黃震，張亮，陳杰，韓森東，胡元斌

(1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州 225009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)骨科，江蘇南京 210000；3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇揚(yáng)州 225001)

腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱外科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]，病變椎間盤(pán)膨出壓迫神經(jīng)，周圍韌帶松弛、黃韌帶肥厚、椎體邊緣骨質(zhì)增生等代償性病理變化會(huì)導(dǎo)致腰椎管狹窄，側(cè)隱窩狹窄是腰椎管狹窄最為常見(jiàn)的一種[2-4]。本研究通過(guò)對(duì)經(jīng)椎間孔和經(jīng)椎板間兩種入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥合并側(cè)隱窩狹窄的療效并進(jìn)行對(duì)比分析，以期為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院自2017年1月-2020年10月住院治療的腰椎間盤(pán)突出癥合并單側(cè)隱窩狹窄135例患者，其中男72例，女63例；年齡37～76歲，平均(52.7±4.6)歲。根據(jù)手術(shù)入路不同，分為椎間孔組和椎板間組：椎間孔組74例采用經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡手術(shù)治療；椎板間組61例采用經(jīng)椎板間入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)椎間孔入路：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用俯臥位，保持腰椎中立、患者俯臥于弓形架上，使腰椎后凸，懸空腹部，1%利多卡因局麻，C臂透視下克氏針定位，于右側(cè)椎旁后正中線10～14 cm處進(jìn)針。透視引導(dǎo)下，置穿刺針于對(duì)應(yīng)節(jié)段間隙，沿穿刺針導(dǎo)入導(dǎo)絲、導(dǎo)桿及套筒，置入環(huán)鋸將部分上關(guān)節(jié)突鋸除、擴(kuò)大椎間孔。退出環(huán)鋸、置入椎間孔鏡，鏡下打磨關(guān)節(jié)突及椎體后緣增生骨質(zhì)，清除部分黃韌帶，暴露突出間盤(pán)及增生關(guān)節(jié)突，充分減壓側(cè)隱窩，使用髓核鉗摘除突出的髓核組織，采用射頻消融行纖維環(huán)軸索成形，退出椎間孔鏡及工作通道，沖洗止血，關(guān)閉切口。

經(jīng)椎板間入路：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者屈髖、屈膝俯臥位，腰椎中立、俯臥于弓形架上，腹部懸空，采用基礎(chǔ)麻醉+局麻，C臂透視下克氏針定位，于病變側(cè)椎旁距后正中線2.5cm處進(jìn)針，透視引導(dǎo)下置穿刺針于目標(biāo)間隙內(nèi)，沿穿刺針導(dǎo)入導(dǎo)絲、導(dǎo)桿及套筒，套筒置入內(nèi)鏡，鏡下射頻消融去除椎板周圍軟組織并顯露椎板及間隙，鏡下打磨椎板，咬除上椎體下關(guān)節(jié)突、下椎體上關(guān)節(jié)突以及椎板并開(kāi)窗，清除椎管內(nèi)脂肪、部分黃韌帶及增生骨質(zhì)等致壓物。側(cè)隱窩充分減壓后，摘除突出的髓核組織和椎間盤(pán)組織，使神經(jīng)根充分松解，沖洗止血，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者透視次數(shù)、檢查情況、手術(shù)時(shí)間等，以及患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。椎間孔組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于椎板間組(P<0.05)，手術(shù)透視次數(shù)明顯多于椎板間組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

表3 兩組患者手術(shù)情況比較

3 討論

本研究?jī)山M患者術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月ODI指數(shù)及VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，但組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，提示兩種手術(shù)入路方式均有明顯的臨床效果，且較為相近。椎間孔組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間均多于椎板間組(P<0.05)，這是因?yàn)榻?jīng)椎間孔入路手術(shù)的側(cè)方入路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作難度大、要求高，為了精準(zhǔn)的靶點(diǎn)穿刺，需多次調(diào)整，手術(shù)透視次數(shù)增加，相應(yīng)也延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。另外，在環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)削切下椎體上關(guān)節(jié)突部分時(shí)，為了增加手術(shù)安全性、防止損傷下方神經(jīng)根，也需要增加透視次數(shù)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[5]。椎板間入路與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)入路一致，臨床醫(yī)生對(duì)該入路解剖更加熟悉，尤其是對(duì)于一些高髂嵴等特殊解剖更合適，手術(shù)無(wú)需切除椎板、關(guān)節(jié)突等，通過(guò)椎板間隙從椎管后方直接到達(dá)髓核組織，能夠避免對(duì)椎間孔骨質(zhì)的磨損、椎旁肌肉的損傷和神經(jīng)根的刺激，僅需選擇性地咬除椎板下緣，保留小關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)，減少了對(duì)腰椎穩(wěn)定性的破壞，有利于維持脊柱的穩(wěn)定。由于椎板間入路更符合臨床醫(yī)生的手術(shù)操作習(xí)慣，鏡下視野容易辨認(rèn)，能夠更有效地切除椎管內(nèi)突出的椎間盤(pán)組織，減少術(shù)中出血量和透視次數(shù)，從而減少了手術(shù)時(shí)間[6]。

術(shù)中應(yīng)注意，腰椎間盤(pán)突出癥伴側(cè)隱窩狹窄患者的神經(jīng)根壓迫程度更甚于普通的腰椎間盤(pán)突出癥。在髓核減壓的同時(shí)需行側(cè)隱窩擴(kuò)大成形操作，以免神經(jīng)根減壓不到位引起癥狀改善不足或術(shù)后復(fù)發(fā)。在椎間孔入路內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，鏡下可利用磨鉆或環(huán)鋸對(duì)狹窄的椎間孔作擴(kuò)大成形，將關(guān)節(jié)突腹側(cè)下方的骨質(zhì)磨除，以便于工作通道深入至椎管內(nèi)側(cè)，從而擴(kuò)大手術(shù)操作范圍，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根的全程減壓。在椎板間入路時(shí)，可先將部分椎板和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突磨除，將黃韌帶止點(diǎn)顯露，切除黃韌帶、顯露神經(jīng)根，并沿神經(jīng)根作全程減壓，可實(shí)現(xiàn)骨性側(cè)隱窩的徹底減壓。應(yīng)注意，若患者硬膜囊較寬，術(shù)中還需切除更多的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，方可使工作通道抵達(dá)神經(jīng)根腋下、處理腹側(cè)的致壓因素。此外，椎板間入路還應(yīng)注意以下方面：①若黃韌帶過(guò)于增厚，可作多次分層切除。②若椎板窗存在嚴(yán)重狹窄，可將部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板的骨質(zhì)切除，然后再切除黃韌帶。此外，黃韌帶切除可引起血管出血，出現(xiàn)視野不清情況，此時(shí)可加大生理鹽水的沖洗壓力，以保證術(shù)野清晰。③老年患者較常見(jiàn)神經(jīng)根與周圍組織的粘連，鏡下操作應(yīng)注意辨清結(jié)構(gòu)，以免神經(jīng)根誤傷。