遲永生 胡北平 王欣燕 季小煒 汪百飛

重癥肺炎是常見(jiàn)的一種呼吸系統(tǒng)危重疾病，由于肺組織受酸中毒、缺氧、病毒和細(xì)菌等侵襲而發(fā)病，通常會(huì)使多個(gè)器官受累[1]。重癥肺炎可進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征和感染性休克，具有較高死亡率，嚴(yán)重威脅人們生命安全，需采取及時(shí)有效治療[2]。目前，臨床針對(duì)重癥肺炎患者多采用抗生素治療，但患者若感染抗生素耐藥菌，僅采用抗生素治療效果欠佳。研究發(fā)現(xiàn)，相比于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于維持腸道免疫、生物、化學(xué)和機(jī)械屏障等，合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可調(diào)節(jié)重癥肺炎患者的代謝狀態(tài)[3-4]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊是臨床常用的一種益生菌制劑，其對(duì)重癥肺炎輔助治療有一定的效果，但其具體作用機(jī)制尚未完全闡明[5]。本研究探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊輔助治療重癥肺炎的效果，及對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和血清炎癥因子的影響，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017 年1 月至2021 年12 月湖州市中醫(yī)院（55 例）及湖州市中心醫(yī)院（65 例）收治的重癥肺炎[6]患者120 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證；（2）合并自身免疫性疾病或腫瘤等；（3）2 周內(nèi)使用過(guò)生物細(xì)胞類、腎上腺皮質(zhì)類激素或免疫制劑等；（4）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害；（5）認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重精神疾病者；（6）合并其他部位嚴(yán)重感染者；（7）妊娠或哺乳期婦女。其中60 例患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，為對(duì)照組；另60 例患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療，為觀察組。觀察組男34 例，女26 例；年齡27～75（64.36±8.93）歲；體重43～78（57.84±7.65）kg；發(fā)病時(shí)間1～8（4.24±1.32）d；急性生理與慢性健康評(píng)估（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）評(píng)分12～39（24.35±3.18）分。對(duì)照組男35 例，女25例；年齡29～74（63.45±9.26）歲；體重45～82（57.19±8.74）kg；發(fā)病時(shí)間1～8（4.31±1.20）d；APACHEⅡ評(píng)分13～38（25.26±4.79）分。兩組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)湖州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受常規(guī)治療，包括解痙平喘、吸氧、補(bǔ)液、化痰、糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)行機(jī)械通氣、氧療等治療，首先給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，再按藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案。兩組患者抗生素用藥方案基本一致。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，以置鼻胃管方式勻速滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（商品名：能全力，紐迪希亞制藥無(wú)錫有限公司，規(guī)格：1.5 kcal/ml，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030011）治療，每日營(yíng)養(yǎng)液供應(yīng)量根據(jù)理想體重計(jì)算，每日能量供應(yīng)總量（kcal）=理想體重（kg）×30。觀察組患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（培菲康膠囊，上海上藥信誼藥廠有限公司，規(guī)格：210 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字：S10950032）2 片/次，2 次/d。兩組患者治療療程均為2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效 患者胸部X 線片示肺部炎癥消失，血象恢復(fù)正常，且患者臨床癥狀和體征消失為治愈；患者胸X 線片示肺部炎癥明顯好轉(zhuǎn)，血象恢復(fù)正常，且患者臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效[6]?？傆行?治愈率+有效率。

1.3.2 患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分和肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）變化 APACHEⅡ評(píng)分越高提示患者病情越嚴(yán)重，PSI 越高提示患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.3.3 患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)水平 采集患者治療前后靜脈血，離心，收集血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定Hb、前白蛋白（prealbumin，PAB）和白蛋白（albumin，ALB）水平。

1.3.4 患者治療前后血清炎癥因子水平 采集患者治療前后靜脈血，離心，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定IL-6 和CRP 水平，采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分、PSI 評(píng)分比較 治療前，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、PSI 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、PSI 均較治療前降低（均P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分、PSI 比較（分）

2.3 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者血清Hb、PAB 和ALB 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者Hb、PAB 和ALB 水平均較治療前升高（均P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)水平比較

2.4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者血清IL-6、CRP 和PCT 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者IL-6、CRP 和PCT 水平均較治療前降低（均P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

3 討論

重癥肺炎起病急、病情進(jìn)展快，常伴不同程度的呼吸衰竭、感染性休克及血壓下降等，興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，造成腸道灌注壓下降及腸黏膜血管收縮，導(dǎo)致腸黏膜組織缺血、缺氧；加之重癥肺炎處于負(fù)氮平衡，機(jī)體免疫狀況下降，出現(xiàn)腸黏膜通透性增加，屏障功能受損，加重全身炎癥反應(yīng)，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[6-8]。及時(shí)有效地治療重癥肺炎具有重要意義。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是目前臨床上較為常用的一種營(yíng)養(yǎng)支持方式，其可降低炎癥反應(yīng)，減輕對(duì)患者胃腸黏膜的損傷，加速腸內(nèi)血液循環(huán)[9]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持安全、有效，可降低危重癥患者繼發(fā)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可提供足夠的營(yíng)養(yǎng)底物，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)[10-11]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊主要是由糞腸球菌、嗜酸乳桿菌和雙歧桿菌組成的一種益生菌，在腸道定植后大量繁殖補(bǔ)充腸道正常生理菌群，使腸道菌群屏障恢復(fù)，糾正腸道菌群紊亂，提高腸道的局部防御功能，維護(hù)腸黏膜屏障的完整性，降低腸黏膜的通透性，維護(hù)腸道黏膜屏障功能。茍桂艷等[12]研究發(fā)現(xiàn)，納入112 例重癥肺炎患者，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉治療總有效率高于單用頭孢哌酮舒巴坦鈉，咳嗽、退熱時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間短于單用頭孢哌酮舒巴坦鈉，PSI 和APACHEⅡ評(píng)分低于頭孢哌酮舒巴坦鈉，由此可見(jiàn)雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉可提高臨床療效，臨床癥狀快速緩解。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分和PSI 低于治療前，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊較單用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯提高患者療效，減輕肺炎癥狀。

重癥肺炎患者機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，常存在惡心嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀，多會(huì)繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良；加之重癥肺炎患者代謝率明顯增加，能量消耗大，故而常處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后Hb、PAB 和ALB 水平高于對(duì)照組，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊較單用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更為明顯，但其具體作用機(jī)制尚未完全明確，還需后續(xù)增加樣本量研究進(jìn)一步探討其可能的機(jī)制。IL-6 主要是免疫細(xì)胞分泌的一種細(xì)胞因子，當(dāng)機(jī)體受炎癥反應(yīng)刺激后，IL-6 在血清中水平迅速上升，是急性期反應(yīng)的一種重要細(xì)胞因子[14]。CRP 主要由急性時(shí)相蛋白生成，機(jī)體受創(chuàng)傷或感染時(shí)其水平迅速上升[15]。PCT 主要由某些神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及甲狀腺C 細(xì)胞分泌，當(dāng)機(jī)體受細(xì)胞感染或創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體組織的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等及甲狀腺C 細(xì)胞能合成和分泌PCT，導(dǎo)致血清PCT 水平迅速升高[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清IL-6、CRP 和PCT 水平低于對(duì)照組，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊較單用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減輕炎癥反應(yīng)更為明顯。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊輔助治療重癥肺炎患者效果顯著，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕患者炎癥反應(yīng)。