胡袒，向明祥

(重慶市云陽縣人民醫(yī)院，重慶 404500)

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)指各種原因引起的腎功能短期內(nèi)急驟進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的綜合征，其發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素包括腎前性、腎性和腎后性因素，危重癥患者AKI發(fā)病率甚至高達(dá)25%，脊柱側(cè)凸手術(shù)青少年患者面臨與危重患者類似的情況，如出血、貧血、凝血機(jī)制異常等，但關(guān)于脊柱側(cè)凸術(shù)后AKI發(fā)病率和風(fēng)險(xiǎn)因素的研究目前較少見報(bào)道[1]。本研究通過對(duì)脊柱側(cè)凸手術(shù)青少年患者的觀察分析，探討術(shù)后AKI的發(fā)生率及其影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年1月～2019年12月在本院接受手術(shù)治療的脊柱側(cè)凸青少年患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合特發(fā)性脊柱側(cè)凸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在我院行擇期全麻下脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)；②年齡10～17歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③術(shù)前腎功能正常；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有脊柱手術(shù)史；②其他類型的脊柱側(cè)凸；③合并脊髓空洞、脊髓栓系、脊髓縱裂等；④術(shù)前存在腎臟原發(fā)性疾病或繼發(fā)性腎功能障礙；⑤重要資料缺乏。共納入患者713例，其中男372例，女341例；年齡10～17歲，平均(13.87±2.63)歲。

1.2 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)

48h內(nèi)血清肌酐(serum creatinine,Scr)升高值≥26.5 μmol/L、7 d內(nèi)Scr上升至≥1.5倍基線值，連續(xù)6 h尿量<0.5 mL/kg/h；分期標(biāo)準(zhǔn)參照KDIGO2012年指南[2]，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。

1.3 研究方法

收集患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、晶體量、膠體量、手術(shù)節(jié)段、置釘數(shù)量、術(shù)前Cobb角、血常規(guī)、腎功能指標(biāo)等臨床資料；以患者圍手術(shù)期是否發(fā)生AKI將之分為AKI組和非AKI組，觀察兩組患者臨床資料的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

713例患者圍手術(shù)期發(fā)生AKI23例，發(fā)生率為3.23%。單因素分析顯示，AKI組和非AKI組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、基線血肌酐、手術(shù)時(shí)間、出血量、晶體量、膠體量、紅細(xì)胞懸液、自體輸血量、術(shù)前Cobb角、手術(shù)醫(yī)師等臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；性別、貧血、血小板減少、凝血異常、橫紋肌溶解、術(shù)中使用右美托咪啶等資料的組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。對(duì)單因素分析有意義的變量賦值后，引入二分類多因素Logisitc分析，結(jié)果顯示：男性、橫紋肌溶解是AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，術(shù)中使用右美托咪定是AKI的保護(hù)性因素(P<0.05)。見表2。

表1 影響AKI發(fā)生的單因素分析

表2 影響AKI發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討論

AKI是常見的急性腎功能障礙性疾病，病因呈多因素化，腎臟缺氧/缺血、外科大手術(shù)、擠壓傷、腎毒性藥物、膿毒血癥等均是AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。目前，特發(fā)性脊柱側(cè)凸圍手術(shù)期AKI發(fā)生率的相關(guān)研究較少，本研究顯示的發(fā)生率為3.23%，需引起重視。

本研究結(jié)果顯示，男性、橫紋肌溶解是AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素。日本一項(xiàng)全國性研究顯示，男性是融合術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。Rubin等[5]研究同樣顯示，男性脊柱融合兒童的再入院率高于女性。在AKI的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校菩源笫笤谌毖俟嘧⒑蟊憩F(xiàn)較輕的腎功能損傷和較少的組織學(xué)損傷[6]。本研究顯示，男性是特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者圍手術(shù)期AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素，可能與男性骨骼肌比例更大及女性對(duì)缺血再灌注的腎保護(hù)作用有關(guān)。橫紋肌溶解的特點(diǎn)是肌肉壞死和包括肌紅蛋白在內(nèi)的各種肌肉細(xì)胞內(nèi)容物釋放，典型的三聯(lián)征是肌肉疼痛、虛弱和血尿，外科手術(shù)長時(shí)間定位有可能導(dǎo)致橫紋肌溶解和肌紅蛋白尿癥。Kumbhare等[7]研究顯示，接受后路腰椎減壓手術(shù)的患兒中，由于牽拉而分離和拉傷的肌肉表面積與術(shù)后血清磷酸肌酸激酶(CPK)水平之間存在直接相關(guān)性。在直接肌肉創(chuàng)傷的外科患者中，觀察到血清CPK升高。Poli等[8]在一組接受選擇性開顱手術(shù)的神經(jīng)外科患者中發(fā)現(xiàn)CPK升高，Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)間是唯一一項(xiàng)與CPK水平升高明顯相關(guān)的因素。

Lagandré等[9]發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間手術(shù)、糖尿病以及患者美國麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分是橫紋肌溶解的危險(xiǎn)因。Dakwar等[4]認(rèn)為，手術(shù)定位和延長手術(shù)時(shí)間與腰椎手術(shù)患者橫紋肌溶解相關(guān)。大多數(shù)橫紋肌溶解發(fā)作沒有任何臨床嚴(yán)重后果，AKI是橫紋肌溶解最嚴(yán)重的不良后果，通常在CPK水平>15000～20000 U/L時(shí)會(huì)發(fā)生AKI。本研究中觀察到橫紋肌溶解是AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間在單因素分析時(shí)存在意義，多因素分析未顯示出獨(dú)立相關(guān)性，可能與手術(shù)時(shí)間是橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)因素，而橫紋肌溶解是AKI風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)，結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間不能直接作為AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素。

手術(shù)創(chuàng)傷、出血、麻醉導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變和機(jī)體內(nèi)分泌代謝改變均是外科大手術(shù)誘發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，研究顯示，右美托咪定對(duì)心、腦、腎等器官均有保護(hù)作用[10]。對(duì)心臟手術(shù)患兒的研究顯示，圍手術(shù)期使用右美托咪定可減少術(shù)后AKI發(fā)生和抑制腎小球?yàn)V過率降低[11]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定是特發(fā)性脊柱側(cè)凸青少年患者圍手術(shù)期AKI的保護(hù)性因素，進(jìn)一步提示術(shù)中使用右美托咪定有助于減少AKI發(fā)生。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，AKI是特發(fā)性脊柱側(cè)凸青少年患者術(shù)后重要并發(fā)癥，性別、橫紋肌溶解和術(shù)中使用右美托咪啶均可影響AKI發(fā)生。