劉羽，李鵬

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院骨科，河南南陽 473000)

全內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)是近年來腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)較為熱門的治療術(shù)式，但無論是經(jīng)椎間孔入路還是經(jīng)椎板間入路，對于非包含型LDH而言，術(shù)后均會遺留纖維環(huán)破裂口，炎性介質(zhì)經(jīng)破裂口向椎管內(nèi)滲漏，造成化學(xué)性神經(jīng)根炎，導(dǎo)致癥狀殘留；環(huán)破裂口愈合不良，殘留髓核組織再次突出至椎管，導(dǎo)致LDH復(fù)發(fā)[1-2]。我院近年對非包含型LDH采用全內(nèi)鏡椎間盤摘除治療，術(shù)中聯(lián)合纖維環(huán)縫合處理，取得了良好的近期療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2018年2月～2020年4月我院38例非包含型LDH患者，男22例，女16例；年齡42～73歲，平均(53.81±4.91)歲；病程14～49個月，平均(29.13±5.04)個月；患病節(jié)段：L3-44例，L4-524例，L5-S110例；脫出型25例，游離型13例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為非包含型LDH；保守治療>3個月,無顯著好轉(zhuǎn)；無明顯的纖維環(huán)鈣化或骨化。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎間失穩(wěn)；椎管骨性狹窄；髓核摘除后纖維環(huán)嚴(yán)重缺損(>10 mm)；合并結(jié)核、腫瘤等其他腰椎疾??；既往有腰椎創(chuàng)傷史或侵入治療史。

1.2 治療方法

4例L3-4、24例L4-5突出患者采用經(jīng)椎間孔入路。腰椎后路手術(shù)，“C”臂透視輔助經(jīng)右側(cè)后外側(cè)穿刺，建立皮膚-右側(cè)椎間孔通道，進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形。全內(nèi)鏡輔助下顯露突出椎間盤，沿纖維環(huán)破裂方向，將后縱韌帶及纖維環(huán)切開，髓核組織顯露，取出椎間盤內(nèi)游離、松動的髓核；將纖維環(huán)破裂口充分暴露，方便鏡下縫合。先將纖維環(huán)縫合器頭部彎針置入破裂口內(nèi)側(cè)的纖維環(huán)與后縱韌帶，并向外側(cè)纖維環(huán)緩慢靠近；直針頭置入破裂口外側(cè)纖維環(huán)，雙側(cè)纖維環(huán)采用縫線貫穿，縫線打結(jié)，內(nèi)鏡觀察明確縫合確實(shí)后，剪除多余縫線，再次探查確認(rèn)髓核摘除、神經(jīng)根徹底減壓后，手術(shù)結(jié)束。10例L5-S1突出患者采用經(jīng)椎板間隙入路，消毒、鋪巾等同經(jīng)椎間孔入路一致。透視定位L5-S1椎板間隙，常規(guī)消毒、鋪巾，作縱行切口，逐層分離后采用軟組織擴(kuò)張器進(jìn)行多裂肌分離，直至S1椎板上緣，沿?cái)U(kuò)張器置入工作套管、內(nèi)鏡，全內(nèi)鏡下將黃韌帶切開，顯露神經(jīng)根，參考髓核突出位置確認(rèn)摘除椎間盤的方式，先顯露脫出于左側(cè)S1神經(jīng)根腋部的髓核組織，完整摘除；再顯露突出于左側(cè)S1神經(jīng)根肩部的髓核組織，并摘除；徹底清除椎間盤內(nèi)游離、松動的髓核組織。經(jīng)椎板間隙全內(nèi)鏡下縫合纖維環(huán)，內(nèi)鏡下將纖維環(huán)破裂口充分顯露，分別在破裂口兩側(cè)的健康纖維環(huán)及后縱韌帶上縫合錨定線，兩側(cè)縫線進(jìn)行對合打結(jié)，內(nèi)鏡觀察明確縫合確實(shí)后，剪除多余縫線，再次探查確認(rèn)髓核摘除、神經(jīng)根徹底減壓后手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪12個月以上，平均(20.38±3.01)個月；記錄術(shù)中及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后3個月、12個月時采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[3]、VAS評分評價(jià)臨床癥狀及體征改善情況，末次隨訪時采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)手術(shù)滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)用時(48.85±6.01)min，住院時間(4.29±0.71)d，無繼發(fā)神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥；術(shù)后1例殘余癥狀，給予消炎、鎮(zhèn)痛藥物治療后，癥狀有所緩解；直至末次隨訪無病例復(fù)發(fā)。術(shù)后3個月、12個月時，ODI指數(shù)、VAS評分均顯著低于術(shù)前，且術(shù)后12個月顯著低于術(shù)后3個月(P<0.05)，見表1。末次隨訪時采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效，手術(shù)優(yōu)良率為94.74%，其中優(yōu)20例，良16例，可2例。

表1 手術(shù)前后功能指標(biāo)比較

3 討論

非包含型LDH因纖維環(huán)存在破裂，可導(dǎo)致髓核組織移位、游離，可能激發(fā)并加重椎間盤周圍組織的炎癥反應(yīng)，阻礙椎間盤的修復(fù)作用，因此，保守治療效果較為局限，病情反復(fù)或呈進(jìn)行性加重，臨床治療較為棘手[4]。全內(nèi)鏡椎間盤摘除是近年來LDH治療的熱門微創(chuàng)術(shù)式，已成功用于非包含型LDH，但有報(bào)道顯示，LDH術(shù)后復(fù)發(fā)與突出部位的纖維環(huán)破裂及破裂程度有關(guān)，脫出型、游離型等非包含型LDH是術(shù)后復(fù)發(fā)的常見類型，因此，術(shù)中進(jìn)行纖維環(huán)縫合對于降低其術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[5-6]。

本研究顯示，手術(shù)用時(48.85±6.01)min、住院時間(4.29±0.71)d，說明全內(nèi)鏡椎間盤摘除技術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)快，符合微創(chuàng)理念；術(shù)后3個月、12個月時ODI指數(shù)、VAS評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)；末次隨訪時優(yōu)良率為94.74%，無繼發(fā)神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥；術(shù)后1例殘余癥狀；直至末次隨訪無病例復(fù)發(fā)。結(jié)果提示，全內(nèi)鏡椎間盤摘除聯(lián)合纖維環(huán)縫合治療非包含型LDH近期療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率較低。纖維環(huán)縫合有以下作用[7-9]：①閉合纖維環(huán)破裂口，能夠減少術(shù)后因腰椎活動或負(fù)重等引起的近期椎間盤突出復(fù)發(fā)。②生物力學(xué)研究顯示，縫合纖維環(huán)后，生理載荷下不會出現(xiàn)纖維環(huán)縫線切割或縫線斷裂，三維運(yùn)動測試下縫合部位能夠承受多種條件下的生理載荷強(qiáng)度。③纖維環(huán)破裂口縫合后，能夠減輕術(shù)后破裂纖維環(huán)對神經(jīng)造成的機(jī)械刺激，降低術(shù)后癥狀殘留發(fā)生率。④縫合纖維環(huán)破裂口，能夠減少炎性介質(zhì)經(jīng)破裂口向椎管內(nèi)滲漏，減輕化學(xué)性神經(jīng)根炎癥。

全內(nèi)鏡下纖維環(huán)縫合技術(shù)面臨器械及技術(shù)等多重挑戰(zhàn)。器械方面，不能選擇過細(xì)的縫合器工作部，頭部雙針間應(yīng)保持一定的距離，降低縫合后纖維環(huán)撕裂風(fēng)險(xiǎn)[10]。技術(shù)方面，L3～L5LDH患者，經(jīng)椎間孔進(jìn)入減壓方向不與纖維環(huán)垂直，纖維環(huán)對合縫合難度較大，因此采用拉攏后縱韌帶中央部覆蓋裂口外側(cè)纖維環(huán)進(jìn)行單針重疊縫合，提升縫合質(zhì)量；但L5-S1LDH患者采用椎板間隙入路，該入路下雖然縫合器垂直于纖維環(huán)，但因纖維環(huán)裂口周圍較為薄弱，單針縫合可能因附著點(diǎn)薄弱導(dǎo)致縫合失敗，因選擇雙針縫合，在裂口兩側(cè)相對健康的部位分別縫合錨定線，再對合打結(jié)，提高縫合質(zhì)量[11]。