吳國(guó)寶，王 銳

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，廣東廣州 510800）

慢性心力衰竭是高血壓性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等心血管疾病患者發(fā)展至終末階段后出現(xiàn)的非獨(dú)立性疾病，老年人是高發(fā)群體[1]。慢性心力衰竭患者心臟收縮能力異常，泵血功能較差，機(jī)體其他器官因而易缺少血氧的充分供應(yīng)，出現(xiàn)功能障礙，因此，慢性心力衰竭患者不但心功能較弱，而且大多存在運(yùn)動(dòng)耐力差等問題[2]。此外，心力衰竭患者體內(nèi)多存在炎癥反應(yīng)，C反應(yīng)蛋白（CRP）作為典型的炎癥因子參與心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展，若能控制患者機(jī)體炎癥，則有助于減輕患者的病情[3]。酒石酸美托洛爾可用于治療心力衰竭，作為β1受體阻滯藥可以減少心肌耗氧量，增強(qiáng)心肌功能，減輕心臟負(fù)荷，改善患者心功能，但患者用藥后運(yùn)動(dòng)耐力未能得到明顯改善[4]。溫陽利水湯用于心力衰竭患者可減輕癥狀,改善心功能,提高患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力?；诖?，本研究探究溫陽利水湯加減聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療慢性心力衰竭的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的100例慢性心力衰竭患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方式的不同分為研究組（50例，采用溫陽利水湯加減方聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療）和對(duì)照組（50例，采用酒石酸美托洛爾治療）。研究組患者中男性35例，女性15例；年齡62～88歲，平均年齡（75.95±11.53）歲；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)17例；原發(fā)病類型：冠心病26例，高血壓性心臟病17例，風(fēng)濕性心臟病7例。對(duì)照組患者中男性 33 例，女性 17 例；年齡 61～89 歲，平均年齡（75.78±11.66）歲；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí) 36 例，IV 級(jí) 14 例；原發(fā)病類型：冠心病 30 例，高血壓性心臟病 16 例，風(fēng)濕性心臟病4 例。兩組患者一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中不同證型慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)心臟彩超、常規(guī)心電圖等檢查確診者；③對(duì)酒石酸美托洛爾等藥物無過敏史；④近期未采取過其他抗心力衰竭治療；⑤患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他急、慢性心血管疾病者；②罹患惡性腫瘤；③重要臟器功能異常；④患有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等干擾性疾??；⑤存在軀體功能障礙。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者使用酒石酸美托洛爾片（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065355，規(guī)格：25 mg/片）口服治療，25 mg/次，1次/d。研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫陽利水湯加減治療。湯方：炙黃芪60 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，太子參30 g，干姜20 g，白芍20 g，桂枝20 g，回心草20 g，葶藶子15 g，砂仁10 g，麥冬10 g，五味子10 g，炙甘草10 g，大棗4枚。隨癥加減：睡眠不佳者加用炒棗仁30 g和柏子仁10 g；便秘者加用萊菔子20 g和火麻仁15 g；合并呼吸道感染者加用杏仁、冬瓜子各10 g和蘆根30 g；下肢水腫者加用澤瀉和防己各12 g并將黃芪的用量增加到60 g；喘息者加用全瓜蔞20 g和地龍10 g。草藥加水800 mL，泡3 h以上；第一煎大火開后小火30 min熬出約200 mL，倒出藥液；第二煎加熱水500 mL，大火開后小火20 min，熬至200 mL；兩次藥液混勻，平均分成2份，每份200 mL，2次/d，早晚飯后溫服。兩組患者均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療效果。理想：治療后患者的美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)較治療前提高2級(jí)以上；尚可：治療后患者的NYHA心功能分級(jí)較治療前提高1級(jí)；欠佳：治療后患者的NYHA心功能分級(jí)較治療前提高不足1級(jí)甚至惡化[7]?？傆行?（理想+尚可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)。采用心臟彩超（荷蘭飛利浦公司，國(guó)械注進(jìn)20193062262，型號(hào)：EPIQ 7C）對(duì)左室的舒張末期內(nèi)徑和收縮末期內(nèi)徑進(jìn)行檢測(cè)[8]。左室射血分?jǐn)?shù)=（心室舒張末容積-心室收縮末容積）/心室舒張末容積×100%。③比較兩組患者治療前后的運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)及CRP水平。采用6 min步行距離實(shí)驗(yàn)（6MWT）評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐力：患者在長(zhǎng)30 m、地面無障礙、走向筆直的走廊中以盡可能快的步行速度向前行走，抵達(dá)走廊近頭后立刻折返，回到起點(diǎn)后再次折返向走廊盡頭，記錄6 min內(nèi)患者步行總長(zhǎng)度；步行長(zhǎng)度越長(zhǎng)，患者運(yùn)動(dòng)耐力越強(qiáng)[9]。在患者提前8 h禁食且次日清晨未進(jìn)食前，抽取其肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172400118，型號(hào)：BS-280）以酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)CRP進(jìn)行定量檢測(cè)。④比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括腹痛、腹瀉、頭痛、眩暈、失眠等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 研究組患者的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前兩組患者心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑小于治療前，左室射血分?jǐn)?shù)大于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后研究組患者的左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑小于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 左室舒張末期內(nèi)徑(mm) 左室收縮末期內(nèi)徑(mm) 左室射血分?jǐn)?shù)(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 50 57.86±6.84 40.74±4.42* 47.52±5.99 32.24±2.77* 40.63±5.64 55.43±7.22*對(duì)照組 50 57.68±6.94 46.94±5.63* 47.42±5.84 37.32±4.56* 40.26±5.85 46.79±6.63*t值 0.131 6.125 0.085 6.733 0.322 6.233 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)及CRP水平比較 治療前兩組患者的6MWT距離、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者 6MWT距離長(zhǎng)于治療前，CRP 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后研究組患者6MWT距離長(zhǎng)于對(duì)照組，CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)及CRP水平比較（）

表3 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)及CRP水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。6MWT：6 min步行距離實(shí)驗(yàn)；CRP：C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) 6MWT距離(m) CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后研究組 50 243.22±16.86 433.19±29.12* 51.74±7.53 8.14±2.85*對(duì)照組 50 243.58±16.81 369.61±21.19* 51.33±7.97 24.73±4.98*t值 0.107 12.484 0.264 20.445 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者均未發(fā)生腹痛腹瀉、頭痛眩暈、失眠等明顯不良反應(yīng)。

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為，心肌細(xì)胞凋亡、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）過度興奮不僅是導(dǎo)致慢性心力衰患者心肌發(fā)生病理性重構(gòu)的主要原因，還是導(dǎo)致慢性心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)[10]，臨床治療應(yīng)該從保護(hù)心肌細(xì)胞、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度興奮著手[11-12]。

酒石酸美托洛爾對(duì)β1腎上腺素受體有較強(qiáng)的阻斷作用，不僅可以降低心肌耗氧程度，使心臟獲得充足的血液供應(yīng)，從而減輕體液免疫對(duì)心肌造成的損害，為交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)提供強(qiáng)力的保護(hù)[13]；還能提高β1腎上腺素受體含量，使心肌細(xì)胞功能得到強(qiáng)化[14]；酒石酸美托洛爾用于慢性心力衰竭的治療，可以達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞和抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度興奮的目的，最終改善患者的心功能，但需要注意的是，酒石酸美托洛爾對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐力沒有改善作用[15]。

中醫(yī)認(rèn)為，慢性心力衰竭發(fā)生的病理基礎(chǔ)主要是陽氣虧虛，氣虛則血不行，血停為淤，陽虛則寒，心陽不足，使得血脈凝滯，氣血升降失調(diào)，導(dǎo)致心悸氣短、肢體水腫等癥狀出現(xiàn)[16]。臨床治療應(yīng)注重溫陽利水與益氣活血的原則，而溫陽利水湯中的黃芪可以利水退腫并補(bǔ)氣升陽；附子可以暖脾溫腎、抑陰化氣，保護(hù)心肌細(xì)胞，丹參可以活血養(yǎng)血，擴(kuò)張外周血管和冠狀動(dòng)脈，改善心功能；黨參可以補(bǔ)氣養(yǎng)血并扶正補(bǔ)虛；白芍可以養(yǎng)血柔肝，增加血流量；桂枝可以通陽化氣、溫經(jīng)通脈、化濕利尿、發(fā)汗解?。话仔g(shù)可以健脾燥濕、補(bǔ)中益氣，茯苓可以通淋消腫、利尿除濕，砂仁可以化濕醒脾，干姜片可以溫扶陽氣并壯水[17]，諸藥合用可以達(dá)到益氣健脾、利水消腫、振奮心陽、化瘀活血的目的，有效改善患者的病情，加強(qiáng)患者的心功能[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者總有效率高于對(duì)照組，且兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，提示酒石酸美托洛爾聯(lián)合溫陽利水湯加減方療效顯著且安全性良好；研究組患者治療后的6MWT距離長(zhǎng)于對(duì)照組，CRP水平低于對(duì)照組，左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑小于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)大于對(duì)照組，提示加用溫陽利水湯加減方對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)耐力、炎癥反應(yīng)、心功能可以產(chǎn)生更加顯著的改善效果，原因是心力衰竭會(huì)引發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)，使CRP大量分泌，炎癥因子又會(huì)損傷心肌細(xì)胞，而溫陽利水湯中的白芍、附子和丹參能夠擴(kuò)張血管、抑制炎癥反應(yīng)并改善心功能，因此可以達(dá)到以上效果，與李紅霞等[20]研究結(jié)果一致。

酒石酸美托洛爾對(duì)慢性心力衰竭有顯著療效及安全性，若能在其基礎(chǔ)上加用溫陽利水湯加減方，則可以在不影響用藥安全性的同時(shí)進(jìn)一步提高對(duì)慢性心力衰竭的治療效果，并且還能對(duì)患者心功能、炎癥反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)耐力都產(chǎn)生更加顯著的影響。