黃廣振，張春琪，牛小育

(鄭州頤和醫(yī)院骨三科，河南鄭州 450000)

近年來(lái)，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎減壓術(shù)(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)已成功應(yīng)用于部分腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)[1-2]，然而其手術(shù)范圍相對(duì)有限[3]，導(dǎo)致部分患者療效欠佳。筆者分析認(rèn)為，PELD減壓效果不佳可能與手術(shù)對(duì)骨性結(jié)構(gòu)所致狹窄的解除作用有限有關(guān)；此外，部分患者的椎管致壓情況不同，軟組織因素和骨質(zhì)因素所致狹窄的比例并不一致。這些因素均可能對(duì)PELD手術(shù)的減壓效果產(chǎn)生影響。為進(jìn)一步證實(shí)這一推論，現(xiàn)回顧性分析2018年3個(gè)月～2020年9月采用PELD手術(shù)治療的LSS患者85例，探討術(shù)前椎管致壓情況的CT影像學(xué)參數(shù)與手術(shù)療效的相關(guān)性，為臨床提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，以2018年3個(gè)月～2020年9月于我科行PELD手術(shù)的85例LSS患，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎管狹窄，有單側(cè)神經(jīng)根癥狀，有間歇性跛行表現(xiàn)；②CT和MRI檢查可見(jiàn)側(cè)隱窩和/或椎間孔、中央椎管狹窄，或?yàn)榛旌闲宰倒塥M窄；③術(shù)后3、6個(gè)月有定期隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腰椎不穩(wěn)或滑脫；②僅為椎間盤(pán)突出所致的相關(guān)癥狀；③有節(jié)段間感染、腫瘤等病理變化。85例中，男47例，女38例；年齡為47～79歲，平均(63.8±7.5)歲；退變節(jié)段：L3-4節(jié)段7例，L4-5節(jié)段59例，L5-S1節(jié)段19例。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，局部浸潤(rùn)麻醉，在C型臂透視下，于后正中線旁開(kāi)10～14 cm、沿上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)以20～40°與水平線夾角的傾角進(jìn)針，使穿刺針進(jìn)入下位椎體的上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，針尖的正位處于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位處于椎間盤(pán)后緣。拔出內(nèi)芯、插入導(dǎo)絲，取出穿刺針，沿導(dǎo)絲的皮膚穿刺點(diǎn)作0.8 cm左右小切口，逐級(jí)置入軟組織擴(kuò)張管，以環(huán)鋸逐級(jí)磨除增生的關(guān)節(jié)突前外側(cè)緣，置入工作套管，連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Joimax，德國(guó))。探查椎管，內(nèi)鏡直視下將突出的髓核組織摘除干凈，作纖維環(huán)皺縮成形及神經(jīng)根管成形術(shù)；若存在側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄，將部分上關(guān)節(jié)突及增生的黃韌帶等組織切除。術(shù)中見(jiàn)硬膜囊恢復(fù)自然搏動(dòng)、神經(jīng)根松弛，視為手術(shù)完成。撤出內(nèi)鏡系統(tǒng)，切口縫合一針。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，采用VAS評(píng)分對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)進(jìn)行功能障礙程度的評(píng)價(jià)[4]。

采用西門子64排螺旋CT進(jìn)行術(shù)前椎管致壓情況的影像學(xué)評(píng)估：①骨性椎管面積；②實(shí)際椎管面積；③骨性神經(jīng)根管面積；④實(shí)際神經(jīng)根管面積。椎管的軟組織侵襲率=(骨性椎管面積-實(shí)際椎管面積)/骨性椎管面積×100%；神經(jīng)根管的軟組織侵襲率=(骨性神經(jīng)根管面積-實(shí)際神經(jīng)根管面積)/骨性神經(jīng)根管面積×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

85例全部順利完成PELD手術(shù)，與術(shù)前相比，術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均獲顯著改善，跛行距離也相較于術(shù)前顯著增加(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 85例患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的療效指標(biāo)

85例患者的術(shù)前CT影像學(xué)參數(shù)和術(shù)后6個(gè)月的VAS、ODI、跛行距離等指標(biāo)改善值，見(jiàn)表2。Pearson相關(guān)性分析可見(jiàn)：術(shù)前的椎管軟組織侵襲率與術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、跛行距離的改善情況，均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.437、0.228、0.582，P<0.05)；術(shù)前神經(jīng)根管軟組織侵襲率與術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、跛行距離的改善情況，均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.295、0.379、0.353，P<0.05)；骨性椎管面積與術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、跛行距離的改善情況，也均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.287、0.359，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 85例患者的術(shù)前CT影像學(xué)資料和術(shù)后6個(gè)月的療效指標(biāo)改善值

表3 術(shù)前CT影像學(xué)資料與術(shù)后6個(gè)月療效改善情況的相關(guān)性分析

3 討論

目前，關(guān)于PELD在LSS的應(yīng)用效果尚有不同的結(jié)論，但總體上持肯定態(tài)度[5-6]。本研究85例術(shù)后3、6個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和跛行距離等療效指標(biāo)均獲得顯著改善(P<0.05)，證實(shí)PELD手術(shù)治療LSS的總體療效滿意。也有學(xué)者指出，采用孔鏡對(duì)側(cè)隱窩狹窄進(jìn)行減壓時(shí)，將增加出血量[7]。魯齊林等[8]也指出，PELD治療老年LSS患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，包括硬膜囊破裂、椎管內(nèi)血腫、神經(jīng)損傷、腰椎管狹窄癥復(fù)發(fā)等。因此，選擇合適的手術(shù)對(duì)象是獲得手術(shù)成功的關(guān)鍵。

筆者認(rèn)為，PELD的減壓效果在一定程度上受到了致狹窄因素的影響，對(duì)于軟組織因素致壓者，內(nèi)鏡下較容易減壓；對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)所致狹窄者，往往需借助環(huán)鉆、鏡下骨鑿等器械進(jìn)行減壓，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、鏡下操作難度增加，從而影響了預(yù)期效益。本研究結(jié)果證實(shí)，椎管、神經(jīng)根管的軟組織侵襲率與術(shù)后VAS、ODI和跛行距離的改善值之間，均呈顯著的正相關(guān)關(guān)系(r=0.437、0.295；0.228、0.379；0.582、0.353)；該結(jié)果也佐證了該推論：對(duì)于軟組織因素引起的椎管狹窄而言，PELD術(shù)后療效更好。這可能是由于，軟組織侵襲率越高則表明軟組織因素所致狹窄的占比越高，術(shù)中面臨切除骨性結(jié)構(gòu)的操作越少，既減少了術(shù)后椎間不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可降低手術(shù)減壓的難度，減少了術(shù)中硬膜囊膜裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，骨性椎管面積與術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、跛行距離的改善情況，也均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.287、0.359，P<0.05)。分析其原因，骨性椎管面積越大，則椎管內(nèi)的內(nèi)鏡可操作空間也相應(yīng)較大，有利于更好地進(jìn)行內(nèi)鏡下探查和減壓操作，提高手術(shù)獲益效果，并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；從另一角度而言，骨性椎管面積越大，則軟組織侵襲所致狹窄的占比也越高，對(duì)手術(shù)獲益的相關(guān)機(jī)理與軟組織侵襲率相一致。

筆者選擇術(shù)前CT影像學(xué)參數(shù)作為椎管狹窄情況的評(píng)估工具，可操作性較好。研究表明，CT成像可準(zhǔn)確地觀察到椎管狹窄區(qū)域的邊界[9]；有學(xué)者采用CT測(cè)量的L4和L5椎管直徑，也均與既往尸體解剖中的測(cè)量值非常接近[9-11]。因此，采用CT影像學(xué)測(cè)量椎管的相關(guān)數(shù)據(jù)有較好的可信度。

綜上所述，LSS患者行PELD手術(shù)可獲得較好的療效，其手術(shù)獲益與術(shù)前的椎管、神經(jīng)根管的軟組織侵襲率呈正相關(guān)性。