劉樂義，嚴儼，曹輝

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖 241000)

近年來，感覺誘發(fā)電位(sensory evoked potential,SEP)和運動誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)監(jiān)測憑借抗干擾性強、敏感性高，能較好地反應(yīng)脊髓功、神經(jīng)能完整性等優(yōu)勢，獲得了廣泛運用，但準確性可能受到麻醉方式、麻醉藥物、藥物劑量等的影響[1]。瑞芬太尼(remifentanil,REM)復合吸入七氟烷麻醉是腰椎手術(shù)較為常用的麻醉方式，本研究探討不同劑量REM對腰椎手術(shù)中SEP、MEP的影響，為腰椎手術(shù)SEP、MEP監(jiān)測時麻醉用藥方案、劑量選擇以及術(shù)中處理等提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年10月～2022年3月收治的80例腰椎手術(shù)患者，術(shù)中均采用REM復合吸入七氟烷麻醉，采用隨機數(shù)字表法分為三組，術(shù)中REM維持劑量分別為0.2、0.4、0.6 μg/kg·min，設(shè)為0.2REM組(27例)、0.4REM組(27例)、0.6REM組(26例)。三組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組一般資料比較

納入標準：腰椎手術(shù)患者，涉及腰椎退行性疾病、腰椎創(chuàng)傷等；采用REM復合吸入七氟烷麻醉；術(shù)中進行SEP和MEP監(jiān)測；BMI為 19～28 kg/m2；ASA分級 Ⅰ級～Ⅱ級；無神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙性疾病。排除標準：合并腦血管、外周神經(jīng)等其他疾病引起的運動、感覺障礙；合并精神疾病；嚴重脊髓損傷患者。

1.2 研究方法

所有患者均采用REM復合吸入七氟烷麻醉。連接多參數(shù)監(jiān)護儀，入室后充分進行喉部表面麻醉，纖支鏡引導下給予氣管插管，采用常規(guī)順苯阿曲庫銨、咪達唑侖、芬太尼進行麻醉誘導，插管完成后接麻醉機進行機械通氣，打開七氟烷揮發(fā)罐，調(diào)整七氟烷吸入劑量維持在0.5 MAC。隨后REM恒速泵入進行麻醉維持，0.2REM組、0.4REM組、0.6REM組術(shù)中REM維持劑量分別為0.2、0.4、0.6 μg/kg · min。采用神經(jīng)電生理檢測儀進行SEP和MEP監(jiān)測，選擇左側(cè)下肢。SEP：將刺激電極置于脛后神經(jīng)處，記錄電極置于頭頂正中點(Cz)前2 cm處，參考電極放于額中點(Fz)，Cz、Fz分別為負極、正極，刺激強度20～40 mA, 頻率2.1～4.7 Hz，疊加100次，記錄P40潛伏期、P40-N55波幅及波形分化程度。MEP：刺激電極置于頭部C3/C4、Cz處前2 cm，分別為正負極，記錄、參考電極均置于足拇展肌，刺激電壓100～200 V，頻率500 Hz，電壓刺激5串，時間0.1～0.5 ms，手術(shù)期間刺激強度、時間恒定。

1.3 觀察指標

采用多參數(shù)監(jiān)護儀記錄三組患者插管前(T0)、插管即刻(T1)、REM泵注5 min(T2)、10 min(T3)和15 min(T4)時的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)；采用神經(jīng)電生理檢測儀記錄各時間點SEP、MEP波幅與潛伏期[2]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 三組MAP、HR比較

T0、T1時，三組MAP、HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨著REM的持續(xù)泵注，0.6REM組T2、T3、T4時的MAP、HR顯著低于0.2REM組(P<0.05)，見表2。

表2 三組MAP、HR比較

2.2 三組SEP、MEP波幅與潛伏期比較

0.2REM組T1～T4與T0時比較，SEP、MEP波幅與潛伏期差異不顯著(P>0.05)；0.6REM組、0.4REM與0.2 REM組比較，T2～T4SEP、MEP波幅降低，潛伏期延長(P<0.05)，見表3。

表3 三組SEP、MEP波幅與潛伏期比較

3 討論

REM復合吸入七氟烷麻醉是脊柱外科手術(shù)常用的麻醉方式，選擇七氟烷是因為其對誘發(fā)電位波幅的影響較輕，報道稱，七氟烷呼氣末濃度≤1.0 MAC時對SEP和MEP波幅及潛伏期的影響較輕，因此本研究選擇了調(diào)整七氟烷吸入劑量維持在0.5 MAC[3]。同時，為了排除肌松藥物對監(jiān)測的影響，在麻醉誘導及維持時，為了避免使用肌松藥，本研究采用喉部表面麻醉加纖支鏡下插管，麻醉誘導僅使用短效的咪達唑侖與REM，使監(jiān)測基礎(chǔ)值更有意義[4]。在探討不同劑量REM對腰椎手術(shù)中SEP和MEP監(jiān)測的影響時，0.2～0.6 μg/kg·min是常用的維持劑量，因此選擇了REM維持劑量分別為0.2、0.4、0.6 μg/kg·min進行比較。結(jié)果顯示，隨著REM的持續(xù)泵注，0.6 REM組T2、T3、T4時的MAP、HR顯著低于0.2 REM組(P<0.05)，提示相較于0.6 μg/kg·min，0.2 μg/kg·min的REM維持劑量對術(shù)中血流動力學更加平穩(wěn)。其主要原因在于，瑞芬太尼鎮(zhèn)靜效果、不良反應(yīng)均與劑量聯(lián)系緊密相關(guān)，劑量增加可導致低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)[5]。

SEP主要評估脊髓后索的感覺傳導，但單獨使用時可能有假陽性的出現(xiàn)；MEP 主要評估脊髓前索運動傳導，通常不用于單獨監(jiān)測；因此SEP和MEP監(jiān)測常聯(lián)合使用。本研究結(jié)果顯示，0.2 REM組T1～T4與T0時比較，SEP、MEP波幅與潛伏期差異不顯著(P>0.05)； 0.6 REM組、0.4 REM組與0.2 REM組比較，T2～T4時的SEP、MEP波幅降低，潛伏期延長(P<0.05)，說明在腰椎手術(shù)中SEP和MEP監(jiān)測時，REM 0.2 μg/kg·min對SEP、MEP波幅、潛伏期影響較輕，0.4、0.6 μg/kg·min則會影響監(jiān)測。主要考慮與高劑量REM導致術(shù)中血氧飽和度不穩(wěn)定、腦供氧下降，導致腦部代謝發(fā)生變化，進而影響術(shù)中SEP和MEP監(jiān)測[6]。另有學者認為，高劑量REM可對脊髓神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，可能是影響SEP和MEP監(jiān)測的又一重要原因。既往研究表明，脊髓灰質(zhì)損傷模型中的Mu阿片受體(Mu opioid receptor,MOR)微小RNA表達下降，但加入MOR激動劑后，異常運動神經(jīng)元減少，推測阿片受體水平與脊髓神經(jīng)元功能有直接關(guān)聯(lián)，但具體機制有待進一步研究[7-8]。另外，吸入七氟烷復合高劑量REM產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，產(chǎn)生了對大腦皮層的抑制作用，從而也可能導致SEP和MEP潛伏期延長、波幅降低等情況出現(xiàn)[9-10]。