李殿煒，劉勁松，李梅，李娟，代鍵

(六安市人民醫(yī)院，安徽六安 237000)

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤屬于神經(jīng)源性腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率占所有椎管內(nèi)腫瘤的25%以上[1]。目前，椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的相關(guān)研究主要集中于影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)治療和預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面，而關(guān)于本病的臨床及病理學(xué)分析卻少見文獻(xiàn)報(bào)道。為此，本研究回顧性分析我院2016年1月～2021年12月收治的21例椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，以及組織病理形態(tài)和免疫表型等特征，以進(jìn)一步提高臨床對此類腫瘤的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

21例中，男10例，女11例；年齡34～72歲，平均(56.14±10.89)歲；臨床表現(xiàn)：感覺障礙9例，運(yùn)動(dòng)障礙6例，疼痛18例；McCormick脊髓功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)0例；病程2～47個(gè)月之間，平均(19.3±5.4)個(gè)月。

所有患者均接受MRI檢查，腫瘤位于頸段5例，胸段6例，胸腰段3例，腰段7例；20例腫瘤單發(fā)、1例腫瘤2枚，均位于髓外硬膜下位置，其邊界清晰、為類圓形或圓形結(jié)節(jié)灶。

1.2 手術(shù)治療

所有患者均接受后正中入路顯微外科手術(shù)，術(shù)中根據(jù)腫瘤的體積與部位酌情選擇半椎板或全椎板切除術(shù)，術(shù)中采用磨鉆或超聲骨刀將椎板、棘突切開或直接咬除；若腫瘤偏于一側(cè)且體積較小，以腫瘤部位為中心作部分椎板咬除即可。暴露腫瘤位置后，在顯微鏡下將硬脊膜和蛛網(wǎng)膜打開，將包膜完整、體積較小的腫瘤完整切除并將載瘤神經(jīng)離斷即可；若腫瘤體積較大，可先作囊內(nèi)分塊切除，而后將載瘤神經(jīng)和供血血管離斷，再完整切除。21例術(shù)中作全椎板切除16例、半椎板切除1例、椎板成形術(shù)4例；腫瘤全切20例，部分切除1例。

1.3 病理學(xué)檢查

術(shù)中切除的腫瘤組織，以10%福爾馬林固定，并作常規(guī)脫水-包埋等處理后，以3 μm厚度H-E切片，作光學(xué)顯微鏡檢查，重點(diǎn)觀察腫瘤細(xì)胞的形狀、排列形態(tài)，細(xì)胞異形化和區(qū)域分布等。采用Envision兩步法作免疫組化染色，所采用Vimentin、SOX-10、S-100、SMA、Ki-67等均購自Dako公司。采用DAB顯色，按說明書步驟開展實(shí)驗(yàn)。

1.4 術(shù)后隨訪

所有患者均于術(shù)后隨訪6～70個(gè)月，觀察其術(shù)后臨床癥狀改善情況，以及術(shù)后的McCormick脊髓功能分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征分析

①性別特征：男女比例為10:11，性別差異不明顯；②年齡分布：年齡34～72歲之間，但未見高峰發(fā)病年齡；③臨床表現(xiàn)：以疼痛為最(18例，占比85.7%)，其次為感覺障礙(9例，占比42.9%)和運(yùn)動(dòng)障礙(6例，占比28.6%)；④發(fā)病位置：無明顯的集中部位，頸段、胸段、腰段和胸腰段均存在分布；⑤病程特點(diǎn)：其病程較長，平均可達(dá)到(19.3±5.4)個(gè)月，未見急性起病者。⑥影像學(xué)特點(diǎn)：MRI檢查見腫瘤多數(shù)為單發(fā)，且邊界清晰、以圓形和類圓形結(jié)節(jié)灶多見；在T1WI中可見稍低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI可見稍高信號(hào)或等信號(hào)，增強(qiáng)掃描中可見腫瘤均勻或不均勻強(qiáng)化特征。

2.2 病理學(xué)特征

①瘤體外觀：瘤體多為圓形或卵圓形，最大直徑0.5-2.8 cm；多數(shù)瘤體包膜完整(15例)，少見灰白色碎組織(6例)；切面以灰白色為主(16例)，灰紅色(3例)和灰黃色(2例)少見；腫瘤多為中等質(zhì)地(10例)，其次以質(zhì)韌或稍韌多見(8例)，少見質(zhì)軟(2例)和質(zhì)脆(1例)；4例瘤體有出血(圖1B)。②鏡下特征：腫瘤細(xì)胞呈梭形或短梭形，呈交錯(cuò)排列(圖1A)、或柵欄狀、旋渦狀排列，多見有疏松區(qū)域，常見微囊形成。③免疫組化檢查：Vimentin(+)9例，SOX-10(+)5例，S-100(+)13例，SMA血管壁(+)2例，散在Ki-67(+)13例(均為1%～10%之間，僅1例20%、囑密切隨訪)，見圖1C-F。

圖1 椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的病理學(xué)特征(A：富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤由致密的梭形細(xì)胞交織狀排列組成；B：腫瘤內(nèi)出血、壞死及囊性變；C：部分腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)增高；D：腫瘤細(xì)胞SOX-10蛋白陽性；E-F：腫瘤細(xì)胞S-100蛋白陽性)

2.3 治療轉(zhuǎn)歸

所有患者臨床診斷均為良性腫瘤，術(shù)后疼痛、感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙均顯著減輕或消失；截止末次隨訪，McCormick脊髓功能分級(jí)改善為Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)0例，Ⅳ級(jí)0例；無死亡患者。

3 討論

3.1 椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床特征和治療轉(zhuǎn)歸

①性別方面：文獻(xiàn)報(bào)道本病的性別差異不大，發(fā)病的性別傾向并不明顯[1-3]。本組21例中，男性稍少于女性，均未見明顯的流行病學(xué)特征。②年齡方面：此類腫瘤在20～60歲均為多見，無明顯的集中發(fā)病年齡。本組年齡在34～72歲之間，平均56.14歲，相對集中在50～70歲之間。③臨床表現(xiàn)和發(fā)病位置：本病一般以腰背痛或神經(jīng)根痛為首發(fā)癥狀，疼痛為主18例，占比達(dá)85.7%，與Halvorsen等[4]報(bào)道的神經(jīng)根痛69%、局部疼痛68%的比例相近。感覺或運(yùn)動(dòng)障礙也是椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的常見癥狀，鄒飛等[5]的報(bào)道顯示，患者感覺障礙占比28.2%，運(yùn)動(dòng)障礙占比25.6%，與本組的42.9%和28.6%相對一致。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤在頸段、胸段、胸腰段和下腰段均可發(fā)生，本組腰段7例，胸段6例，頸段5例，胸腰段3例，與文獻(xiàn)報(bào)道相對一致[6]。應(yīng)注意的是，椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤壓迫神經(jīng)根和脊髓所產(chǎn)生的根性痛、肢體麻木和肌力減退等癥狀，與椎間盤突出所致的相關(guān)癥狀容易混淆，?？梢鹫`診。對于診斷為椎間盤突出而手術(shù)失敗者，臨床應(yīng)考慮椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的可能性。

本病一經(jīng)確診，一般主張盡早手術(shù)，爭取完整切除腫瘤、解除脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，恢復(fù)脊髓和神經(jīng)功能，多數(shù)患者術(shù)后可恢復(fù)良好[7]。術(shù)中不應(yīng)過于追求完整切除，以顯微技術(shù)、盡量避免傷及脊髓神經(jīng)為要旨。本組所有患者均順利完成顯微鏡下腫瘤切除術(shù)，術(shù)后疼痛、感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙均顯著減輕或消失，癥狀改善明顯。脊髓功能方面，McCormick分級(jí)由術(shù)前的Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)2例，改善為Ⅰ級(jí)19例、Ⅱ級(jí)2例，提示療效較好。

3.2 椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的病理學(xué)特征

病理學(xué)上，其瘤體多見于圓形或卵圓形，直徑多見于0.5～10 cm[8-9]，切面多見灰白或灰黃色。本組21例的最大直徑在0.5～2.8 cm之間，切面以灰白色多見(17例，占比77.3%)；4例瘤體較大，存在出血現(xiàn)象。鏡下特征方面，神經(jīng)鞘瘤的細(xì)胞多見于梭形、短梭形[8]或長梭形，呈束狀、柵欄狀或旋渦狀排列[8-9]。本組21例的腫瘤細(xì)胞呈梭形或短梭形，其形態(tài)和排列方式均與上述文獻(xiàn)報(bào)道相同。

免疫組化檢查顯示，椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的腫瘤細(xì)胞可表達(dá)SOX-10、S-100、Vimentin和SMA血管壁、Ki-67等指標(biāo)陽性。研究顯示，SOX-10在神經(jīng)鞘瘤和其他腫瘤的鑒別診斷中具有較高的敏感度和特異度，其診斷神經(jīng)鞘瘤的敏感度達(dá)到97%、特異度為100%[10]。本組21例中，SOX-10(+)5例，均確診為神經(jīng)鞘瘤。S-100為Ca2+結(jié)合蛋白家族，幾乎100%高表達(dá)于神經(jīng)瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和顆粒細(xì)胞腫瘤[11]；但S-100在較多的正常組織中也有表達(dá)，因此其鑒別診斷神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的特異度低于SOX-10[10-11]。本組中，S-100(+)13例。Vimentin蛋白屬于間質(zhì)表型相關(guān)蛋白，研究表明，Vimentin表達(dá)水平升高可增加腫瘤的惡性程度和侵襲力，促使細(xì)胞生長和增殖[12]，既往報(bào)-道在良性與惡性神經(jīng)鞘瘤中均有表達(dá)[13]。本組21例中，Vimentin(+)9例，但臨床診斷均為良性腫瘤，提示該指標(biāo)對神經(jīng)鞘瘤良惡性的鑒別診斷能力較弱。Ki-67為核蛋白，其陽性表達(dá)越高則提示腫瘤的惡性程度越高[14]。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤多屬良性腫瘤，本組中Ki-67(+)13例，指數(shù)在1%～10%之間，僅1例為20%。

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤常需與下述腫瘤進(jìn)行病理鑒別：①星形細(xì)胞瘤：其腫瘤細(xì)胞可見星狀突起，S-100一般為(-)。②血管腫瘤：椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的腫瘤退變區(qū)常見繼發(fā)性血管增生甚或血栓，因此易與血管腫瘤混淆。但神經(jīng)鞘瘤為邊界清晰且包膜完整，免疫組化可見S-100和SOX-10陽性，易于鑒別。③惡性黑色素瘤：椎管內(nèi)多見轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤，原發(fā)性少見，其免疫組化中也可見S-100和SOX-10陽性[15]。在鑒別診斷時(shí)，需注意結(jié)合MRI等影像檢查、臨床病史和Melan-A等特異性標(biāo)志物檢查。④椎管內(nèi)脊膜瘤：神經(jīng)鞘瘤與脊膜瘤在椎管內(nèi)的影像特征多有相似處，且病理形態(tài)上也多有雷同，但脊膜瘤的細(xì)胞排列無柵欄狀，且免疫組化中常見EMA(+)，這一點(diǎn)有助于鑒別診斷。