張國(guó)強(qiáng)，楊雍，謝學(xué)虎，劉寧

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科脊柱外科，北京 101199)

腰椎間盤(pán)突出癥( lumbar disc herniation, LDH) 是臨床上較為常見(jiàn)的腰椎退行性病變，近年來(lái), 經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)(Percutaneous endoscopic lumbardiscectomy,PELD)逐漸成為治療LDH的重要微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、對(duì)軟組織損傷小、患者康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1]。在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的入路方案中, 常見(jiàn)經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)和經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)兩種[2]。本研究選擇我院收治的52例LDH患者作為研究對(duì)象，結(jié)合PEID技術(shù)，采用全可視化脊柱內(nèi)鏡輔助動(dòng)力磨鉆以外科理念治療LDH，分析其近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2019年6月～2020年12月收入本院脊柱外科的52例LDH患者作為研究對(duì)象，突出類(lèi)型：中央型46例, 旁中央型6例；男26例，女26例；年齡平均16～74歲，平均(45.31±13.64)歲；體質(zhì)量指數(shù)平均20.11～25.55 kg/m2，平均(23.45±1.377)kg/m2；隨訪時(shí)間13～28個(gè)月，平均(21.21±5.035)個(gè)月；突出節(jié)段：L4-513例，L5-S139例。本研究已通過(guò)倫理審查，免知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷確診為單節(jié)段LDH；②中央型或旁中央型突出；③保守治療3個(gè)月以上,療效不顯著；④伴或不伴椎間盤(pán)鈣化，未出現(xiàn)嚴(yán)重骨化；⑤術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)不一致；②復(fù)發(fā)型LDH；③多節(jié)段LDH；④椎間孔型及極外側(cè)型椎間盤(pán)突出；⑤合并腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎感染、腰椎腫瘤、精神障礙等。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受全可視化脊柱內(nèi)鏡輔助鏡下動(dòng)力磨鉆經(jīng)椎板間入路椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)，采用全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在C臂機(jī)透視下對(duì)腰椎椎板間隙進(jìn)行定位，并在體表正位進(jìn)行投影，選擇手術(shù)節(jié)段椎弓根內(nèi)緣連線與下位椎體后上角交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，垂直置入穿刺針至黃韌帶或椎板背側(cè)，將針芯拔出，置入導(dǎo)絲，然后皮膚作8 mm左右切口，建立軟組織通道，置入工作套管，再次使用C型臂機(jī)透視確認(rèn)工作套管位置，置入脊柱內(nèi)鏡(圖1a、1b)。動(dòng)力磨鉆先磨除部分上位椎板及下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣部分骨質(zhì)，再磨除上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及下位椎板上緣部分骨質(zhì)，直至黃韌帶外側(cè)緣松弛，咬除部分黃韌帶，顯露行走根及硬膜外緣(圖1c～e)，自行走根外側(cè)旋轉(zhuǎn)工作套筒向內(nèi)顯露突出的髓核組織，使用髓核鉗將突出物取出，射頻電極止血，將纖維環(huán)皺縮成形，探查無(wú)髓核組織遺留，行走根及硬膜囊搏動(dòng)和充盈良好(圖1f～i)。將工作套管拔除，縫合切口并覆蓋敷料。術(shù)后常規(guī)止痛、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，觀察神經(jīng)功能改善情況。術(shù)后24 h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，術(shù)后1 d佩戴腰圍下地活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均需佩戴腰圍活動(dòng)，指導(dǎo)患者腰背肌及下肢功能鍛煉，定期復(fù)查。典型病例手術(shù)前后資料見(jiàn)圖2。

圖1 手術(shù)操作步驟。a、b：腰椎正側(cè)位X線透視工作套管位置良好；c：動(dòng)力磨鉆行患側(cè)椎板間隙擴(kuò)大開(kāi)窗；d：自上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣顯露黃韌帶止點(diǎn)；e：咬除部分黃韌帶，顯露行走根及硬膜外緣；f：旋轉(zhuǎn)工作套管，自神經(jīng)根外緣向內(nèi)顯露突出的髓核組織；g：髓核鉗摘除突出的髓核組織；h：探查神經(jīng)根松弛，無(wú)髓核遺留；i：術(shù)中取出的髓核組織。

圖2 患者女性，腰椎間盤(pán)突出癥(L5-S1，左側(cè)旁中央型)。a～d：術(shù)前腰椎CT、腰椎MRI示L5-S1椎間盤(pán)向左側(cè)突出，S1神經(jīng)根及硬膜囊受壓；e～h：術(shù)后3個(gè)月腰椎CT、腰椎MRI示突出的椎間盤(pán)組織消失，左側(cè)S1神經(jīng)根及硬膜囊壓迫被解除；i、j：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月腰椎正位X線片對(duì)比，箭頭示術(shù)后L5-S1左側(cè)椎板間隙增大；k、l：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月腰椎CT三維重建對(duì)比，箭頭示術(shù)后L5-S1左側(cè)椎板間骨窗增大。

手術(shù)器械采用德國(guó)Joimax全可視化椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)(TESSYS? Isee)操作。(上海懋煜醫(yī)療(集團(tuán))有限公司)。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)時(shí)間(置管+鏡下操作)、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況。②術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月(或末次隨訪時(shí))，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)其腰腿疼痛情況；采用Oswestry功能障礙指數(shù)( Oswestry disability index, ODI)[3]對(duì)患者的腰腿功能和腰椎改善情況進(jìn)行調(diào)查。③術(shù)后12個(gè)月(或末次隨訪時(shí))，參照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)：臨床癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活和工作；良：仍伴有輕微癥狀，活動(dòng)雖然出現(xiàn)輕度受限，但正常生活和工作無(wú)影響；可：臨床癥狀減輕，活動(dòng)受限，對(duì)正常的生活工作造成一定影響；差：病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

52例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間90～240min，平均(151.54±37.58)min；切口長(zhǎng)度平均(10.04±0.91)mm，術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間平均(1.42±1.24)d；住院時(shí)間6～7d，平均(6.75±0.44)d；切口愈合時(shí)間平均(13.42±0.72)d。患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均21.21 (13～28)個(gè)月。1例術(shù)后單側(cè)下肢肌力下降，保守治療6個(gè)月后改善；1例術(shù)后出現(xiàn)責(zé)任節(jié)段以下雙下肢麻木，保守治療3個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2 隨訪結(jié)果

與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后第3個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月(或末次隨訪) 時(shí)的腰腿疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后12個(gè)月(或末次隨訪)采用 MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定：優(yōu)40例，良6例，可4例，差2例，優(yōu)良率88.46% (46/52)。

表1 手術(shù)前后及各次隨訪VAS(腰、腿)、ODI指數(shù)變化

3 討論

LDH的傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)采用經(jīng)后路部分椎板和小關(guān)節(jié)突切除，能夠充分顯露椎間孔和椎間盤(pán)，療效確切，但會(huì)導(dǎo)致一側(cè)小關(guān)節(jié)破壞，可能加重腰椎失穩(wěn)和退變。此外，腰椎后路切口比較大，會(huì)對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行剝離，出血比較多，術(shù)后易出現(xiàn)粘連，在顯露神經(jīng)根及硬膜囊的過(guò)程中，也易引起神經(jīng)損傷、腦脊液漏等危害[5]。另外，PETD存在局限性，如椎間孔、椎弓根骨性結(jié)構(gòu)的界限和出口神經(jīng)根會(huì)限制手術(shù)的操作空間以及對(duì)于脫出髓核組織的切除。而且，高髂嵴以及較小的骨盆及脊柱的夾角阻擋了下腰椎(L4-5或L5-S1)節(jié)段的置管操作通路，并且術(shù)中透視輻射較多[6-8]。近年來(lái)，一種操作通道僅有4.2 mm的完全內(nèi)鏡被設(shè)計(jì)用來(lái)彌補(bǔ)經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)的上述缺陷[9]。該系統(tǒng)配有鏡下可屈式射頻、刨刀和磨鉆，在25°內(nèi)鏡直視與低壓液體持續(xù)灌注下，采用經(jīng)椎板間后入路完成腰椎間盤(pán)摘除。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，PEID手術(shù)具有安全系數(shù)高、創(chuàng)傷小、愈合快、效果好的優(yōu)點(diǎn)[10]。

Ruetten等[2]采用經(jīng)皮完全內(nèi)窺鏡監(jiān)視下切開(kāi)黃韌帶、經(jīng)走行神經(jīng)根外側(cè)(肩路)進(jìn)入椎管內(nèi)摘除脫出椎間盤(pán)組織的手術(shù)技術(shù)，明顯提高了手術(shù)的安全性，優(yōu)良率達(dá)92%。Kim等[11]對(duì)LDH患者進(jìn)行后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，術(shù)后成功率與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，無(wú)明顯差異。筆者對(duì)52例患者進(jìn)行術(shù)后短期隨訪，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到88.46%，這與Rutten教授的手術(shù)優(yōu)良率相似。筆者發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，腰腿疼痛VAS評(píng)分ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯降低；表1可見(jiàn)，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)，腿痛VAS評(píng)分均比腰痛VAS評(píng)分改善更大，說(shuō)明手術(shù)對(duì)下肢神經(jīng)根性癥狀改善比對(duì)腰痛改善更明顯，但隨著時(shí)間的推移，在術(shù)后12個(gè)月(或末次隨訪)時(shí)，腿痛VAS評(píng)分與腰痛VAS評(píng)分則趨于平穩(wěn)。

解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腰椎各神經(jīng)根從硬膜囊的發(fā)出點(diǎn)也不盡相同：在新鮮尸體中，L1-L4神經(jīng)根均起自相應(yīng)椎間盤(pán)平面的下方。12.5%的L5根起自L4-L5椎間盤(pán)上方，25%則起自 L4-L5椎間盤(pán)平面，62.5%低于L4-L5椎間盤(pán)；75%的S1神經(jīng)根起自L5-S1椎間盤(pán)平面以上，25%起自L5-S1椎間盤(pán)平面[12]。李振宙[13]認(rèn)為，在L5-S1節(jié)段，從腋路和肩路兩種入路均可對(duì)椎間盤(pán)內(nèi)游離、松動(dòng)髓核組織進(jìn)行摘除。然而，神經(jīng)根發(fā)出點(diǎn)的位置決定了L1-L4節(jié)段椎間盤(pán)突出不適合從行走根腋下入路，比如僅12.5%的L4-5節(jié)段可能適合選擇腋下入路。所以，筆者認(rèn)為，選擇從行走神經(jīng)根的外側(cè)入路更符合解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，也更安全，這與Ruetten等[2]的觀點(diǎn)相同。

PEID技術(shù)在治療L5-S1節(jié)段腰椎間盤(pán)突出、腰椎中央管狹窄和高度游離椎間盤(pán)突出方面，有空間上的優(yōu)勢(shì)[14]。然而，當(dāng)使用椎板間入路時(shí)，由于椎板間窗和椎間隙之間的不同水平，椎間盤(pán)內(nèi)髓核組織的切除經(jīng)常受到限制[2]。而且，不同患者的L5-S1椎板間隙在解剖上并不相同，椎板間隙的空間也并非足夠?qū)挻?，鏡下動(dòng)力磨鉆的使用可以在全可視化脊柱內(nèi)鏡直視下磨除少量骨質(zhì)，以增大、增寬椎板間隙的骨窗，這使得椎板間入路的可操作性明顯提高。另外，穿刺點(diǎn)選在責(zé)任節(jié)段患側(cè)椎弓根內(nèi)緣的連線與椎間隙平分線交點(diǎn)，可以確保手術(shù)入路更精確地位于走行根的外側(cè)，這樣更符合脊柱外科醫(yī)生的操作習(xí)慣。對(duì)于腰椎其他節(jié)段，如L4-5等，則需要磨除稍多的骨質(zhì)，以“創(chuàng)造”一個(gè)適合的骨窗，便于工作套筒順利置入，操作自神經(jīng)根外側(cè)，由外向內(nèi)尋找突出的髓核組織，直視下切除。若髓核向上或者向下突出，向頭側(cè)或者尾側(cè)游移，可預(yù)先設(shè)計(jì)出髓核組織在椎板上的“投影區(qū)”，磨出匹配的骨窗，便于術(shù)中取出游移的髓核組織，防止遺留。值得注意的是，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的磨除不應(yīng)超過(guò)關(guān)節(jié)面的1/2，以防止術(shù)后引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，從而引起“醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)”；同時(shí)，上位椎體的峽部也應(yīng)予以保留，以防止峽部因骨質(zhì)破壞過(guò)多而造成“醫(yī)源性峽部裂”而引起腰椎不穩(wěn)。

目前國(guó)內(nèi)外脊柱外科醫(yī)生采用PIED術(shù)式，切開(kāi)黃韌帶(破黃)的方式包括：采用工作套筒旋轉(zhuǎn)切開(kāi)黃韌帶、采用藍(lán)鉗切開(kāi)黃韌帶、采用環(huán)鋸切開(kāi)黃韌帶、采用髓核鉗或椎板咬鉗咬開(kāi)黃韌帶等。筆者采用鏡下動(dòng)力磨鉆輔助，先磨開(kāi)骨窗，然后自上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，找到松弛的黃韌帶外界，咬除部分黃韌帶外緣，顯露行走神經(jīng)根及硬膜，工作套筒自神經(jīng)根及硬膜的外側(cè)旋轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)及背側(cè)推開(kāi)神經(jīng)根及硬膜，顯露突出的椎間盤(pán)髓核組織，直視下予以切除。此方法自中央椎管外緣操作，可以避免套筒直接旋轉(zhuǎn)擠壓黃韌帶，壓力傳導(dǎo)至椎管造成神經(jīng)根和硬膜的損傷；也可以避免藍(lán)鉗、環(huán)鋸、髓核鉗或椎板咬鉗等銳器的直接切咬造成神經(jīng)根和硬膜的損傷。

Choi等[15]報(bào)道經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下手術(shù)后的并發(fā)癥高達(dá)25.4%。常見(jiàn)并發(fā)癥為術(shù)后感覺(jué)異常、術(shù)后增生黃韌帶殘留、硬脊膜撕裂、血腫形成、術(shù)后椎間隙感染等。本組1例患者術(shù)后單側(cè)下肢肌力減弱，手術(shù)節(jié)段為L(zhǎng)4-5，考慮為術(shù)中工作套筒旋轉(zhuǎn)、牽拉，分離神經(jīng)根粘連而造成神經(jīng)根損傷，經(jīng)過(guò)康復(fù)鍛煉及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后6個(gè)月癥狀改善。另外1例L5-S1節(jié)段中央型椎間盤(pán)突出，術(shù)后出現(xiàn)責(zé)任節(jié)段以下雙下肢麻木，保守治療3個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)，考慮與手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)神經(jīng)牽拉損傷有關(guān)。所以，對(duì)于雙側(cè)癥狀的患者，應(yīng)該選擇癥狀重的一側(cè)入路，對(duì)側(cè)減壓要掌握適度，避免神經(jīng)根長(zhǎng)時(shí)間牽拉而造成不可逆的損傷。

全可視化脊柱內(nèi)鏡下輔助動(dòng)力磨鉆經(jīng)椎板間入路治療腰椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)點(diǎn)：①外科理念。手術(shù)入路與傳統(tǒng)后路減壓手術(shù)解剖標(biāo)識(shí)一致，符合脊柱外科醫(yī)師操作習(xí)慣。②定位精準(zhǔn)。術(shù)前透視，體表定位，精準(zhǔn)穿刺、置管。③骨損傷少。與傳統(tǒng)減壓固定融合手術(shù)相比，此術(shù)式對(duì)腰椎骨性結(jié)構(gòu)破壞少，最大程度保留了手術(shù)節(jié)段的腰椎活動(dòng)度。④視野清晰。全可視化內(nèi)鏡下解剖結(jié)構(gòu)清晰，操作幾乎無(wú)盲區(qū)。⑤出血少。輔助鏡下動(dòng)力磨鉆，高速磨鉆6000轉(zhuǎn)/min，可以減少骨面出血。⑥更安全。自行走根外側(cè)向內(nèi)顯露椎間盤(pán)，符合外科手術(shù)理念，不需要刻意區(qū)分神經(jīng)根的肩上和腋下，避免誤判引起神經(jīng)損傷。缺點(diǎn)：①雙側(cè)癥狀者行單側(cè)入路減壓治療手術(shù)的要求較高，故更適用于單側(cè)神經(jīng)根癥狀者。②術(shù)中使用高速磨鉆進(jìn)行骨性磨除時(shí)，有損傷神經(jīng)根、硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)中輔助鏡下磨鉆磨除關(guān)節(jié)突過(guò)多，可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腰椎不穩(wěn)。④較高節(jié)段的腰椎間盤(pán)突出，如L1-2、L2-3，此術(shù)式并非最佳方案。⑤手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，鏡下磨鉆開(kāi)窗效率并不高，需要配備大通道及大直徑鏡下動(dòng)力磨鉆以提高開(kāi)窗效率。

綜上所述，經(jīng)皮全可視化脊柱內(nèi)鏡下輔助動(dòng)力磨鉆經(jīng)椎板間入路治療LDH的近期療效滿(mǎn)意，手術(shù)相對(duì)安全、微創(chuàng)，并發(fā)癥少且患者康復(fù)快。