楊東海，趙洪波，戴富強，徐志強，曹成明，梁輝，趙凌燕

(冀中能源集團總醫(yī)院骨五科，河北邯鄲 056000)

近年來，一種新型可灌注骨水泥強化椎弓根螺釘(bone cement injectable cannulated pedicle screw,CICPS)逐漸應用于骨質(zhì)疏松性脊椎內(nèi)固定的治療，將傳統(tǒng)的釘?shù)拦撬鄰娀倒葆敼潭ǚ绞礁臑楣撬鄰娀招膫?cè)孔螺釘固定，有效性和安全性已得到證實[1]。本研究旨在比較釘?shù)拦撬鄰娀倒葆敼潭ㄅc可灌注骨水泥強化椎弓根螺釘治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的療效和安全性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①確診為骨折疏松性胸腰椎骨折；②雙能X線檢測骨密度，T值均≤-2.5SD，骨質(zhì)疏松Jikei分級[2]Ⅱ級與Ⅲ級；③骨質(zhì)疏松性爆裂骨折或者嚴重后凸畸形合并神經(jīng)癥狀者；④年齡49～75歲，無手術(shù)禁忌。排除標準：①既往有胸腰椎骨折或胸腰椎手術(shù)史；②合并骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤；③骨密度正?；颊撸虎茈S訪失聯(lián)者。手術(shù)指征：保守治療失敗、合并神經(jīng)損傷、腰背部疼痛嚴重、不宜長期臥床保守治療者[3]。

前瞻性選擇2016年5月～2018年5月本院骨科收治的86例骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者，根據(jù)入組奇偶順序分為兩組各43例。釘尾組(可灌注骨水泥強化椎弓根螺釘固定治療)：男26例，女17例，年齡49～75歲，平均(63.25±4.59)歲；受傷機制：滑倒13例，跌倒18例，提重物時受傷7例，其它5例；受傷至手術(shù)時間3～11d，平均(6.35±2.05)d；受傷椎體：T115例，T1213例，L115例，L210例；Jikei分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級22例；ASIA分級[7]：B級19例，C級15例，D級9例。釘?shù)澜M(釘?shù)拦撬鄰娀倒葆敼潭ㄖ委?：男24例，女19例，年齡51～73歲，平均(62.91±4.32)歲；受傷機制：滑倒11例，跌倒20例，提重物時受傷7例，其它5例；受傷至手術(shù)時間4～10d，平均(6.54±2.12)d；受傷椎體：T114例，T1212例，L116例，L211例；Jikei分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級24例；ASIA分級：B級20例、C級17例、D級6例。兩組性別、年齡、受傷機制、受傷至手術(shù)時間、受傷椎體、Jikei分級、ASIA分級均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究獲得我院倫理委員會批準，患者及其家屬均已簽署同意書。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前給予鈣劑、維生素D抗骨質(zhì)疏松治療，完善輔助檢查。手術(shù)方法：患者俯臥、上半身墊軟枕，床旁C型臂透視定位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，以手術(shù)椎體棘突為中心行后作一長約4 cm正中切口，鈍性逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，拉鉤分離脊柱旁肌肉群，顯露傷椎及鄰椎棘突、椎板、關節(jié)突，確定傷椎部位，床旁X線透視定位傷椎確定椎弓根進針點放置定位針，再次透視確認位置滿意，于傷椎前方中線兩側(cè)6 mm處向中線傾斜處采用5 mm攻絲錐導孔，制備釘?shù)溃_保釘?shù)涝诠琴|(zhì)內(nèi)，未突破椎弓根側(cè)壁以及椎體外側(cè)皮質(zhì)。

釘?shù)澜M：放置骨水泥專用推桿于椎體內(nèi)，將調(diào)配好的1～3 mL(胸椎1～2 mL，腰椎3 mL) 2:1混合的PMMA骨水泥注入推桿，緩慢推入椎體，透視下觀察骨水泥均勻分布于椎體。注射完畢退出推桿，將4～6枚螺釘擰緊固定傷椎及其兩個鄰椎。釘尾組：CICPS置入預先制備的釘?shù)乐?，將調(diào)配好的1～3 mL(胸椎1～2 mL，腰椎3 mL) 2∶1混合的PMMA骨水泥經(jīng)釘尾緩慢推注入釘內(nèi)，透視下骨水泥均勻向椎體彌散，無泄漏。再次透視確認螺釘位置和骨水泥分布情況完好。

有明顯神經(jīng)壓迫者行椎板減壓，植骨融合手術(shù)，選取合適長度、符合脊柱生理曲度的預彎連接棒，確保椎間隙正常，將4～6枚螺釘擰緊固定傷椎及其兩個鄰椎，生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合。術(shù)后繼續(xù)常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，軸向翻身，觀察引流液情況，2～3 d內(nèi)引流液低于80 mL/d時拔除引流管。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后首次下床活動時間、骨折愈合時間等圍術(shù)期指標，并進行以下指標觀察：①術(shù)前和術(shù)后第1、6、12個月，采用VAS評分評估患者疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index,ODI)評價腰椎功能改善情況，采用ASIA分級評估神經(jīng)功能[4]，采用健康狀況調(diào)查簡表(36-Item Short Form Health Survey，SF-36)[5]評價生活質(zhì)量的改善情況。②術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后第3、6、12個月，拍攝正、側(cè)位X線片和CT，計算傷椎前緣壓縮率、傷椎后緣壓縮率、矢狀面后凸Cobb角。傷椎前緣壓縮率=(上下鄰椎前緣高度的平均值-傷椎前緣高度)/上下鄰椎前緣高度的平均值×100%；傷椎后緣壓縮率的計算方法與傷椎前緣一致。另外，CT測量椎體受壓面積。③并發(fā)癥：記錄神經(jīng)損傷、腦脊液漏、骨水泥滲漏、切口感染、螺釘松動脫落、腰部麻木、腰痛復發(fā)等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間比較，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。兩組術(shù)后椎體前緣丟失高度、傷椎前緣壓縮率、傷椎后緣壓縮率、Cobb角、受壓面積呈先下降后緩慢上升趨勢(P<0.05)；釘尾組術(shù)后第6、12個月的椎體前緣丟失高度、傷椎前緣壓縮率、傷椎后緣壓縮率、Cobb角、受壓面積均低于釘?shù)澜M(P<0.05)，見表2，典型病例見圖1-2。釘尾組術(shù)后第1、6、12個月的疼痛VAS評分、ODI指數(shù)均顯著低于釘?shù)澜M(P<0.05)，SF-36評分均顯著高于釘?shù)澜M(P<0.05)，ASIA分級優(yōu)于釘?shù)澜M(P<0.05)，見表3～5。

圖1 女性，62歲，腰痛1月余就診，骨密度T值≤-2.5SD，L3壓縮性骨折，采用雙側(cè)椎弓根螺釘經(jīng)釘?shù)拦撬鄰娀委煛示腰3椎體楔形改變，為壓縮性骨折；B示患者內(nèi)固定術(shù)后復查X線片，腰3椎體前緣丟失高度5.82 mm、傷椎前緣壓縮率11.03%、傷椎后緣壓縮率6.32%、后凸Cobb角約為6.93%、受壓面積約21.86 mm2。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間比較

表2 兩組椎體前緣丟失高度、傷椎前緣壓縮率、傷椎后緣壓縮率、后凸Cobb角、受壓面積差異

表3 兩組ODI指數(shù)比較

兩組術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷和腦脊液漏，術(shù)后無切口感染發(fā)生，釘?shù)澜M發(fā)生2例骨水泥滲漏，滲漏至腰肌，給予非甾體藥物應用后緩解，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏加重；4例螺釘輕度松動，松動距離1 mm左右，未給予特殊處理，囑適當減少腰部活動，延長胸腰支具佩戴時間，隨訪期間未見繼續(xù)松動脫出現(xiàn)象；2例腰部麻木，均為輕度，未特殊處理；3例腰痛復發(fā)，為輕度疼痛，不影響工作和生活，未特殊處理，指導適當活動，避免久坐，隨訪期間腰疼未加劇。釘尾組無骨水泥滲漏和螺釘松動發(fā)生，僅出現(xiàn)1例腰部麻木和1例腰痛復發(fā)，均為輕度，患者可忍受未特殊處理。釘?shù)澜M并發(fā)癥率高于釘尾組(25.58% vs 4.65%,P<0.05)。

表4 兩組VAS評分、SF-36評分比較分)

表5 兩組ASIA分級差異 例(%)

圖2 男性，49歲，腰痛2月余就診，骨密度T值≤-2.5SD，T9壓縮性骨折，采用雙側(cè)椎弓根螺釘經(jīng)釘尾骨水泥強化治療。A：T9椎體楔形改變，為壓縮性骨折；B：術(shù)后X線片，椎體前緣丟失高度4.51 mm、傷椎前緣壓縮率9.64%、傷椎后緣壓縮率4.06%、后凸Cobb角約為5.37%、受壓面積約14.37 mm2；C：內(nèi)固定取出后12個月，椎體前緣丟失高度4.94 mm、傷椎前緣壓縮率10.24%、傷椎后緣壓縮率4.99%、后凸Cobb角約為6.01%、受壓面積約13.98 mm2。

3 討論

如何提高骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折患者椎弓根螺釘穩(wěn)定性一直是學術(shù)界研究的熱點[6]，釘?shù)拦撬鄰娀倒葆敼潭ê涂晒嘧⒐撬鄰娀倒葆敼潭ㄊ悄壳皬娀倒葆數(shù)闹饕绞?，兩種灌注途徑的優(yōu)越性尚待更多研究證實。

最大限度恢復腰椎功能，解除神經(jīng)組織受壓和損傷是胸腰椎骨折治療的主要目的。本研究釘尾組術(shù)后ODI指數(shù)低于釘?shù)澜M，ASIA分級優(yōu)于釘?shù)澜M，說明可灌注骨水泥強化椎弓根螺釘固定有助于改善胸腰椎功能和神經(jīng)功能，分析原因為[7]：避免了傳統(tǒng)經(jīng)釘?shù)拦嘧⒐撬嘁鸬男g(shù)中創(chuàng)傷，更有利于術(shù)后恢復，且在術(shù)后可長時間維持椎間隙高度和生理曲線；可提高螺釘固定強度，提供堅強內(nèi)固定，為植骨融合提供良好條件。釘?shù)澜M術(shù)后6個月、術(shù)后12個月椎體前緣丟失高度、傷椎前緣壓縮率、傷椎后緣壓縮率、Cobb角、受壓面積大于釘尾組，也證實了這一點。反之，釘?shù)拦撬鄰娀嬖诠撬嘁绯鲠數(shù)?、損傷脊椎神經(jīng)風險，不利于胸腰椎功能恢復。劉揚等[1]報道指出，可灌注骨水泥椎弓根螺釘能夠有效的控制骨水泥滲透,提高螺釘在骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)的穩(wěn)定性。

本研究釘?shù)澜M出現(xiàn)2例骨水泥滲漏，4例螺釘松動現(xiàn)象，而釘尾組無骨水泥滲漏和螺釘松動現(xiàn)象；釘?shù)澜M并發(fā)癥率高于釘尾組。分析原因，傳統(tǒng)骨水泥強化是在預置釘?shù)乐凶⑷牍撬?，后擰入螺釘，在螺釘擰入過程中可導致骨水泥彌散，甚至泄露進入椎管、神經(jīng)根孔和靜脈叢，導致脊髓或神經(jīng)損傷，引起肢體運動和感覺功能障礙，甚至截癱和肺栓塞、死亡。骨水泥具有一定毒性，泄露骨水泥還可引起遲發(fā)性過敏、低血壓等不良事件[8]。可灌注骨水泥強化椎弓根螺釘中空部分注入骨水泥是在置釘完成之后，保證足夠時間灌注，骨水泥主要分布在螺釘前半部，幾乎不向周圍彌散，加之灌注時推桿提供較強壓力，因此有效避免了骨水泥溢出。釘尾組應用的CIPCS螺釘采用萬向釘頭設計，可避免或降低人體重力作用下釘尖所受的反復作用力，降低長期負荷應力集中導致的釘體裂紋產(chǎn)生，緩解螺釘疲勞，從而避免螺釘斷裂、松動、脫落。楊永輝等[9]同樣指出，經(jīng)釘尾灌注骨水泥強化椎弓根螺釘可降低內(nèi)固定松動、骨水泥滲漏等并發(fā)癥風險。

釘尾組術(shù)后VAS 評分低于釘?shù)澜M，SF-36評分高于釘?shù)澜M，說明可灌注骨水泥強化椎弓根螺釘固定有助于改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量。分析原因，與其能更好地保護腰椎功能、避免神經(jīng)損傷，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥風險有關。

胸腰椎骨折術(shù)中的骨水泥使用量尚存在一定爭議，劑量過高可能導致滲漏風險增加，劑量偏少可能引起骨水泥強化度不夠。選擇合適劑量的骨水泥對于受損胸腰椎的穩(wěn)定性至關重要。鑒于腰椎負載較大的考慮，本研究對腰椎骨折段注入骨水泥3 mL左右，胸椎骨折段注入骨水泥1～2 mL左右，既可保證傷椎穩(wěn)定，又能最大限度減少骨水泥滲漏風險。Girardo等[10]針對T10～L2段骨折應用PMMA強化骨水泥2 mL，腰椎應用功能骨水泥3 mL，均達到滿意的固定效果。

可灌注骨水泥強化椎弓根螺釘固定應注意以下事項：術(shù)前應準確、詳細評估置釘位置、方向、深度，術(shù)中拍攝床旁X線，保證螺釘置入準確性，固定穩(wěn)定性，把握釘?shù)婪较蚝蜕疃?，避免骨水泥灌注位置不正確引起的滲漏。其次，骨水泥攪拌至糊狀后是注入的最佳時期，采用專門注射器分次注入可避免骨水泥硬化回縮導致的骨水泥量不足現(xiàn)象，保證骨水泥維持椎體強度。