周慶 鄧蘭 胡清林 宋忠輝

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的提出，也對醫(yī)學人才培養(yǎng)有了更高要求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是“5+3”（5年臨床醫(yī)學本科教育+3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或3 年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育）教育體制改革的重要一環(huán)，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以及醫(yī)學教育改革的重大舉措。目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化教學培養(yǎng)體系不完整，其教學目標不同于臨床醫(yī)學本科教學，教育教學方法有待革新[1-2]。醫(yī)學人文教育在我國雖然早已開始，但教育、教學方法單一，導致醫(yī)學人文教育收獲甚微。外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標是：讓培訓學員具備扎實的基本臨床診治能力、正確的臨床診治思維，能獨立從事外科臨床工作也要具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力及崇高的醫(yī)學人文素養(yǎng)。探索一種有別于傳統(tǒng)“填鴨式”教學方法，又能充分結合臨床案例的教學方法，是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教育的難點之一。以問題為基礎的學習教學法（problem-based learning，PBL），教師根據(jù)教學目標，提出問題，并以問題為導向，以學習者為中心，采用小組討論的形式，學習者通過自主學習、合作的方式解決問題，從而學習并掌握知識，最終解決問題[3-4]。我院將PBL 教學法應用于普外科住培醫(yī)師教學中，旨在培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的合理臨床思維、自主學習意識、團隊合作精神、醫(yī)學人文素養(yǎng)等，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018 年1 月—2019 年12 月在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外科臨床醫(yī)師規(guī)范化基地培訓學員42 名，年齡22.0～27.0 歲，平均（25.0±1.3）歲，其中男性37 名，女性5 名，均為應屆本科畢業(yè)生。隨機分為試驗組（PBL 組）和對照組（傳統(tǒng)教學組），試驗組21 名學員，年齡22.0～27.0 歲，平均（25.1±1.4）歲，男生18 名，女生3 名；對照組21 名學員，年齡23.0～27.0 歲，平均（25.0±1.1）歲，男生19 名，女生2 名。受培訓學員入職理論考試成績（85.0±2.0）分、理論課學習時間149 周、臨床工作時間（45.3±5.6）周，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

1.2.1 對照組學員采用傳統(tǒng)教學法

對照組由具有副高及以上職稱住培師資擔任任課教師，根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準》，撰寫培訓教案，對學員集中開展教學查房、病例討論、技能培訓等教學活動，并要求學生能夠通過老師講解掌握疾病診斷、鑒別診斷及治療原則。

1.2.3 試驗組學員采用PBL 教學法

試驗組學員按小班教學，每組7 名，教師采用PBL教學方法教學，教學大綱要求及授課課時數(shù)與傳統(tǒng)帶教組一致。PBL 教學模式如下：（1）授課教師結合臨床典型病例，依據(jù)教學大綱編寫臨床PBL 教學案例。每個案例總學時6 學時，分三次授課完成。（2）每次授課前教師向學員提供相應病例，學生以小組形式進行協(xié)作，收集線索，發(fā)現(xiàn)問題，主動尋求證據(jù)，獲取解決問題的策略，學生在一種合作的、相互支持的環(huán)境中學習。教師在整個學習過程中適時給予引導。（3）教師引導學生進行討論，保證完成教學任務。（4）學生在課堂無法完成的學習任務，教師需引導、鼓勵學生盡可能從醫(yī)學期刊及醫(yī)學網(wǎng)站上查閱專業(yè)文獻資料。（5）每個案例討論結束后，教師需領導小組進行評估，包括學生的自我評估、學生之間的評估、學生對教師的評估、教師對整個小組及各小組成員的評估。

1.3 觀察指標

住培學員在外科輪轉學習結束時，分別對PBL 組21 名學生及傳統(tǒng)組21 名學生進行出科考試，考試成績滿分計100 分。考試內(nèi)容包括：理論考試，滿分60 分、臨床技能考核，滿分40 分，臨床技能考核包括技能操作考試，同時考查學生的臨床思維能力、醫(yī)學人文素養(yǎng)等。采用匿名問卷調(diào)查的形式評價PBL 教學法的應用效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.1 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 考試成績比較

對比試驗組和對照組住培學員的出科考試成績可看出，PBL 教學組學員出科考試理論成績及技能考試成績均高于傳統(tǒng)教學組學員，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 試驗組和對照組出科考試成績比較（分，）

表1 試驗組和對照組出科考試成績比較（分，）

2.2 問卷調(diào)查結果

學員在科室輪轉結束時，對試驗組及對照組學員進行匿名問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：教學方法滿意度、激發(fā)學習興趣、提高主動學習能力、對知識的理解能力、提高團隊合作精神、提高臨床實踐能力、學習負擔加重等方面，試驗組及對照組對教學的滿意度分別為95.24%，66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 試驗組和對照組學員對PBL 教學方法滿意度的調(diào)查

3 討論

普通外科通常作為臨床醫(yī)生尤其是外科醫(yī)生入門的基礎。因此普通外科的教學也被廣泛重視。我院外科住院醫(yī)師培訓學員有三種類型：臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生、定向委培學員、社會人。外科住培學員通過大學本科教育及臨床實習工作，已經(jīng)具備一定普外科常見疾病的診治能力，傳統(tǒng)“填鴨式”的教學模式難以激起住培學員學習興趣。近年來，醫(yī)學教育中的人文缺失受到社會各界廣泛關注，對于提高醫(yī)學人文教育的呼聲越來越高。因此，我們對住培學員的培養(yǎng)目標，既要具備扎實的基本臨床診治能力、正確的臨床診治思維也要具有崇高的醫(yī)學人文素養(yǎng)。PBL 教學于1969 年由美國神經(jīng)病學教授Barrows 首創(chuàng)，教師以真實臨床案例為基礎，模擬臨床場景，提出引導式問題，學員是學習的中心，學員在問題的引導下主動尋求解決問題方法、答案，以小組討論的形式讓學員通過合作解決真實臨床問題，最終掌握并能運用所學知識[5-6]。PBL 教學方法在臨床醫(yī)學教學中，特別是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中展現(xiàn)出更大優(yōu)勢，采用PBL 教學方法更易培養(yǎng)住培學員的醫(yī)患溝通技巧、辯證思維能力、臨床技能實踐、臨床醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)等[7-8]。其主要特點在于以問題為引導，采用小組討論形式進行；以基于真實臨床病例問題來激發(fā)學員主動學習尋求答案；教師的在教學過程中的主要任務是積極的參與者和引導者，而非知識的傳授者，其將基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、醫(yī)學人文相關問題結合；培養(yǎng)學員的自主學習意識、提高學員的信息處理能力、醫(yī)患溝通能力和團隊合作精神、解決問題的能力、批判性思維與臨床思維等多方面的素質和能力。傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式以教師是知識的唯一傳播者，學員被動獲取知識；PBL 教學模式是以學員為中心，通過引出問題，引發(fā)學員思考、討論，主動獲取學習知識解決問題，知識傳授與能力培養(yǎng)并重[9-10]。在傳統(tǒng)教學中，帶教老師是臨床知識的壟斷者及傳授者，學生獲取臨床知識的途徑單一。住培學員的學習往往是被動接受，而PBL 教學強調(diào)以學生為中心，在學習過程中，學生需主動獲取知識以解決問題，不斷挖掘獨立學習的能力，這也正是一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師所應具備的終身學習的能力[11-13]。

成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院從2014 年起已經(jīng)開展對成都醫(yī)學院臨床本科學生進行《臨床PBL 綜合課程》授課，教師團隊對PBL 教學有著豐富教學經(jīng)驗。在本研究我們發(fā)現(xiàn)將PBL 教學法應用到普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中后，住培學員出科考試成績包括臨床理論知識考試成績和臨床技能考核成績兩部分，均較傳統(tǒng)教學組大幅提升。另一方面，我們在臨床教學實踐中發(fā)現(xiàn)，PBL 教學過程中，住培學員為解決臨床問題，會更為主動學習、尋找解決問題的答案，具有更濃厚的學習興趣和學習主動性，能夠更為熟練掌握理論知識點，并將理論知識運用于臨床實踐中，學員的邏輯分析能力、醫(yī)患溝通能力得到顯著提高，并且增強了團隊精神，培養(yǎng)了臨床技能[14-15]。在臨床教學過程中，住培學員是主動的知識探究者，帶教老師利用“臨床問題”引起學員進行思考，學員對普通外科患者身心特點了解更為透徹，能從宏觀掌握普通外科的基礎理論及臨床操作等實踐活動，教師通過學員學習過程中的不斷反饋，不斷改進教學方法，對提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學質量有著重要現(xiàn)實意義。

我們在臨床PBL 教學過程中發(fā)現(xiàn)，對于不同基地、專業(yè)以及培訓年限的學員，知識儲備以及臨床技能有較大差距，帶教教師應針對培訓對象的專業(yè)、所屬基地、輪轉周期制訂相應教學大綱及教學計劃，充分體現(xiàn)分層遞進式培訓理念。住培帶教教師既要熟練掌握傳統(tǒng)教學所需的醫(yī)學理論知識和臨床技能，還要掌握《普外科住院醫(yī)師培訓的內(nèi)容和標準》，應針對不同年級培訓學員的學習能力和臨床應對能力，選擇合適的、具有代表性典型病例，提出預設的問題，讓學員在帶教老師提前預設好的問題基礎上進行病例討論，激發(fā)他們的學習興趣，提高臨床分析能力、解決臨床問題的能力，活躍教學氣氛，以期實現(xiàn)教學目標。從學員調(diào)查問卷中反映出，試驗組學員在學習過程中學習負擔較重，學員在接受臨床學習同時，需利用較大部分課余時間完成學習資料、文獻的查找，對學習容易產(chǎn)生抵觸心理，影響教學效果。有國內(nèi)學者研究報道[16]，PBL 教學聯(lián)合信息化平臺在醫(yī)學生的教育中取得很好的效果，與傳統(tǒng)教學方法相比，學員能夠更好地掌握學習內(nèi)容，學習成效也更好。在今后的教學中，我們也將嘗試利用我院多個互聯(lián)網(wǎng)平臺，讓住培學員可以合理利用碎片化時間線上、線下同時學習。

綜上所述，PBL 教學在普外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中具有較高應用價值，對于已經(jīng)具備一定知識儲備的住培學員來說，PBL 教學更能激發(fā)學習熱情，提高學員理論及實踐考核成績，從而培養(yǎng)出具有較高專業(yè)綜合能力的普外科住院醫(yī)師。