俞小華 齊義營 吳巖

骨科是一門注重理論和實踐有效結合的學科。得益于相關技術手段飛速發(fā)展，骨科相關的基礎研究發(fā)展迅速。目前，傳統(tǒng)的教學方法主要是授課為主的教學法（lecture based learning，LBL），LBL 教學法可充分發(fā)揮教師的專業(yè)知識和授課技能，但學生很難通過該方法在骨科基礎研究學習中迅速掌握自身研究方向所需的知識，學習積極性差[1]?；诠强苹A學科復雜度高等特點，臨床上提出了一種新型的以問題為導向教學方式（problem-based learning，PBL），其能夠引導學生逐漸變成骨科基礎教學的主體。在傳統(tǒng)的骨科基礎研究教學（LBL）中融入以問題為導向教學方式（PBL），將潛在地改善骨科學生的專業(yè)學習能力，在骨科基礎研究中扮演重要作用[2]。對此，文章研究分析了PBL 聯(lián)合LBL教學法在骨科基礎教學中的應用效果，為培養(yǎng)更具有臨床勝任力的醫(yī)學人才提供更加優(yōu)化的教學模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2020 年9 月就讀于浙江大學第二附屬醫(yī)院的2019 級臨床骨科專業(yè)的學生50 名，其中男48 名，女2 名，年齡20～24 歲，平均（21.98±0.95）歲。采用隨機數(shù)表將其分為試驗組25 名（PBL 聯(lián)合LBL 教學法教學組）和對照組（LBL 教學組），學習周期為1周。其中試驗組男生24 名，女生1 名，年齡20～24 歲，平均（22.04±0.46）歲，上學期平均成績（88.00±0.83）分；對照組男生24 名，女生1 名，年齡20～2 歲，平均（21.92±0.66）歲，上學期平均成績（88.16±1.14）分。兩組學生的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

將骨科基礎研究教學分成2 個部分，上午基礎理論課4 學時，下午實驗課4 學時。兩組學生分別在不同教師同時授課。一周（五天）學習結束后進行基礎理論和實驗技能考核，通過考核得分對兩種授課效果進行比較。

1.2.1 試驗組采用PBL 聯(lián)合LBL 教學法

基礎理論方面，上午理論基礎課先進行傳統(tǒng)的LBL教學，前3 學時為LBL 授課模式，教學由主治醫(yī)生及以上的骨科醫(yī)生代教，幫助骨科專業(yè)學生對骨科基礎理論知識進行系統(tǒng)講解及歸納。最后1 學時為PBL 教學，教學模式為：（1）問題準備：負責PBL 教學的教師按大綱要求提供一個事先準備好的授課內(nèi)容（本研究選取“骨與軟骨組織胚胎學知識”），同時準備好9 個與授課內(nèi)容相關的問題（包括“骨基質(zhì)”“骨組織的細胞”“骨松質(zhì)”“骨密質(zhì)”“軟骨組織的分類”“軟骨膜”“透明軟骨”“纖維軟骨”“彈性軟骨”）。這些問題涵蓋了骨與軟骨組織胚胎學的基本理論、相關進展等，在每天PBL 教學開始時，將案例和問題分發(fā)給學生，學生自由組合成3～5 名學生的學習小組，利用PBL 教學時間查閱相關文獻、尋找答案。（2）課堂討論：下一天PBL 教學時，各組學生進行討論、分享問題答案、互相補充，并形成文字報告。（3）歸納總結：教師在聽完學生的討論后，對所有的報告進行點評，根據(jù)病例給出相對完整的問題答案，并進行總結。實驗技能方面，下午為實驗技能教學，前2 學時為LBL 授課模式，由帶教教師演示基本實驗室操作技術如光學顯微鏡的使用，如何辨認骨細胞、成骨細胞、破骨細胞、透明軟骨、纖維軟骨和彈性軟骨的正常形態(tài)，后2 學時為PBL 授課模式，帶教教師給出操作問題，學生須完成識片操作。

1.2.2 對照組采用LBL 教學模式

基礎理論方面，由帶教教師根據(jù)骨科基礎理論教學大綱講解骨細胞、成骨細胞和破骨細胞相互作用和調(diào)控機制的知識點；實驗技能方面，由帶教教師根據(jù)教學大綱進行操作技能的演示和講解。

圖1 課程設計流程圖

1.3 觀察指標

一周學習結束后對學生的教學滿意度、基礎理論成績和實驗技能成績及學習情況進行對比分析。

教學滿意度包含比較滿意、一般滿意和不滿意3 項，通過微信小程序“問卷星”發(fā)放問卷進行調(diào)查評估。學習成績包含基礎理論成績和實踐技能成績?；A理論成績采用閉卷考試形式進行考核，題型設置為名詞解釋、簡答題、論述題以及臨床案例分析題，滿分 100 分；實驗技能成績從實驗規(guī)范操作、時間控制、識片判讀、實驗報告書寫等多方面由 5 位帶教老師分別進行打分，取平均值，滿分 100 分，其中識片判讀規(guī)定學生須在規(guī)定時間內(nèi)完成讀片操作，并在答題卡指定區(qū)域內(nèi)填寫答案。在分析學生學習情況方面，圍繞學生自主學習能力、基礎知識理解能力、提升學習效率能力和獨立思考能力加以評價，分析PBL 聯(lián)合LBL 教學法在骨科基礎研究教學中的作用和效果。學習能力評價采用問卷星進行調(diào)查，量表包含 “激發(fā)學習興趣，提高自主學習能力”“加深對基礎知識的理解”“提高學習效率”和“提高獨立思考能力”4 項內(nèi)容，每項滿分20 分，得分與學習能力強弱呈正相關[3]。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 教學滿意度比較

如表1 所示，試驗組學生的教學滿意度評價結果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 試驗組和對照組學生教學總滿意度比較[名（%）]

2.2 兩組基礎理論成績及實踐技能成績比較

通過比較分析，試驗組學生的基礎理論成績和實踐技能成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組學生成績比較（分，）

表2 兩組學生成績比較（分，）

2.3 兩組授課模式效果比較

PBL-LBL 聯(lián)合教學模式（試驗組）對學生綜合能力的培養(yǎng)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)LBL 教學模式（對照組），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組授課模式效果比較（分，）

表3 兩組授課模式效果比較（分，）

3 討論

在以往的骨科基礎教學中，多采用LBL 教學模式，這也是目前的主要教學模式之一[4]。傳統(tǒng)LBL 教學模式常以教師為中心，按照既定的教學任務向?qū)W生講解基礎理論知識和實踐技能操作，具有系統(tǒng)性、廣泛性、深入性及可接收性的特點，但同時存在教學反饋不夠及時、評價方式多元化不足、不能提升學生學習能力以及學生教學滿意度差等弊端，由此帶來了學生學習主動性下降和學習效率降低等負面影響[5-6]。LBL 教學模式雖然是被很多學者教師所詬病，但其實施應用效果較明顯。為提高醫(yī)學教育的效果，國內(nèi)外醫(yī)學高校永不止步地在探尋提高醫(yī)學教學質(zhì)量的新模式。PBL 教學法作為一種以問題為導向的新型教學方式，拋卻傳統(tǒng)“先學知識再談實踐”的老套路，突出“以學生為主體”的核心理念，重在以專業(yè)知識領域內(nèi)的各種問題為切入點，圍繞專業(yè)問題制定教學方案、規(guī)劃學習內(nèi)容，有效提高學生積極性與主動性，培養(yǎng)其獨立思維潛力和獨立解決問題能力，從根本上改變學生學習性質(zhì)，化被動為主動[7]。PBL 教學模式作為一種新式教學模式被國內(nèi)外高校所采納，國內(nèi)外醫(yī)學高校曾嘗試使用PBL 教學模式和項目PBL教學模式（project-PBL）聯(lián)合傳統(tǒng)案例PBL 教學模式，本文討論部分將對PBL 教學模式、項目PBL 教學模式聯(lián)合傳統(tǒng)案例PBL 教學模式和PBL 聯(lián)合LBL 教學法進行闡述并分析，探尋適合當今我國骨科基礎教學的模式。

骨科學是一門專業(yè)性和操作性都很強的綜合性學科，涉及生理學、病理學、解剖學、外科學等多門學科基礎知識。一名優(yōu)秀的骨科醫(yī)師，不但需要熟練掌握運動系統(tǒng)常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷以及治療方法，還要從生理、生化等多角度了解疾病的發(fā)病機制與病理轉歸。所以在骨科的臨床教學過程中，基礎理論知識的積累與實驗技能的培養(yǎng)顯得尤為重要[8]。但是，骨科教學內(nèi)容較多，并且重點、難點知識偏多，學生理論和實驗技能學習時間有限，加之骨科基礎教學知識較為抽象，僅依賴于傳統(tǒng)LBL 教學方法，學生無法在上課期間掌握所有知識，知識掌握程度不高[9]。因此，在骨科基礎研究教學中，采取有效的教學模式對提升學生學習能力及專業(yè)素養(yǎng)具有積極意義。而傳統(tǒng)教學法方式過于單一，屬于“填鴨式”的被動教育，學生積極主動性較差，造成的結果往往是學生理論功底扎實而操作技能欠缺，不利于學生對骨科新知識、新技術的掌握。其本質(zhì)原因在于LBL 教學過程中以教授專業(yè)知識為核心，客觀上忽略了學生對于發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力的培養(yǎng)。醫(yī)學是一門注重實踐，且臨床問題往往變化繁雜，因此培養(yǎng)醫(yī)學院校學生發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，是醫(yī)學教育的重中之重。PBL 教學是以問題為導向的教學方法，帶教教師提出問題，小組成員通過課堂討論與歸納總結來解決問題。PBL 教學模式在1986 年于上海第二醫(yī)科大學和西安醫(yī)科大學首次在我國引進，學生是PBL教學模式的中心，PBL教學模式通過提出問題、做出假設、查閱文獻、討論分析等環(huán)節(jié)極大程度提升了學生學習的主動性，學生在這個過程中獲得了獨立思考，自主學習，解決問題的能力[10-13]。這在一定程度上彌補了傳統(tǒng)LBL教學的不足，培養(yǎng)了學生之間的團隊合作與創(chuàng)新能力，學生存在的問題及時反饋，從而促進了師生間的有效的溝通與交流[14]。

PBL 教學模式源于國外，國外高等醫(yī)學院校對PBL教學模式進行了應用與補充。1969 年，McMaster 大學醫(yī)學院第一次使用了一種問題導向的教學法。近些年，為使學生對所學的內(nèi)容理解更加深入，全世界范圍內(nèi)的高校逐步采用以問題為導向教學方式[15]。PBL 教學法提倡在專業(yè)問題情境中開展學習，通過組建學生團隊相互合作解決真實問題，在解決問題的過程中訓練實踐技能，同時掌握蘊藏于問題背后的理論知識[16]。2019 年在Islam Sultan Agung 大學醫(yī)學院的一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)PBL 教學模式可以促進不同專業(yè)背景的學生合作解決問題，在討論學習過程中互相鼓勵，互相促進，來自臨床醫(yī)學、護理等不同行業(yè)的小組成員在回答學習問題時與其他成員相互補充，不同專業(yè)學生彼此敞開心扉，暢所欲言，提出自己的專業(yè)觀點，通過PBL 教學模式學生清楚地認識到自身的優(yōu)勢與不足，促進問題的解決[17]。醫(yī)學教育是致力于培養(yǎng)醫(yī)學生的有效教育，但醫(yī)學教育領域的形勢卻不斷變化，針對于醫(yī)學教育領域形勢不斷變化的現(xiàn)狀，國外一些醫(yī)學教育機構在傳統(tǒng)案例PBL 教學模式的基礎上又嘗試推出了新型的項目PBL 教學模式（project-PBL），項目PBL 教學模式是PBL 教學模式的新式推廣，項目PBL 教學模式幾乎是與PBL 教學模式同一時間出現(xiàn)的，但項目PBL 教學模式是圍繞開放的、以學生為中心的項目組織的。作為對傳統(tǒng)案例PBL 教學模式的補充，首先，項目PBL 教學模式允許學生指導自己的學習方式，借以提高學生的參與度和動機，提高學習主動性。第二，項目PBL 教學模式可以幫助學生發(fā)展多元認知能力，促使學生在沒有督促者的情況下進行協(xié)作和規(guī)范學習。第三，項目PBL 教學模式可以培養(yǎng)學生的同情心、溝通技能與語言理解能力。最后，項目PBL 教學模式可以培養(yǎng)與醫(yī)學研究相關的技能和能力。為探究項目PBL 教學模式與傳統(tǒng)案例PBL 模式之間的聯(lián)系，丹麥Aalborg大學所做的一個試驗表明，學生在項目PBL 和傳統(tǒng)案例PBL 兩種教學模式中能力培養(yǎng)的側重有所不同，因此兩者不能簡單地替代，而將項目PBL 教學模式融入到傳統(tǒng)案例PBL 教學模式之中，學生的綜合能力將會得到全面提高[18-19]。醫(yī)學教育的PBL 模式正迎來變革，PBL教學模式為越來越多的醫(yī)學院校所采納，PBL 教學模式的創(chuàng)新應用亦層出不窮。

PBL 教學模式同時存在學生發(fā)展不均衡和案例質(zhì)量難以保證等不足[21]?；谌￠L補短的思路，研究將PBL與LBL 教學法進行有機結合，在調(diào)動學生主動學習積極性和保證學生學習效率的同時，又提高了其獨立思考能力，做到骨科專業(yè)基礎知識和臨床實踐操作技能“兩手抓”，實現(xiàn)“1+1 ＞2”的效果。研究結果顯示，試驗組的基礎理論成績和實驗技能成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，滿意度問卷調(diào)查結果顯示，試驗組學生對該組教學方法的總滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PBLLBL 聯(lián)合教學模式較傳統(tǒng)模式更能激發(fā)學生學習興趣，提高自主學習能力、加深對基礎知識的理解、提高學習效率、提高獨立思考能力，與對照組相比，試驗組教學效果得到了明顯的提高（P＜ 0.001）。提高自主學習能力作為調(diào)查問卷中的一個主要考察項目，“自主學習能力的提高”這一項在試驗組中得分更高。正如預期，在PBL 聯(lián)合LBL 教學法下，學生可以在學習問題解決過程中獲得更多的滿足感、自信心以及團隊榮譽感，在加強學生對某一具體知識點理解的同時，培養(yǎng)其出色的獨立思考能力與創(chuàng)造力，提升臨床勝任力[22]。并且，本研究還顯示，學生在PBL 聯(lián)合LBL 教學法過程中養(yǎng)成了查閱資料的習慣，鍛煉了學生獲取、整理信息的能力，最后帶教教師進行總結，幫助學生掌握解決問題思路，最大程度克服了單純LBL 和PBL 教學模式的局限性[17，23]。在本次教學試驗結束時，發(fā)放開放式調(diào)查問卷50 份，問題是“在當前教學日志下您認為每學期合理的PBL聯(lián)合LBL 教學法數(shù)目是多少”，收回49 份，收回率為98%。其中39 名（78%）認為每學期8～9 次適當。由此可見，PBL-LBL 聯(lián)合教學模式較適合當今我國骨科基礎教學。

傳統(tǒng)LBL 教學模式在學生踐行知識方面的培養(yǎng)有所局限，而PBL 教學模式在教育改革的推進過程中，也暴露出“格式化”和“濫竽充數(shù)”等弊端[15]。PBL 聯(lián)合LBL 教學法取兩家之長，順應我國當前高等醫(yī)學教育的發(fā)展變化趨勢，實現(xiàn)教學革新，由“授人以魚”轉而為“授之以漁”。

綜上所述，在骨科基礎研究教學中，采用PBL 聯(lián)合LBL 教學法可以提升教學效果，可以提高學生學習積極性。