陳旺，朱凌，胡勝利，吉璐宏，嚴浩，鄧昶

(湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院脊柱外科，湖北武漢 430079)

經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、融合率高等特點，是目前常用的腰椎后路椎間融合術(shù)式[1]。TLIF手術(shù)須切除責(zé)任節(jié)段上、下關(guān)節(jié)突、部分椎板及其上附著的韌帶肌肉組織，以達到減壓目的和完成融合通道，然而下關(guān)節(jié)突在多數(shù)情況下不是致病因素，只是為了術(shù)中獲取手術(shù)視野和操作空間而被切除。經(jīng)椎間孔外腰椎椎體間融合術(shù) (extraforaminal lumbar interbody fusion,ELIF)術(shù)中只切除部分增生內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突，而保留下關(guān)節(jié)突及其后方附著的軟組織等更多正常結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小、出血少，提高了腰椎穩(wěn)定性，加快了患者術(shù)后康復(fù)[2-4]。目前關(guān)于ELIF的臨床研究不多，現(xiàn)將本院自2018年1月～2019年5月采用TLIF和ELIF治療腰椎退行性病變的患者資料進行對比研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者術(shù)前均有慢性腰痛，伴或不伴下肢放射痛，影像學(xué)顯示單節(jié)段腰椎間盤變性，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相符，保守治療3個月以上無效，手術(shù)均由同一名醫(yī)師完成。納入標準：①腰椎不穩(wěn)定及椎間盤源性腰痛；②腰椎管狹窄為椎間盤膨出、黃韌帶肥厚、皺褶所致的側(cè)椎管狹窄；③椎間盤塌陷引起的椎間孔狹窄癥；④一側(cè)椎間孔內(nèi)或椎間孔外椎間盤突出癥。排除標準：①椎間盤脫出游離于椎管內(nèi)者；②先天性腰椎管狹窄；③小關(guān)節(jié)嚴重增生、黃韌帶鈣化或后縱韌帶骨化所致的嚴重骨性椎管狹窄。選擇2018年1月～2019年5月符合要求的腰椎退行性疾病患者42例，隨機分為ELIF組與TLIF組各21例，其中，男18例，女22例；年齡40～76歲，平均58.3歲；責(zé)任節(jié)段L2-34例，L3-413例，L4-525例。兩組患者術(shù)前般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

ELIF組：患者全身麻醉，取俯臥位，透視定位責(zé)任節(jié)段，并標記上下椎體椎弓根外緣連線。以標記線作一長約3～4 cm切口，切開皮膚深筋膜，找到多裂肌與最長肌間隙，鈍性分離，拉鉤牽開，顯露上下關(guān)節(jié)突的外緣。以Margel定位法置入2枚無尾椎弓根釘，用通道撐開器撐開2螺釘尾部；仔細分離關(guān)節(jié)突外緣組織，切除部分上關(guān)節(jié)突外側(cè)、潛行減壓腹側(cè)，到達椎間隙；探查出口根后，于下位椎體椎弓根上方切開椎間盤纖維環(huán)，摘除髓核，處理椎間隙，試模、植骨、放置融合器，更換椎弓根螺釘。以同法于對側(cè)置入2枚椎弓根螺釘。安裝兩側(cè)縱棒，適當加壓。沖洗創(chuàng)口，留置引流管1根。

TLIF組：患者麻醉、體位和術(shù)中定位與ELIF一致。以標記線作一長約3～4 cm切口，切開皮膚深筋膜，找到多裂肌與最長肌間隙，鈍性分離，拉鉤牽開，顯露患側(cè)相應(yīng)節(jié)段椎體的椎板及上下關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘，切除上位椎體下關(guān)節(jié)突和下位椎體部分上關(guān)節(jié)突，并切除部分椎板黃韌帶，增大側(cè)隱窩容積以松解神經(jīng)根，牽開保護硬膜囊及神經(jīng)根，切開纖維環(huán)處理椎間隙，試模、植骨、放置融合器；以同法于對側(cè)置入2枚椎弓根螺釘。安裝兩側(cè)縱棒，適當加壓。沖洗創(chuàng)口，留置引流管1根。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥情況；記錄術(shù)前及術(shù)后1周、3個月、6個月及1年的腰痛VAS評分和Oswestry 功能障礙指數(shù) (Oswestry disability index,ODI)進行療效觀察；對兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的椎間高度變化進行比較；評估術(shù)后椎間融合情況，影像學(xué)顯示骨小梁貫穿連接上下椎體終板判定為骨性融合，腰椎動態(tài)X線片見椎體間角度變化>5°或融合器松動移位則判定為融合失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。連續(xù)資料的組間比較采用獨立t檢驗，同一組患者手術(shù)前后的連續(xù)資料比較采用配對t檢驗比較；兩組融合率比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，平均15.2個月(12～25個月)。 兩組患者手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，ELIF組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均優(yōu)于TLIF組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

兩組患者術(shù)前VAS評分及ODI指數(shù)無明顯差異(P>0.05)，所有患者術(shù)后1周～24個月的VAS評分及ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，兩組間術(shù)后1周、3個月的VAS評分及術(shù)后1周的ODI指數(shù)比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間的VAS評分和ODI指數(shù)比較

兩組患者術(shù)后椎間高度較術(shù)前均有顯著增加(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。兩組患者術(shù)后1年椎間融合率：ELIF組95.2%(20/21)，TLIF組90.4%(19/21)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后椎間高度變化比較

TLIF組1例患者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，1例患者術(shù)后腰部切口脂肪液化及延遲愈合，均予以對癥處理后好轉(zhuǎn)。隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、螺釘松動或斷裂、融合器移位等情況。典型病例見圖1。

圖1 患者，女性，51歲，腰痛7年，加重伴雙下肢脹痛、足趾麻木不適半年，保守治療3月余無明顯改善。a-b：術(shù)前腰椎功能位X線片示腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)定；c-e：術(shù)前MRI及CT示L4-5椎間盤突出，椎管狹窄；f：術(shù)前責(zé)任節(jié)段椎間高度6.66 mm；g-h：術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好，術(shù)后責(zé)任節(jié)段椎間高度10.31 mm；i-j：術(shù)后CT示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)存在，下關(guān)節(jié)突保留完整；l-m：術(shù)后1年X線片及CT示內(nèi)固定位置良好，融合器位置無移位，椎間融合良好。

3 討論

3.1 ELIF與TLIF手術(shù)技術(shù)區(qū)別

TLIF通過切除一側(cè)上下關(guān)節(jié)突達到椎間隙位置，融合入路位置相對偏外，降低了神經(jīng)根及硬膜損傷的可能性，并且保留了腰部肌肉韌帶等后方張力結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷相對小，臨床應(yīng)用廣泛[5]。由于下關(guān)節(jié)突背伏在上關(guān)節(jié)突背側(cè)，為了獲取視野和操作空間，TLIF要切除部分下關(guān)節(jié)突，還要顯露上位出口神經(jīng)根和下位行走神經(jīng)根，術(shù)中可造成上位神經(jīng)根的損傷，且椎板和椎靜脈叢滲血難以避免，這些都是TLIF不足之處[6]。ELIF入路的融合通路更偏外，上關(guān)節(jié)突只做部分切除，經(jīng)椎間孔外側(cè)區(qū)域斜向進入椎間隙進行椎間融合操作，相對保留了更多的組織結(jié)構(gòu)，同時也更加微創(chuàng)化。從本文可見，ELIF組術(shù)中出血量及術(shù)引流量均少于TLIF組，說明其創(chuàng)傷更??；ELIF組術(shù)后1周、3個月VAS評分及術(shù)后1周ODI指數(shù)明顯低于TLIF組，說明其術(shù)后腰椎椎體即刻穩(wěn)定性更高，患者術(shù)后早期恢復(fù)相對較快，手術(shù)療效明顯；本組研究兩種術(shù)式的融合率和對椎間高度的改變無明顯差異，均有良好的融合率和均能達到較好的椎間撐開效果。本組研究患者均未出現(xiàn)較嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，兩組手術(shù)方式均有很高的臨床安全性。

3.2 ELIF技術(shù)的優(yōu)勢和不足

ELIF技術(shù)目前從實驗及臨床均證明可行，同時是對后方結(jié)構(gòu)保留更完整、更加微創(chuàng)化的臨床術(shù)式[7-8]。腰椎神經(jīng)根緊貼上關(guān)節(jié)突的上緣及腹側(cè)穿行，并且上關(guān)節(jié)突是組成側(cè)方椎管的一部分，所以上關(guān)節(jié)突因素是造成神經(jīng)壓迫和側(cè)方椎管狹窄的主要原因[2]。因此，ELIF僅切除部分上關(guān)節(jié)突可以解決引起癥狀的主要問題，解除相應(yīng)的椎管及椎間孔狹窄，對椎體后方正常結(jié)構(gòu)的破壞也更小。本研究ELIF組患者均可在術(shù)后2 d左右佩戴支具下地活動，也進一步證實ELIF術(shù)后的脊柱即刻穩(wěn)定性良好。相關(guān)研究表明[9]，ELIF單邊固定后的穩(wěn)定性較TLIF單邊固定增強，但仍不能達到雙側(cè)固定時的穩(wěn)定性，所以不論TLIF與ELIF均存在單邊固定失穩(wěn)的可能。本組采用雙側(cè)椎弓根螺釘固定，滿足了融合手術(shù)所需的穩(wěn)定性要求。但ELIF也有其局限性，相關(guān)解剖學(xué)研究證實[10]，ELIF減壓范圍可以到達椎管中線，然而對對側(cè)及中央性椎管狹窄的減壓效果較差，切除的骨性結(jié)構(gòu)較少，暴露范圍小，減壓的有效范圍較傳統(tǒng)術(shù)式(TLIF和PLIF)相對較小，不適用于雙側(cè)側(cè)方椎管狹窄、中央型椎間盤突出、先天性腰椎管狹窄的患者；此外，對小關(guān)節(jié)嚴重增生、黃韌帶鈣化或后縱韌帶骨化所致的嚴重骨性椎管狹窄減壓效果不佳。同時，ELIF對L5-S1節(jié)段的處理仍有爭議，有學(xué)者認為高聳的髂嵴會遮擋手術(shù)路徑并影響減壓范圍，不建議該節(jié)段使用ELIF技術(shù)[11]。但Kurzbuch等[12]用ELIF技術(shù)對100例L5-S1節(jié)段的患者進行手術(shù)，也得到了良好的短期臨床結(jié)果和融合率，并對手術(shù)技術(shù)做了詳細介紹，說明其可行性。本研究無L5-S1節(jié)段手術(shù)患者，后續(xù)有待研究。

3.3 ELIF手術(shù)技術(shù)要點

①本組所有患者均采用沿上下椎弓根投影外側(cè)連線作切口，易找到Wlitse間隙，減少肌肉及其受支配神經(jīng)軟組織的損傷，拉鉤拉開后即到達椎間孔外側(cè)，減少了工作通道的深度。②在減壓側(cè)上下椎弓根先置入2枚無尾螺釘，不僅可避免螺釘尾部遮擋手術(shù)視野和操作空間，同時避免了上關(guān)節(jié)突切除過多而破壞釘?shù)?。③術(shù)中切除的骨性結(jié)構(gòu)較少，椎間及融合器內(nèi)需加入同種骨植入材料及骨修復(fù)材料(骨優(yōu)導(dǎo))。④術(shù)者應(yīng)熟悉椎間孔及出孔神經(jīng)根的解剖，直視下探查出口根，并予以小棉片予以保護，避免出口根損傷。⑤術(shù)中從癥狀側(cè)進行減壓及椎間融合，對側(cè)無下肢癥狀的一側(cè)可不行減壓處理，本研究中病例均為腰痛或合并一側(cè)下肢癥狀患者。⑥減壓結(jié)束后及融合器植入后，應(yīng)多次仔細探查神經(jīng)根行走和出口處，確保徹底減壓。⑦牽拉神經(jīng)根時應(yīng)輕柔操作，避免因過度牽拉神經(jīng)根造成背根神經(jīng)節(jié)與椎弓根擠壓引起的損傷。⑧植入融合器時仍需注意保護好神經(jīng)根出口。⑨術(shù)中除應(yīng)仔細止血在椎間孔外區(qū)，有腰節(jié)段血管的分枝自前向后走行，在該區(qū)域操作時可能有出血，應(yīng)用雙極電凝止血，保證術(shù)野清晰。⑩行ELIF手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后引流少，可以鼓勵患者術(shù)后2～3d可佩戴支具下地活動并早期行功能鍛煉，加快術(shù)后康復(fù)。

總之，ELIF手術(shù)切口小，出血少，更大限度地保留了后方正常結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后恢復(fù)快，臨床療效明確，是一種更加安全有效的微創(chuàng)化手術(shù)方式，臨床中在把握好適應(yīng)證的前提下值得推廣應(yīng)用。