俞宇，賈其余，郭萬根，程曉東

(合肥市第二人民醫(yī)院脊柱外科，安徽合肥 230031)

腰椎間盤突出癥是成年人腰腿痛最常見的病因之一，雖然經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy,PTED)較保守治療能夠提升近期療效，但仍有3%～23%術(shù)后復(fù)發(fā)[1]。關(guān)于PTED術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制探討，既往主要集中在突出類型、纖維環(huán)破裂程度、年齡等方面，少有關(guān)于生物力學(xué)方面的報(bào)道[2]。本研究探討脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)與PTED術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，為腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測與預(yù)防提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2016年11月～2021年11月我院收治的50例PTED術(shù)后復(fù)發(fā)患者以及50例未復(fù)發(fā)患者，分別設(shè)為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。兩組性別、突出節(jié)段、病程、隨訪時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1 。納入標(biāo)準(zhǔn)：單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者；經(jīng)保守治療無效后接受手術(shù)治療；采用PTED手術(shù)治療；未合并嚴(yán)重椎管狹窄、腰椎滑脫。排除標(biāo)準(zhǔn)：非手術(shù)節(jié)段再次腰椎間盤突出者；合并腰椎結(jié)核、腫瘤等疾病；隨訪不足1年者；影像資料不全。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

患者均采用PTED術(shù)治療，手術(shù)結(jié)束前觀察到神經(jīng)根張力恢復(fù)，患者自覺腰腿癥狀緩解；術(shù)后MRI檢查顯示突出髓核基本摘除，療效達(dá)到改良MacNab“優(yōu)”或“良”的評價標(biāo)準(zhǔn)，即無疼痛、下肢麻木癥狀或癥狀輕微，活動功能完全正?；蚋纳泼黠@，能正常生活、工作。隨訪期若再次發(fā)生明顯的神經(jīng)根性癥狀、持續(xù)1周以上，且經(jīng)MRI檢查提示手術(shù)節(jié)段椎間盤再次突出，神經(jīng)組織受到髓核壓迫或推移，即可判定為術(shù)后復(fù)發(fā)[3]。

收集兩組患者術(shù)前影像資料，(1)脊柱骨盆矢狀面參數(shù)[4]：腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)：L1、S1上終板所形成夾角；骨盆入射角(pelvic incidence,PI)：S1上終板中點(diǎn)、股骨頭中心連線與S1上終板垂線所成夾角；骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)：S1上終板中點(diǎn)、股骨頭中心連線與水平垂線所成夾角：骶骨傾斜角(sacral slope,SS)：S1上終板水平角度。(2)腰椎矢狀位曲線Roussouly分型[5]：依據(jù)腰椎前凸頂點(diǎn)位置進(jìn)行分型：Ⅰ型：前凸頂點(diǎn)位于L5或L4-5；Ⅱ型：頂點(diǎn)位于L4底或中部；Ⅲ型：頂點(diǎn)位于L4上部或L3-4；Ⅳ型：頂點(diǎn)位于L3及以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

復(fù)發(fā)組LL、PI、PT、SS均顯著低于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。復(fù)發(fā)組RoussoulyⅠ型、Ⅱ型患者所占比例高于未復(fù)發(fā)組，RoussoulyⅢ型、Ⅳ型患者所占比例低于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組脊柱骨盆矢狀面參數(shù)比較

表3 兩組Roussouly分型比較[例·(%)]

3 討論

在腰椎間盤突出癥發(fā)病、轉(zhuǎn)歸的眾多因素中，生物力學(xué)改變具有重要作用，腰椎間盤除了維持腰椎活動的靈活性，還需要承受壓力負(fù)荷，當(dāng)負(fù)荷過重時會加快椎間盤退變，進(jìn)而促進(jìn)疾病的發(fā)生及發(fā)展[6]。脊柱骨盆矢狀面參數(shù)的改變與腰椎退行性疾病具有密切聯(lián)系，既往報(bào)道在腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎等脊柱序列明顯變化的疾病中較為多見，而關(guān)于腰椎間盤突出癥的報(bào)道相對較少。明確脊柱骨盆矢狀面參數(shù)與腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，能夠?yàn)樾g(shù)后康復(fù)鍛煉以及工作、坐立等姿勢的調(diào)整提供參考[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組LL、PI、PT、SS均顯著低于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，提示PTED術(shù)后復(fù)發(fā)與脊柱骨盆矢狀面參數(shù)存在一定聯(lián)系，這一觀點(diǎn)與劉少強(qiáng)等[7]的研究結(jié)果相似。PI被認(rèn)為能夠代表骨盆的矢狀位形態(tài)，為PT+SS之和，PI數(shù)值對骨盆調(diào)整LL的能力起到?jīng)Q定性作用，PI與PT、SS、LL均具有正相關(guān)關(guān)系，因此在骨盆矢狀面參數(shù)的相關(guān)研究中，PI發(fā)揮了核心作用。從本研究中可見，低PI可能與腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。理論上，當(dāng) PI下降時相應(yīng)削弱了矢狀位骨盆后旋代償能力，隨著年齡的增大，腰椎前凸降低，人體重心前移，骶骨直立以及骨盆后傾的代償能力受到限制，易造成脊柱失代償現(xiàn)象；下腰椎椎間盤應(yīng)力過于集中，促進(jìn)椎間盤退變，可能導(dǎo)致纖維環(huán)破裂或髓核從原破裂口再次突出，造成腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)[9]。國外有報(bào)道認(rèn)為，在PI、 LL減少的基礎(chǔ)上，骨盆后傾不足，降低LL可用于腰椎矢狀面平衡的維持作用，進(jìn)而加速椎間盤退變，在髓核摘除手術(shù)后更易復(fù)發(fā)[10]，與本文觀點(diǎn)一致。

Roussouly建議將脊柱按功能分段，每段限定在曲線相互移行的拐點(diǎn)間，腰椎曲線遠(yuǎn)端為S1終板，近端為L1，其將SS角度范圍與腰椎曲線相結(jié)合，將腰椎曲線劃分為4種功能類型，即Ⅰ～Ⅳ型[11]。本研究顯示，復(fù)發(fā)組RoussoulyⅠ型、Ⅱ型患者所占比例高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，提示RoussoulyⅠ型、Ⅱ型的腰椎間盤突出癥患者術(shù)后更易復(fù)發(fā)。Ⅰ型患者腰椎前凸處在L5中心水平,并以L4-5、L5-S1椎間盤為過渡區(qū)向上、下方向分散應(yīng)力，該類患者腰椎前凸過渡區(qū)域受到關(guān)節(jié)應(yīng)力較大，尤其是L5椎間盤以及峽部的應(yīng)力增加，加快了L5-S1退變，因此，Ⅰ型L5-S1患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)。Ⅱ型患者腰椎前凸弧度較小，腰椎形態(tài)更接近直線排列，因此，腰椎垂直方向所受到的應(yīng)力負(fù)荷增加，術(shù)后可能持續(xù)出現(xiàn)椎間盤退變加劇，腰椎間盤再次突出的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。

綜上所述，PTED術(shù)后復(fù)發(fā)患者術(shù)前PI 更低、RoussoulyⅠ型、Ⅱ型比例較高，這可能與腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。