徐心怡，陳欣然，吳月娥，王云，徐鋒，馬蘭

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電診斷科，合肥 230601)

下腰痛(low back pain,LBP)為集中于下背部、腰骶部及臀部區(qū)域的疼痛，是骨科患者常見的就診原因。外傷、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、退行性骨關(guān)節(jié)病等均是常見可手術(shù)治療的引起下腰痛的疾病。下腰痛患者慢性病期的焦慮情緒，圍手術(shù)期的疼痛、出血、麻醉藥品的應(yīng)用等因素，均有可能對患者的心血管系統(tǒng)造成影響。因此，患者心血管系統(tǒng)的評估是術(shù)前準(zhǔn)備、保障手術(shù)成功率及術(shù)后康復(fù)順利進行的重要環(huán)節(jié)。本研究旨在分析下腰痛患者術(shù)前心電圖特點，并分析其相關(guān)因素，為臨床提供參考，以期減少手術(shù)并發(fā)癥、促進預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選取自2019～2022年因下腰痛入住安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院并接受手術(shù)治療的102例中老年患者為病例組，男57例，女45例，平均年齡(62.9±7.1)歲。入院后，患者遵醫(yī)囑進行術(shù)前準(zhǔn)備，行十二通道常規(guī)心電圖檢查，統(tǒng)計患者主要心電圖診斷及心率、QTd等指標(biāo)。另納入53例于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院進行中老年健康體檢者為對照組，其中男31例，女22例，平均年齡(63.2±5.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例組均為中老年下腰痛接受手術(shù)治療者；②兩組均配合臨床治療、病史采集及相關(guān)輔助檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合臨床檢查與治療者；②患有急性冠脈綜合征、心肌病、心臟瓣膜病、起搏器植入、嚴重感染、惡性腫瘤、肝腎功能不全、嚴重血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)檢查

病例組均于術(shù)前完成十二通道常規(guī)心電圖檢查，對照組于健康體檢期間采集十二通道常規(guī)心電圖。

1.2.2 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計平均心率(heart rate,HR)、心律失常及ST-T改變；心電圖測量最大及最小QT間期數(shù)據(jù)，并計算QT離散度(QT dispersion,QTd)。

1.2.3 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)及間期測量、計算方法

參照《臨床實用心電圖學(xué)》[1]及《浙江省數(shù)字化常規(guī)心電圖診斷書寫規(guī)范(試用版)》[2]。兩組十二通道常規(guī)心電圖采集設(shè)備為北京麥迪克斯心電工作站；圖形采集參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：濾波0.15～100 Hz，走紙速度25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓10 mm/mV。測量時，將QRS-T波群放大10倍，定Q波或R波起始點為QT間期起始，T波終末部與等電位線交點為QT間期終點，QTd為十二導(dǎo)聯(lián)中最大QT間期與最小QT間期差值。測量選取QRS波起始與終止點的清晰導(dǎo)聯(lián)，各間期均連續(xù)測量3組心動周期，取平均值。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

病例組與對照組患者的年齡、性別、吸煙、飲酒等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組心電圖比較

兩組研究對象比較，心動過緩及心動過速的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)；病例組平均心率增快，且心律失常及ST-T改變發(fā)生率顯著增加，QTd數(shù)值顯著增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2-3。

表2 兩組心電圖診斷比較

表3 兩組心電圖各指標(biāo)比較

3 討論

隨著患者年齡的增長，心臟疾病的患病率增加，對手術(shù)及麻醉的耐受程度下降，下腰痛術(shù)后康復(fù)的難度增大，術(shù)前對患者心血管系統(tǒng)的嚴密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常心電情況，分析可能原因并處理是手術(shù)成功及術(shù)后加速康復(fù)的重要保障。本研究發(fā)現(xiàn)，病例組與健康對照組人群比較，其下腰痛術(shù)前的心電圖異常率明顯增高，考慮其原因，試作如下分析。

3.1 缺乏必要的體育運動

適當(dāng)?shù)捏w育運動可以提升心臟功能，增加心肌供血。一項動物試驗證實：恰當(dāng)?shù)倪\動處方可降低基礎(chǔ)心率，并通過調(diào)控核轉(zhuǎn)錄因子-kappaB活性抑制心肌細胞凋亡，在多種心血管疾病中發(fā)揮作用[3]。運動對于冠脈血管的良性作用，還體現(xiàn)在誘導(dǎo)冠狀動脈毛細血管增生以及促進血管內(nèi)皮損傷的修復(fù)、缺血組織血管的再生，從而維護血管內(nèi)皮的完整性[4]。適當(dāng)?shù)捏w育運功對于改善冠心病危險因素具有積極作用，如：調(diào)節(jié)血脂、降低血壓與血糖、減輕體重等。相關(guān)預(yù)防指南中提出，成年人體育鍛煉是心血管疾病的一級預(yù)防措施；體力活動缺乏是引發(fā)心血管疾病等慢性病的主要原因之一[5]。中老年下腰痛人群在手術(shù)治療前，常因疼痛和/或治療的需求，存在活動受限甚至長期臥床。正常體育運動的缺乏，可能帶來血壓、血脂、血糖的異常，又成為新的心血管疾病的危險因素。在多種因素的相互推動作用下，患者心血管疾病的風(fēng)險明顯增加。心肌細胞的缺血缺氧會直接造成電活動異常，ST段與T波代表心肌細胞的復(fù)極過程，對缺血缺氧的敏感度較高，在冠狀動脈病變的早期即可出現(xiàn)ST段壓低、延長以及T波的高尖、平坦或倒置等改變[6]。而冠狀動脈病變造成的心肌細胞供血不足，造成房室結(jié)、左右束支傳導(dǎo)功能障礙，是造成房室傳導(dǎo)阻滯及左右束支傳導(dǎo)阻滯的重要原因。本研究中，中老年下腰痛人群ST-T改變與心臟內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，考慮與該群體長時間體育運動不足，造成患者冠狀動脈病變、心肌細胞缺血缺氧有關(guān)。

3.2 焦慮情緒引發(fā)心電圖改變

中老年下腰痛患者病程長、疼痛持續(xù)，且對疾病相關(guān)信息的了解較為困難，導(dǎo)致較多患者存在焦慮狀態(tài)。同時，圍手術(shù)期對手術(shù)治療的恐懼可進一步加重其焦慮心理。長期焦慮狀態(tài)會造成患者植物神經(jīng)功能紊亂。一項meta分析得出結(jié)論：與正常人群比較，焦慮、抑郁狀態(tài)者的交感神經(jīng)過度活躍，QTd數(shù)值顯著增大，且與焦慮嚴重程度呈正相關(guān)[7]。QTd是心電圖中QTmax與QTmin的差值，反映心肌細胞復(fù)極異質(zhì)性；QTd的增大與心律失常及猝死的發(fā)生率密切相關(guān)。本研究中，雖然兩組竇性心動過速及竇性心動過緩發(fā)生率無差異，但病例組平均心率明顯高于對照組，且期前收縮發(fā)生率明顯增加，也考慮與病例組患者長期焦慮狀態(tài)引發(fā)的心肌細胞電活動穩(wěn)定性下降、交感神經(jīng)張力增加、心臟起搏點興奮性增加相關(guān)。

由此可見，中老年慢性腰痛患者術(shù)前心電圖異常率明顯高于健康中老年人群，及時行常規(guī)心電圖評估并分析造成異常的可能因素，采取相應(yīng)的心臟保護措施，對于提升患者對手術(shù)應(yīng)激的耐受、加速術(shù)后康復(fù)，具有重要意義。針對中老年下腰痛患者心電圖異常的可能原因：適度體育鍛煉的缺乏、焦慮恐懼心理等，也給臨床治療帶來思考。

近年來，中老年下腰痛逐漸演變成一種多學(xué)科聯(lián)合診療過程，制定個體化的運動方案，對患者進行疾病知識的科普、手術(shù)治療過程的詳細介紹，及時關(guān)注患者的身體機能及心理狀態(tài)改變，也將成為臨床治療及術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。未來可以在本研究基礎(chǔ)上，納入更多病例及延長心電監(jiān)測時間，如利用24 h動態(tài)心電圖檢查，進一步提升心電監(jiān)測在下腰痛患者圍手術(shù)期的應(yīng)用范圍。