戴睿武

中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科，成都 610083

創(chuàng)傷后及時(shí)、高質(zhì)量的院前急救，可有效控制傷情、減少二次傷害和并發(fā)癥，對(duì)提高救治成功率、減少患者病死率有重要價(jià)值。在低壓、低氧、高寒的惡劣自然環(huán)境下，高原地區(qū)人群機(jī)體生理特征與平原呈現(xiàn)明顯差異，且急慢性高原基礎(chǔ)疾病發(fā)生率高、臨床表現(xiàn)特征復(fù)雜，創(chuàng)傷后病情變化快，因此救治難度明顯增加。對(duì)于高原傷員的院前救治，如何采取適合且有效的措施一直是急救人員面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。筆者結(jié)合近年來在青藏高原多次執(zhí)行急救任務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，就該地域的創(chuàng)傷院前急救的一些困難現(xiàn)狀、應(yīng)注意的問題和建議進(jìn)行如下簡(jiǎn)要論述。

1 高原地域創(chuàng)傷院前急救的重要性和困難現(xiàn)狀

我國(guó)高原山地在國(guó)土面積中占比超過2/3。其中處于第一級(jí)階梯的青藏高原則最具代表性，其平均海拔4 400m，面積258.13萬km2，覆蓋6個(gè)省級(jí)行政區(qū)，39個(gè)地級(jí)行政區(qū)和221個(gè)縣級(jí)行政區(qū)[1]，人口分布不均且呈現(xiàn)“東密西疏”、距“寒旱核心區(qū)”近疏遠(yuǎn)密的極向地域分異特征。表征人口地域分異規(guī)律的“祁吉線”(青海祁連縣-西藏吉隆縣連線)東南半壁人口占比高達(dá)92.74%,人口密度9.4人/km2；而西北半壁人口占比僅為7.26%,人口密度整體上不足1人/km2[2]，也是我國(guó)醫(yī)療條件最落后的地域，其創(chuàng)傷急救體系的建設(shè)和發(fā)展也一直較為遲滯。

隨著高原開發(fā)利用的深入，常駐青藏高原居民和短期駐留人口數(shù)量均持續(xù)增長(zhǎng)，2019年末戶籍人口數(shù)據(jù)顯示，該區(qū)域人口已達(dá)2 923.74萬人[3]，但與之相應(yīng)的青藏高原的醫(yī)療急救體系卻呈現(xiàn)總體基礎(chǔ)薄弱且地域發(fā)展不均衡的特點(diǎn)。拉薩、西寧、格爾木等人口較多的城市，急救中心依托省市級(jí)大型醫(yī)院，救治水平和條件較好；而一些人口密度較小的縣鎮(zhèn)，缺乏統(tǒng)一的醫(yī)療救援指揮系統(tǒng)，創(chuàng)傷救治設(shè)備、人才嚴(yán)重短缺，救治條件和技術(shù)堪憂。尤其是位于“祁吉線”西北半壁區(qū)域中喀喇昆侖山脈覆蓋的新疆、西藏所屬縣市地域遼闊，涵蓋廣闊無人區(qū)和山巒，道路狀況不佳，創(chuàng)傷事件發(fā)生后急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于同等距離的平原地區(qū)，傷員的現(xiàn)場(chǎng)急救常無法在“白金一小時(shí)”內(nèi)完成，且轉(zhuǎn)運(yùn)難度極大。該區(qū)域近年來交通傷等創(chuàng)傷發(fā)生率遠(yuǎn)高于以往，特別是群體性創(chuàng)傷事件的發(fā)生率顯著上升，較多創(chuàng)傷患者由于前述原因得不到及時(shí)、正確的院前救治，后期并發(fā)癥和病死率高于其他區(qū)域，該嚴(yán)峻現(xiàn)狀也逐步得到了衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療同行的重視。因此筆者認(rèn)為，為提高高原環(huán)境下創(chuàng)傷患者的救治成功率，探討針對(duì)性地在院前急救過程中融入院內(nèi)救治的部分內(nèi)容，以及研究、改進(jìn)院前急救的相關(guān)技術(shù)手段已是當(dāng)務(wù)之急。

2 高原地域創(chuàng)傷院前急救應(yīng)重視的幾個(gè)關(guān)鍵問題

急救醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)盡快按初級(jí)創(chuàng)傷救治原則[4]采用ABCDE分步驟(即氣道評(píng)估、呼吸功能評(píng)估、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估、神經(jīng)功能評(píng)估和全身檢查)評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行止血、骨折固定等針對(duì)性治療，避免傷情惡化，改善預(yù)后。但在高原地域的創(chuàng)傷院前急救過程中，由于通訊和交通條件的限制，后期開始院內(nèi)救治的時(shí)間是不確定的，有時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間甚至可達(dá)數(shù)小時(shí)之久。因此如下幾個(gè)問題筆者認(rèn)為值得重點(diǎn)關(guān)注和改進(jìn)。

2.1創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)的靠前應(yīng)用和治療拓展 為提高高原創(chuàng)傷救治成功率，筆者建議在院前急救現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)完成一部分院內(nèi)救治的工作。此時(shí)小巧靈活的便攜式超聲在急救過程中可發(fā)揮重要作用[5]，況且FAST技術(shù)并不復(fù)雜[6]，是每一個(gè)急救醫(yī)師都應(yīng)學(xué)會(huì)的技能。

在急救現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，采用FAST技術(shù)可對(duì)各部位傷情完成較為準(zhǔn)確的二次評(píng)估和及時(shí)超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)救治[7]：(1)對(duì)于胸部創(chuàng)傷，超聲掃查胸膜腔可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血胸；若發(fā)現(xiàn)“肺滑行”和“彗尾”征消失可診斷氣胸，其準(zhǔn)確性與CT檢查相當(dāng)[8]。此時(shí)還可以在超聲引導(dǎo)下完成經(jīng)皮穿刺胸腔置管閉式引流；此外可將超聲探頭置于左胸2～5肋間探查，如發(fā)現(xiàn)有心包腔積血時(shí)，可同時(shí)在超聲引導(dǎo)下完成心包穿刺置管減壓，即刻緩解傷情[9]。(2)對(duì)于腹部創(chuàng)傷，應(yīng)連續(xù)掃查右上腹肝腎間隙、左上腹脾腎隱窩、下腹部盆腔3處，若發(fā)現(xiàn)腹腔積液則可完成超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺。確認(rèn)為腹腔內(nèi)臟器出血時(shí)，可用加壓彈力繃帶捆扎腹部，減少出血。若急救人員有能力，可進(jìn)一步用超聲掃查肝、脾、腎和胰腺等臟器，進(jìn)一步判斷出血部位，為后期院內(nèi)救治做好手術(shù)前準(zhǔn)備。(3)顱腦損傷。因視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)與顱內(nèi)壓有較好的相關(guān)性，超聲下通過測(cè)定ONSD可判斷是否有顱腦損傷，結(jié)合無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)等指標(biāo)，還可完成腦灌注的優(yōu)化及創(chuàng)傷后腦保護(hù)性治療和預(yù)防繼發(fā)性缺氧[10]，但其受年齡、性別、種族、眼球橫徑等影響較大，一般認(rèn)為診斷國(guó)人顱內(nèi)壓增高ONSD的臨界值4.80～5.83mm[11]。(4)此外，可現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別肢體血管破裂和骨折的具體位置和程度，完成快速、高效的止血救治，指導(dǎo)骨折復(fù)位、固定[12]，并可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯以緩解疼痛；還可通過對(duì)受傷肢體的肌肉和血流等超聲檢查，診斷是否有骨筋膜間室綜合征，并可在超聲引導(dǎo)下完成范圍準(zhǔn)確的深筋膜切開減壓術(shù)[13]；此外超聲引導(dǎo)下的環(huán)甲膜切開術(shù)和氣管插管等技術(shù)，提高了操作的安全性和救治效果[14]。當(dāng)然，要有效做到FAST技術(shù)的靠前拓展應(yīng)用，離不開對(duì)高原急救團(tuán)隊(duì)的技能培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)歷練。

2.2傷員缺氧狀態(tài)的準(zhǔn)確判斷和監(jiān)測(cè) 世居、久居與初進(jìn)高原人群對(duì)缺氧的耐受能力是不一樣的。高原缺氧環(huán)境下，機(jī)體的RBC和Hb代償性增高，其中世代久居高原人群可出現(xiàn)多種珠蛋白α和β鏈改變的高氧親和力的Hb變種[15-16]。隨著居留高原時(shí)間的延長(zhǎng)，初入高原者氧解離曲線P50值不斷左移并逐漸與久居習(xí)服者重合，表現(xiàn)為Hb與氧親和力增加以維持動(dòng)脈血氧飽和度，從而提升耐缺氧能力[17]。由此可見，上述不同人群發(fā)生創(chuàng)傷后即使發(fā)生同等數(shù)量的失血，缺氧耐受力將出現(xiàn)明顯差異，導(dǎo)致發(fā)生失血性休克的時(shí)間和嚴(yán)重程度迥異，即世居高原的少數(shù)民族人群在創(chuàng)傷性失血后對(duì)缺氧及復(fù)蘇液體的耐受力高于久居高原人群，遠(yuǎn)高于初入高原人群[18]。因此急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)詢問并記錄傷員居留高原的時(shí)長(zhǎng)，為后續(xù)救限制性液體復(fù)蘇方案的制定提供參考。

由于創(chuàng)傷事件現(xiàn)場(chǎng)到達(dá)救治醫(yī)院的時(shí)間較長(zhǎng)且存在不確定性，轉(zhuǎn)運(yùn)途中救護(hù)車載的監(jiān)護(hù)儀對(duì)機(jī)體生命狀況的連續(xù)性監(jiān)測(cè)十分必要。此外，還應(yīng)對(duì)傷員的氧合、酸堿、電解質(zhì)等進(jìn)行連續(xù)測(cè)定?，F(xiàn)有的手持式血?dú)夥治鰞x重量輕，方便攜帶，僅需采取25μL動(dòng)脈化耳垂血，無需抗凝且在2～3min即可完成檢測(cè)，檢測(cè)芯片涵蓋血?dú)?、電解質(zhì)、腎功、血糖等指標(biāo)，可作為院前急救者的常用設(shè)備。

筆者在高原急救任務(wù)中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)師對(duì)高原地區(qū)的血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果的判別存在誤區(qū)，比如觀察到傷員動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)值很低卻沒有缺氧表現(xiàn)等，認(rèn)為高原氣壓低會(huì)導(dǎo)致血?dú)鈾z測(cè)的結(jié)果不準(zhǔn)確。實(shí)際動(dòng)脈血氧分壓與海拔高度是呈負(fù)相關(guān)的，代表了機(jī)體適應(yīng)低氧環(huán)境的氧離曲線特性，這個(gè)問題較早就有文獻(xiàn)探討[19]且有不同海拔與PaO2正常值的對(duì)照表可供臨床使用。此外也可根據(jù)如下公式計(jì)算不同海拔(大氣壓)下的機(jī)體正常PaO2值，即PaO2=PIO2-PaCO2×1/R，該數(shù)值可因肺泡與動(dòng)脈氧分壓差的原因有20%的下浮。公式中PIO2為吸入氣氧分壓=(PB-PH2O)×FIO2(吸入氧濃度)，PB-PH2O=創(chuàng)傷事件當(dāng)?shù)卮髿鈮?氣道水蒸氣壓力(47mmHg)，F(xiàn)IO2(吸入氧濃度%)=大氣中氧濃度(21%)+氧流量(L/min)×4，PaCO2為溫度矯正后的動(dòng)脈血二氧化碳分壓，R為呼吸商(0.8)。通過以上方式可準(zhǔn)確評(píng)估不同海拔條件下傷員組織細(xì)胞的缺氧狀況及乳酸堆積情況，繼而急救人員可通過改變氧流量、氧濃度及調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)模式等各種方式，達(dá)到期冀的給氧目標(biāo)。

2.3提前防治創(chuàng)傷后高凝血癥(trauma-induced hypercoagulopathy，TIHC) TIHC是創(chuàng)傷后凝血病的主要類型，是創(chuàng)傷患者死亡及預(yù)后不良的重要原因[20]。創(chuàng)傷時(shí)組織損傷釋放大量組織因子，激活外源性凝血途徑[21]，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮損傷、促凝物質(zhì)過度釋放、高纖維蛋白原血癥、血小板高反應(yīng)性、抗凝機(jī)制受損、纖溶抑制等多種特征性血凝學(xué)改變[22-23]。在低壓、低氧等環(huán)境因素作用下，高原地區(qū)人群普遍處于血液高凝、低纖溶狀態(tài)，發(fā)生創(chuàng)傷后早期機(jī)體即可發(fā)生TIHC，甚至形成嚴(yán)重血栓。筆者團(tuán)隊(duì)近期對(duì)4 000m海拔以上高原居住的大規(guī)模人群進(jìn)行健康普查時(shí)也發(fā)現(xiàn)，在留取血液標(biāo)本前需對(duì)抽血試管再次行抽真空處理，且往往在抽到第8～15mL血時(shí)，7#抽血針頭管腔就會(huì)被血栓堵塞，可見高原環(huán)境對(duì)機(jī)體凝血功能的普遍影響。當(dāng)高原創(chuàng)傷患者合并失血性休克時(shí)，組織低灌注、酸中毒等引發(fā)內(nèi)源性肝素化[24]，抑制凝血因子活性，TIHC將轉(zhuǎn)化為繼發(fā)性低凝血癥，加之前期TIHC導(dǎo)致的高纖溶和血小板的消耗，機(jī)體更易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和難以控制的大出血[25]。

基于以上機(jī)理和之前所述的客觀因素限制了院前急救開始的時(shí)間，筆者認(rèn)為對(duì)高原創(chuàng)傷患者的院前急救，救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行初期傷情評(píng)估后開展止血、抗休克等治療時(shí)，就應(yīng)對(duì)凝血狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估且預(yù)判性治療血栓事件?，F(xiàn)有的完成血栓彈力圖參數(shù)、凝血和血小板功能的黏彈力實(shí)驗(yàn)設(shè)備，基本已做到4～6通道樣本30min內(nèi)同時(shí)測(cè)定，有益于多個(gè)傷員的道路交通傷等創(chuàng)傷事件的救治。因此建議高原救護(hù)車可配備能完成黏彈力實(shí)驗(yàn)的多通道血栓彈力儀，這樣最遲都可以在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中完成TIHC的診斷和低分子量肝素皮下注射等院前干預(yù)，并個(gè)體化指導(dǎo)氨甲環(huán)酸等止血藥物[26]的使用和血制品的輸注，從而阻斷機(jī)體向低凝血癥轉(zhuǎn)化，提高救治成功率。

2.4合理的限制性液體復(fù)蘇 對(duì)合并休克的創(chuàng)傷患者救治，采用限制性液體復(fù)蘇策略已是共識(shí)[27]。在高海拔區(qū)域由于低氣壓和缺氧的影響，人體肺動(dòng)脈平均壓力較平原高[28]，當(dāng)創(chuàng)傷患者出現(xiàn)休克時(shí)，機(jī)體酸中毒及毛細(xì)血管通透性更為嚴(yán)重，對(duì)液體的承受量較平原人群低。此時(shí)補(bǔ)液量稍多即可導(dǎo)致肺水腫、腦水腫甚至心衰，不利于提高急救成功率[29]。因此，在高原對(duì)創(chuàng)傷性休克患者進(jìn)行院前急救時(shí)，更應(yīng)遵循允許性低血壓策略，嚴(yán)格控制液體輸入量和輸入速度，將收縮壓維持90mmHg左右的基礎(chǔ)水平，補(bǔ)液量最多不能超過創(chuàng)傷失血量的2倍[30]。因高原院外環(huán)境下CVP不易監(jiān)測(cè)，有條件時(shí)可用便攜式超聲連續(xù)性測(cè)量下腔靜脈坍塌指數(shù)，對(duì)機(jī)體血容量和失血嚴(yán)重程度進(jìn)行快速評(píng)估，為補(bǔ)液速度、量的調(diào)整提供參考依據(jù)[31]；使用7.5%高滲氯化鈉溶液(配制方法：10%氯化鈉注射液218mL+0.9%氯化鈉注射液82mL；用量：5mL/kg體重)在10～15min輸入,在治療休克的同時(shí)避免了血液的過度稀釋，從而維持了紅細(xì)胞的攜氧能力；然后給予血制品進(jìn)行止血性復(fù)蘇，進(jìn)一步改善血流動(dòng)力學(xué)并糾正凝血功能障礙。

值得注意的是，高原創(chuàng)傷性休克患者，較高的血乳酸水平將影響多巴胺等血管活性藥物的敏感性，在院前急救或轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，盡量能在血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果指導(dǎo)下積極使用碳酸氫鈉等糾正代謝性酸中毒。一旦機(jī)體酸堿紊亂得到改善，少量的血管活性藥物即可維持較穩(wěn)定的血壓。

3 展望

隨著對(duì)高原環(huán)境下機(jī)體機(jī)能改變的研究深入、急救技術(shù)提高和設(shè)備的改善、院前急救手段的不斷進(jìn)步，越來越多高原偏遠(yuǎn)地區(qū)創(chuàng)傷事件中的患者得到了有效救治。對(duì)于群體性創(chuàng)傷事件患者的院前急救等棘手問題，將會(huì)在以下一些方式的綜合作用下得到有效解決：遠(yuǎn)程醫(yī)療等先進(jìn)科技手段的逐步推廣；醫(yī)療領(lǐng)域軍民融合大趨勢(shì)下的衛(wèi)生(直升)飛機(jī)、列車等高效運(yùn)輸工具在轉(zhuǎn)運(yùn)后送過程中的運(yùn)用；依托高水平醫(yī)療隊(duì)長(zhǎng)時(shí)間駐點(diǎn)幫帶等援助模式的進(jìn)一步深入開展等?？梢灶A(yù)見，未來高原創(chuàng)傷急救的救治水平和成功率也將會(huì)進(jìn)一步提高。