曹衛(wèi)剛 劉健 禚英杰 楊振林

按照《中國教育現(xiàn)代化2035》要求，深化本科教育教學(xué)改革的背景下，醫(yī)學(xué)教育的改革也是越來越受重視，教學(xué)模式的創(chuàng)新顯得尤為重要，因此，新的教學(xué)模式的改革探索是提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的重要途徑。臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展來源于實(shí)踐過程，在實(shí)踐過程中不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)理論知識，是基礎(chǔ)理論與臨床工作實(shí)踐相結(jié)合，相互發(fā)展及相互促進(jìn)的，臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)則以培養(yǎng)學(xué)生臨床技能、臨床思維和臨床人文等為學(xué)習(xí)目標(biāo)，教學(xué)方法是學(xué)生培養(yǎng)的重要手段，是學(xué)生獲取知識和技能的重要來源。臨床見習(xí)是臨床醫(yī)師必備的經(jīng)歷，也是臨床醫(yī)師生涯過程中的重要階段，是臨床醫(yī)學(xué)生將理論知識與臨床實(shí)踐的首次結(jié)合，有利于在校醫(yī)學(xué)生更形象、更具體的感知疾病，接觸醫(yī)療環(huán)境，從而為以后臨床工作奠定基礎(chǔ)。如何立足新的醫(yī)學(xué)教育改革形勢下的發(fā)展要求，提高臨床見習(xí)學(xué)生的臨床見習(xí)學(xué)習(xí)興趣，提高乳腺外科臨床教學(xué)質(zhì)量，探索出適合目前形勢下的教學(xué)模式，是值得我們思考和探討的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院乳腺外科2019 年1—11 月進(jìn)行臨床本科見習(xí)的學(xué)生44 名，采用隨機(jī)雙盲法對見習(xí)組學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)分組，分成兩組，試驗(yàn)組22 名學(xué)生，對照組22 名學(xué)生，具體見表1，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

對照組以傳統(tǒng)教學(xué)為主，課前：帶教教師提前預(yù)習(xí)課堂上需要講解的本章學(xué)習(xí)重點(diǎn)及難點(diǎn)內(nèi)容，以傳統(tǒng)面授教學(xué)為主，做好本次講課的時(shí)間安排及講解流程。課堂：臨床見習(xí)帶教教師按照課前準(zhǔn)備的課件內(nèi)容，逐條講解本章內(nèi)容的重點(diǎn)及難點(diǎn)，主要采用板書及用多媒體輔助進(jìn)行授課，見習(xí)學(xué)生需要提前進(jìn)入教學(xué)課堂，認(rèn)真聆聽教師講解內(nèi)容，通過理解知識及記錄重點(diǎn)內(nèi)容的方式，進(jìn)行學(xué)習(xí)，教師講解完畢后對學(xué)生不能理解的知識點(diǎn)，可以進(jìn)行反復(fù)講解。課下：見習(xí)學(xué)生在教室中對本次講解的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)，加強(qiáng)對知識點(diǎn)的理解及鞏固本次課堂學(xué)習(xí)的內(nèi)容，最大程度的消化本次教師講解的知識點(diǎn)，對于不能理解的知識點(diǎn)，可以通過下次上課或當(dāng)面向帶教教師求教，解決存在的問題。

試驗(yàn)組采用混合式教學(xué)，課前同對照組教學(xué)模式。課堂：根據(jù)見習(xí)教學(xué)大綱內(nèi)容，見習(xí)帶教教師需要精心設(shè)計(jì)見習(xí)流程，可采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）、以臨床病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（case-based learning，CBL）、標(biāo)準(zhǔn)化病人等多種教學(xué)手段或聯(lián)合微信群或QQ 群進(jìn)行溝通交流，抓取本次課程需要重點(diǎn)講解內(nèi)容及學(xué)生普遍不能理解的問題，如：通過微信群見習(xí)前給學(xué)生提供見習(xí)問題，學(xué)生通過理論帶教教師講解后有重點(diǎn)的學(xué)習(xí)問題；見習(xí)帶教教師根據(jù)講解目的不同，采用PBL 教學(xué)模式，可以通過提問問題，逐步引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考，在學(xué)生思考過程中解決問題，如可以提出乳腺癌是怎么發(fā)生的，乳腺癌的臨床表現(xiàn)有哪些，乳腺癌是如何轉(zhuǎn)移等問題，讓學(xué)生自主思考，尋找乳腺癌常見病因、臨床及治療原則等問題，結(jié)合乳腺癌典型臨床特征圖片，如酒窩征、橘皮征等，能夠更形象、更具體、記憶更深刻。結(jié)合以CBL 教學(xué)法，通過為學(xué)生提供臨床工作中的真實(shí)的臨床案例，讓學(xué)生更容易參與進(jìn)來，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，通過真實(shí)案例，講解臨床工作的流程及疾病的診療思路及疾病的治療原則。采用標(biāo)準(zhǔn)化病人讓學(xué)生更能夠生動(dòng)、形象的理解見習(xí)重點(diǎn)，加深記憶。課下，需要學(xué)生自主學(xué)習(xí)，對課堂講解的知識點(diǎn)強(qiáng)化，通過互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)文章，拓展本次學(xué)習(xí)的知識面，對于不能理解的知識，可以通過視頻軟件或聊天工具，向教師請教。具體流程如下：

課前，通過騰訊QQ、微信等網(wǎng)絡(luò)工具，進(jìn)行學(xué)習(xí)問題的交流、探索，讓學(xué)生根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行自主學(xué)習(xí)或根據(jù)理論授課教師的講解進(jìn)行復(fù)習(xí)，通過學(xué)習(xí)交流群反饋信息。見圖1

圖1 課前教學(xué)設(shè)計(jì)流程

課堂：帶教教師準(zhǔn)備PPT 和多媒體，可以采用PBL、CPL 混合模式，通過真實(shí)案例，采用PBL 教學(xué)方法，層進(jìn)式的不斷提出問題，不斷討論、作答，問題不斷推進(jìn)，進(jìn)而完成整個(gè)診療流程，從而培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)的臨床診療思維?？偨Y(jié)乳腺癌患者常見臨床問題，通過CBL 教學(xué)方法，不同的案例，解決不同的問題，在解決案例過程中學(xué)生學(xué)到不同的知識點(diǎn)，從而培養(yǎng)學(xué)生處理常見臨床問題的能力，見圖2。

圖2 課堂教學(xué)設(shè)計(jì)流程

課后：利用互聯(lián)網(wǎng)工具，對本次學(xué)習(xí)過程中存在的難點(diǎn)，可以向教師或同學(xué)進(jìn)行請教，共同探討及解決問題，或者自行查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行解決。試驗(yàn)組和對照組兩組學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)束后，通過問卷調(diào)查的方式，對本次教學(xué)情況進(jìn)行評估，根據(jù)匯總結(jié)果，進(jìn)行發(fā)現(xiàn)問題，對存在的問題進(jìn)行討論分析，尋找合理的解決方案，從而解決問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

試驗(yàn)組和對照組學(xué)員結(jié)束后，進(jìn)行學(xué)習(xí)成果檢測及教學(xué)模式教學(xué)質(zhì)量評估，主要以調(diào)查問卷為主，通過學(xué)生的自我評價(jià)和客觀的成績結(jié)果，進(jìn)行綜合評估兩組學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

試驗(yàn)組和對照組的年齡、性別、學(xué)歷等方面比較，通過統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩組學(xué)生在一般資料中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生一般資料比較

2.2 教學(xué)質(zhì)量評價(jià)

試驗(yàn)組學(xué)員在學(xué)習(xí)興趣、臨床思維、對混合教學(xué)模式認(rèn)同度方面，明顯高于對照組學(xué)員，兩組學(xué)員之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生問卷調(diào)查結(jié)果比較[名（%）]

3 討論

乳腺外科臨床教學(xué)特點(diǎn)[1]：（1）患者女性多，隱私保密度高，不利于查體帶教。（2）目前國內(nèi)醫(yī)生與患者的關(guān)系極其微妙，見習(xí)學(xué)生的某些行為容易引起患者的不滿情緒，增加醫(yī)患矛盾的發(fā)生率。（3）臨床見習(xí)生缺乏溝通技巧，病史采集思路不清晰，降低患者對醫(yī)師的依賴度，對低年資醫(yī)師產(chǎn)生不信任感。（4）臨床見習(xí)生剛接觸臨床，處于“興奮期”，而忽略了臨床的“愛傷”和人文關(guān)懷理念，引起患者的不滿。傳統(tǒng)授課模式（lecture-based learning，LBL）教學(xué)法主要以教師面授學(xué)生為主，是一種臨床教師運(yùn)用口頭語言，配合教學(xué)工具，教室中集中傳授本次教學(xué)內(nèi)容的教學(xué)模式。臨床見習(xí)教師可以提前向?qū)W生講解本節(jié)課需要注意的知識要點(diǎn)，或者需要掌握的重點(diǎn)知識，學(xué)習(xí)基本理解后，通過教師帶領(lǐng)學(xué)生來到患者床邊進(jìn)行查房，現(xiàn)場向?qū)W生講解相關(guān)知識點(diǎn)，最后回到課堂對本次講解內(nèi)容，進(jìn)一步總結(jié)和強(qiáng)調(diào)本次學(xué)習(xí)的重點(diǎn)[2-3]?；旌鲜浇虒W(xué)模式，最早在美國提出來的，通過目前現(xiàn)有的教學(xué)手段結(jié)合目前需要講解的知識點(diǎn)，為提高本次課堂的教學(xué)質(zhì)量，選擇一種或多種教學(xué)手段，目前常采用慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)手段[3]。目前我們常用的教學(xué)方法有，LBL、PBL、CBL 等教學(xué)法。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法PBL 教學(xué)法是臨床教學(xué)重要的教學(xué)手段，也是目前我們醫(yī)學(xué)院重要的教學(xué)工具之一，主要是通過臨床客觀問題，讓學(xué)生在探索及解決問題的過程中進(jìn)行學(xué)習(xí)，進(jìn)而掌握本次學(xué)習(xí)的知識點(diǎn)[3-5]。PBL 特點(diǎn)[6-8]：（1）教學(xué)過程中以學(xué)生為主，在學(xué)習(xí)過程中掌握知識點(diǎn)。（2）目的是讓學(xué)生養(yǎng)成自我學(xué)習(xí)及解決問題的能力。（3）培養(yǎng)學(xué)生查閱文獻(xiàn)、解決問題的能力，為畢業(yè)后繼續(xù)教育做準(zhǔn)備。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法CBL 教學(xué)法是通過臨床教師為學(xué)生提供一個(gè)真實(shí)的臨床病例，向?qū)W生講解臨床疾病的診療思路和診療過程，在教師的指導(dǎo)下讓學(xué)生養(yǎng)成正確的臨床診療思維，如何正確地思考問題，鑒別疾病及疾病的治療原則的教學(xué)模式[9-11]。CBL 特點(diǎn)：（1）CBL 教學(xué)案例為臨床真實(shí)病例，學(xué)生能夠理解臨床真實(shí)情況[12-15]。（2）知識理論與臨床病例結(jié)合，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，可以通過臨床診療的講解，讓學(xué)生逐步形成正確的臨床疾病診斷思維能力[16-17]。PBL 教學(xué)通過問題的提出，讓學(xué)習(xí)逐漸解決問題，提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，CBL 教學(xué)通過臨床診療過程的剖析，讓學(xué)生形成正確的臨床診療思維?；旌鲜浇虒W(xué)模式就是打破傳統(tǒng)固定的教學(xué)模式，通過綜合目前現(xiàn)有的教學(xué)手段，最大程度的提高教學(xué)質(zhì)量。通過研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的學(xué)員在學(xué)習(xí)興趣、臨床思維、對教學(xué)模式認(rèn)同度方面高于對照組，混合教學(xué)模式更容易讓臨床見習(xí)生接受。

研究采用混合式教學(xué)模式探索對臨床見習(xí)的教學(xué)效果。研究發(fā)現(xiàn)，混合教學(xué)模式提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣（95.45%）高于傳統(tǒng)教學(xué)模式（63.64%）。學(xué)生的認(rèn)可度（100.00%）明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)模式（72.73%）。因此，我們發(fā)現(xiàn)混合教學(xué)模式在乳腺外科臨床見習(xí)帶教中更靈活，學(xué)生更主動(dòng)參與學(xué)習(xí)中，更容易獲得成就感，值得我們繼續(xù)探討。本研究存在樣本量少的缺點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)具有局限性，有待于大樣本量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

混合教學(xué)的目的是通過現(xiàn)有的教學(xué)手段，根據(jù)目前的實(shí)際情況，綜合分析，選擇合適有效的教學(xué)手段組合，達(dá)到能夠有效提升學(xué)生的學(xué)習(xí)深度及廣度，探索出能夠提高學(xué)習(xí)效率的簡潔路徑和相對穩(wěn)定的客觀規(guī)律，便于標(biāo)準(zhǔn)模式的建立及有效的推廣?；旌辖虒W(xué)的主旨是將各種教學(xué)方法、根據(jù)目前教學(xué)目的、學(xué)生人群及教學(xué)設(shè)備等實(shí)際情況進(jìn)行最優(yōu)化的綜合處理，依據(jù)學(xué)習(xí)和教學(xué)的規(guī)律去實(shí)現(xiàn)提升學(xué)生學(xué)習(xí)效率和深度的目標(biāo)。主要過程是通過讓學(xué)生主動(dòng)參與到教學(xué)活動(dòng)，通過循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)，從而積累相關(guān)知識，采用不同類型、不同形式及不同目標(biāo)的學(xué)習(xí)方式進(jìn)行教學(xué)。混合式教學(xué)需要我們根據(jù)教學(xué)目的、教學(xué)條件及目前的教學(xué)設(shè)備進(jìn)行選擇。線上的教學(xué)資源是開展混合式教學(xué)的前提，通過微視頻的形式能夠讓學(xué)生自由學(xué)習(xí)，帶著知識進(jìn)課堂，保障課堂教學(xué)的質(zhì)量。通過在線上提前掌握基本知識點(diǎn)，線下通過精心設(shè)計(jì)的課堂教學(xué)活動(dòng)，達(dá)到查缺補(bǔ)漏、重點(diǎn)突破的目標(biāo)，把在線所學(xué)到的基礎(chǔ)知識進(jìn)行鞏固與靈活應(yīng)用。

總之，為了提高乳腺外科的教學(xué)質(zhì)量，要求臨床教師不斷學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)掌握各種教學(xué)方法，根據(jù)不同的教學(xué)目的進(jìn)行帶教，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率及學(xué)習(xí)興趣?；旌鲜綋碛薪虒W(xué)更靈活、更自由、更快捷等特點(diǎn)，有利于提高臨床教學(xué)質(zhì)量。