盧俊浩，時寧文，柏茂盛，彭晨健，張 偉，王北岳

1.南京市中醫(yī)院骨科,南京 211000; 2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,南京 210002

股骨遠(yuǎn)端骨折主要指距膝關(guān)節(jié)15cm遠(yuǎn)端發(fā)生的骨折，包括干骺端區(qū)域、股骨髁及關(guān)節(jié)面等部位，患者臨床表現(xiàn)為疼痛、無法站立或行走等[1-2]。股骨遠(yuǎn)端骨折通常由交通事故、運動損傷及跌倒摔傷等引起[3-5]。目前，臨床上主要以非手術(shù)和手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折，但非手術(shù)治療會引發(fā)關(guān)節(jié)粘連僵直、深靜脈血栓等，不利于患者早期康復(fù)；而手術(shù)是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的有效措施，其中以內(nèi)固定應(yīng)用較為廣泛，具有骨折愈合快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[6]。而股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者常伴有干骺端壓縮或粉碎嚴(yán)重，同時合并軟組織損傷、骨折端錯位等，易出現(xiàn)內(nèi)固定脫出、內(nèi)翻畸形等，影響治療效果[7]。因此選擇術(shù)后并發(fā)癥少且安全性高的手術(shù)方式是保證股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者手術(shù)療效和術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。本研究回顧性分析2018年3月—2021年1月南京市中醫(yī)院骨科收治的股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者120例，采用單切口鎖定鋼板、單切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板及雙切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板治療，并觀察三種術(shù)式的臨床療效，及其對患者膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量的影響，旨在為股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者的臨床治療提供參考依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～70歲；(2)通過CT、X線片確診為股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；(3)接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)既往有膝關(guān)節(jié)疾?。?3)惡性腫瘤；(4)合并同側(cè)脛骨平臺或股骨頸骨折；(5)合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；(6)精神疾病。

本組股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者120例，男性66例，女性54例；年齡20～70歲，平均45.4歲。按照手術(shù)方法不同將其分為單切口單鋼板組、單切口雙鋼板組及雙切口雙鋼板組，各40例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

單切口單鋼板組：患者取平臥位，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后，以骨折端為中心于外側(cè)行一長13～16 cm切口，若存在軟組織損傷，則盡量避開如開放部位、碾壓、壞死部位等軟組織損傷較重的區(qū)域。剝離骨折處骨膜顯露骨折端，將外側(cè)柱骨折復(fù)位，內(nèi)側(cè)粉碎性骨折維持力線，在外側(cè)行鎖定鋼板、螺釘內(nèi)固定。術(shù)中盡量保護(hù)好髕上脂肪墊，術(shù)畢時用來覆蓋部分骨折塊，以預(yù)防術(shù)后粘連。

單切口雙鋼板組：患者取平臥位，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后，以骨折端為中心于前外側(cè)作一長12～15cm切口，顯露外側(cè)柱骨折，骨折復(fù)位后，用鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定；復(fù)位內(nèi)側(cè)骨折，用拉勾顯露股骨遠(yuǎn)端骨折前側(cè)，置入重建鋼板并固定內(nèi)側(cè)骨折。

雙切口雙鋼板組：患者取平臥位，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后，以骨折端為中心于外側(cè)作一長13～16cm切口，先行與單切口單鋼板組相同的單切口鎖定鋼板操作。隨后先將外側(cè)柱骨折復(fù)位固定，然后取內(nèi)側(cè)長5～9cm切口，顯露內(nèi)側(cè)柱，將粉碎骨折塊復(fù)位后，置入重建鋼板并固定內(nèi)側(cè)骨折。手術(shù)操作均為同一組醫(yī)師完成。

術(shù)后患者給予抗生素24h，手術(shù)時間長的患者延長至48h。在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助指導(dǎo)下，患者于術(shù)后2d進(jìn)行股四頭肌等張收縮、足踝伸屈鍛煉；術(shù)后1周進(jìn)行被動鍛煉；隨后，通過門診復(fù)查X線片了解患者骨折愈合情況，根據(jù)患者自身骨折恢復(fù)情況進(jìn)行負(fù)重鍛煉。術(shù)后門診隨訪，記錄患者骨折愈合及功能恢復(fù)情況。

3 評價指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)：觀察三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地時間、骨折愈合時間及骨折愈合率。(2)臨床療效[8]：優(yōu)：患肢短縮<1cm，患側(cè)膝關(guān)節(jié)可以完全伸直，屈曲角度>120°且活動時無明顯不適感、畸形；良：患肢短縮1～2cm，患側(cè)膝關(guān)節(jié)基本可以伸直，屈曲角度90°～120°，活動時偶有不適感，無畸形；可：患肢短縮2～3cm，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直<10°，屈曲角度60°～90°，活動時時常存在不適感，稍微有畸形；差：患肢短縮>3cm，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直>10°，屈曲角度<60°，活動時存在明顯的不適感，且伴有嚴(yán)重畸形。治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(American Knee Society Score，AKS)[9]：根據(jù)ROM判斷患者術(shù)后1、3、6個月膝關(guān)節(jié)活動程度，度數(shù)越大說明患者膝關(guān)節(jié)活動能力越強，測量方法：患者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)在矢狀面和額狀面呈自然中立位，然后單側(cè)屈髖屈膝90°；取膝關(guān)節(jié)外側(cè)軸心位置為量角器軸心，固定臂與移動臂分別置于股骨中線外側(cè)、脛骨中線外側(cè)；隨后，患者被動伸展膝關(guān)節(jié)，量角器隨移動臂移動，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸展至受限處時，讀取量角器上的度數(shù)并記錄；采用AKS量表對三組患者術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，該量表包括膝評分(疼痛、活動度、穩(wěn)定性)和功能評分(行走、上下樓能力)，總分越高說明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。(4)生活質(zhì)量：采用巴氏量表評分[10](Barthel指數(shù))對三組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價。該量表包括進(jìn)食量、穿衣、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、平底行走、上下樓梯及大小便等條目，總分為100分，總分越高說明患者自理能力越好。(5)并發(fā)癥：觀察三組患者切口感染、畸形愈合、延遲愈合及內(nèi)固定松動等并發(fā)癥情況。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

120例患者術(shù)后均獲得隨訪，時間12～15個月，平均13.6個月。單切口單鋼板組與單切口雙鋼板組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，雙切口雙鋼板組手術(shù)時間長于單切口單鋼板組、單切口雙鋼板組(P<0.05)，雙切口雙鋼板組術(shù)中出血量多于單切口單鋼板組、單切口雙鋼板組(P<0.05)；單切口雙鋼板組、雙切口雙鋼板組下地時間、骨折愈合時間早于單切口單鋼板組(P<0.05)，單切口雙鋼板組與雙切口雙鋼板組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三組患者骨折愈合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。單切口單鋼板組、單切口雙鋼板組、雙切口雙鋼板組治療優(yōu)良率分別為70.0%、90.0%、92.5%，單切口雙鋼板組、雙切口雙鋼板組高于單切口單鋼板組(P<0.05)，單切口雙鋼板組與雙切口雙鋼板組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。術(shù)后1個月，三組患者ROM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3、6個月，單切口雙鋼板組、雙切口雙鋼板組ROM高于單切口單鋼板組(P<0.05)，單切口雙鋼板組與雙切口雙鋼板組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，單切口雙鋼板組、雙切口雙鋼板組AKS評分、Barthel指數(shù)高于單切口單鋼板組(P<0.05)，單切口雙鋼板組與雙切口雙鋼板組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。單切口單鋼板組、單切口雙鋼板組、雙切口雙鋼板組并發(fā)癥總發(fā)生率分別20.0%、15.0%、12.5%，三組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。典型病例見圖1～3。

表2 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較

表3三組患者臨床療效比較[n(%)]

表4 三組患者術(shù)后ROM、AKS評分及生活質(zhì)量比較

表5 三組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

圖1 患者男性，60歲，道路交通傷致左股骨遠(yuǎn)端骨折。采用單切口鎖定鋼板內(nèi)固定。a、b.術(shù)前正側(cè)位X線片；c、d.術(shù)后正側(cè)位X線片；e、f.術(shù)后1年正側(cè)位X線片

圖2 患者男性，48歲，高空墜落傷致右股骨遠(yuǎn)端骨折。采用單切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板內(nèi)固定。a.術(shù)前側(cè)位X線片；b、c.術(shù)后正側(cè)位X線片；d、e.術(shù)后1年正側(cè)位X線片

圖3 患者男性，52歲，道路交通傷致左股骨遠(yuǎn)端骨折。采用雙切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板內(nèi)固定。a、b.術(shù)前正側(cè)位X線片；c、d.術(shù)后正側(cè)位X線片；e、f.術(shù)后1年正側(cè)位X線片

討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見的發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍的骨折，會對關(guān)節(jié)面以及關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌肉造成損傷，從而引起膝關(guān)節(jié)活動障礙[11-13]。股骨遠(yuǎn)端骨折主要由強大的外力引起，膝關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，且多呈粉碎性，甚至可能伴有軟骨剝離、干骺端骨折，導(dǎo)致骨質(zhì)嚴(yán)重缺損[14]。目前，手術(shù)是臨床上治療股骨遠(yuǎn)端骨折的有效方式，而對于股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，正確、有效且并發(fā)癥少的手術(shù)方式對恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量極為重要。鎖定鋼板是臨床上治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的有效方式，具有內(nèi)固定穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少的特征[15-16]。而有研究表明[17]，在鎖定鋼板的基礎(chǔ)上附加重建鋼板，可增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，有助于患者術(shù)后功能恢復(fù)。本研究則分別采用單切口鎖定鋼板、單切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板及雙切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，發(fā)現(xiàn)單、雙切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板療效更佳，對患者術(shù)后早期康復(fù)具有一定的積極作用。

本研究單切口單鋼板組采用單切口鎖定鋼板治療，單切口雙鋼板組采用單切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板治療，雙切口雙鋼板組采用雙切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板治療，單切口雙鋼板組及雙切口雙鋼板組患者在術(shù)中完成外側(cè)鎖定鋼板固定后，行膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗，其結(jié)果呈陽性，同時排除了外側(cè)副韌帶斷裂，加用內(nèi)側(cè)鋼板固定。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單切口單鋼板組、單切口雙鋼板組比較，雙切口雙鋼板組手術(shù)時間長，術(shù)中出血量較多。雙切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板術(shù)中需行內(nèi)外側(cè)雙切口，且術(shù)中置入重建鋼板，需剝離較多的軟組織；同時該術(shù)式術(shù)中需多次復(fù)位骨折，手術(shù)操作步驟較為復(fù)雜，故雙切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板術(shù)術(shù)中出血量較多，手術(shù)時間較長。因此，在鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板術(shù)中，尤其是雙切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板術(shù)，醫(yī)師應(yīng)具備足夠的內(nèi)固定手術(shù)操作經(jīng)驗，行手術(shù)操作時應(yīng)動作輕柔，以避免損傷其他的關(guān)節(jié)組織，同時需積極采取有效止血措施進(jìn)行止血，降低手術(shù)風(fēng)險。

股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者存在膝關(guān)節(jié)活動障礙，給自身日常生活帶來不便和困擾，影響患者生活質(zhì)量。ROM是指機體關(guān)節(jié)運動時小腿所通過的角度，AKS評分可對膝關(guān)節(jié)的整體功能和形態(tài)進(jìn)行評價，兩者可反映膝關(guān)節(jié)功能；Barthel指數(shù)分值高低可反映生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)單切口雙鋼板組與雙切口雙鋼板組下地時間、骨折愈合時間、優(yōu)良率、術(shù)后ROM、AKS評分、Barthel指數(shù)均優(yōu)于單切口單鋼板組，而單切口雙鋼板組與雙切口雙鋼板組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明相較于單切口鎖定鋼板，單、雙切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者的效果更好，且兩種術(shù)式治療效果相近，可縮短患者臥床時間，促進(jìn)骨折愈合，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。單切口雙鋼板組與雙切口雙鋼板組患者均采用雙鋼板治療，與單切口單鋼板組采用單鋼板固定相比，內(nèi)外側(cè)雙鋼板的近股骨中心固定更加符合生物力學(xué)，避免了因單鋼板偏心固定所產(chǎn)生的問題，分散了更多應(yīng)力，增加骨折固定強度，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板術(shù)中置入的重建鋼板對內(nèi)側(cè)骨折塊有支撐作用，可使患者早期下地活動，促進(jìn)骨折愈合，改善膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而有效促進(jìn)患者康復(fù)；且重建鋼板術(shù)中使用的固定螺釘具有高效的抗壓、抗旋轉(zhuǎn)能力，可增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性，術(shù)后鋼板不易發(fā)生跑偏，從而減少手術(shù)失敗的發(fā)生[18]。與此同時，鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板術(shù)中附加的內(nèi)外側(cè)雙鋼板具有“內(nèi)夾板”的作用，可維持軸向穩(wěn)定性，增強骨折固定的強度，使患者早期下地進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[19]。而單切口鎖定鋼板只能提供單軸方向的穩(wěn)定，無法給股骨遠(yuǎn)端提供有效支撐，股骨內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性較差，易引發(fā)內(nèi)側(cè)骨折移位或鋼板斷裂等[20]。故患者不能過早下地且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，術(shù)后可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。此外，在本研究中，三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明三種手術(shù)方式治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者具有一定安全性。

綜上所述，相較于單切口鎖定鋼板，單、雙切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，更有助于改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量；而與雙切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板相比，單切口鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)操作時間短。

作者貢獻(xiàn)聲明：盧俊浩、時寧文：研究設(shè)計、收集資料、查閱文獻(xiàn)、論文撰寫；柏茂盛、彭晨?。盒g(shù)前評估及手術(shù)操作、病例資料整理；張偉：數(shù)據(jù)分析、研究指導(dǎo)、論文修改；王北岳：病例隨訪、數(shù)據(jù)整理