蔣勁松 陳磊

慢性靜脈疾病（chronic venous diseases，CVD）的臨床表現(xiàn)存在較大的個(gè)體差異，標(biāo)準(zhǔn)化臨床分級(jí)體系的建立意義重大，不僅有助于臨床對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，而且有助于同行之間的分享交流。CVD 的Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology（CEAP）分類標(biāo)準(zhǔn)自頒布以來(lái)歷經(jīng)2 次修訂，2020 年進(jìn)行了最近一次更新，距上次更新有16 年之久[1-2]。然而，隨著對(duì)該疾病病理生理學(xué)及臨床表現(xiàn)的深入認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生及研究人員難免會(huì)對(duì)CVD 的舊版CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生誤解。此次2020 版CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)的更新聚焦在CVD 的診治標(biāo)準(zhǔn)上，分別從臨床分級(jí)（clinical，C）、病因?qū)W（etiology，E）、解剖學(xué)（anatomy，A）以及病理生理學(xué)（pathophysiology，P）進(jìn)行了全面的闡述，同時(shí)也對(duì)存在爭(zhēng)議的問題進(jìn)行了表述，對(duì)開展臨床工作有重要的指導(dǎo)意義。

自2004 年修訂以來(lái)，CVD 的CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)得到了更為廣泛的應(yīng)用，但舊版標(biāo)準(zhǔn)在某些方面仍存在局限性。首先，CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法定量分析CVD 的變化情況，使得不少臨床醫(yī)生在圍術(shù)期及術(shù)后隨訪過程中對(duì)CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)的可靠性產(chǎn)生了疑惑，繼而出現(xiàn)了種類繁多的CVD 臨床嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，例如：靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）、累及靜脈節(jié)段評(píng)分（venous segmental disease score，VSDS）和阿伯丁曲張靜脈量表（Aberdeen varicose vein questionnaire，AVVQ）等[3]。這些評(píng)分表無(wú)一例外能夠系統(tǒng)地反映CVD 的嚴(yán)重程度及治療過程中病情的變化情況，進(jìn)而客觀地評(píng)價(jià)不同治療方法的療效，一定程度上彌補(bǔ)了CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)在這方面的空缺。其實(shí)，CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)自誕生之日起就是一種描述性分類工具，并非疾病嚴(yán)重程度或療效差異的定量評(píng)價(jià)體系。CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)作為描述性分類工具，最重要的作用是能夠?qū)VD 患者在病程中的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的病情準(zhǔn)確地評(píng)估。為了保持該標(biāo)準(zhǔn)的再現(xiàn)性，即不同醫(yī)師在評(píng)估同一患者時(shí)得出同一分級(jí)結(jié)果，此次修訂過程中，將再現(xiàn)性及其他重要因素納入了首要的循證學(xué)分析。筆者就2020 版CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)在CVD 中的臨床指導(dǎo)意義作一分享。

1 臨床分級(jí)（C）的探討

自2004 年修訂以來(lái)，臨床分級(jí)（C）是CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)中被最為廣泛應(yīng)用的，本次修訂中其基本定義予以保留，但指出了其在臨床應(yīng)用中的不足，以及相應(yīng)的改進(jìn)。以往，在評(píng)估患肢的過程中需要列出最高級(jí)別臨床分級(jí)（C），而目前則需要針對(duì)每一級(jí)別的癥狀進(jìn)行下標(biāo)標(biāo)注，以明確該患肢的全部臨床表現(xiàn)。

C0 臨床分級(jí)是罹患靜脈曲張患者最輕的級(jí)別，包括了有癥狀與無(wú)癥狀患者。其中，有癥狀患者按照有無(wú)病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，即有無(wú)反流或阻塞又分兩個(gè)亞組。但在新版CEAP 分類中不再細(xì)分，因?yàn)榻Y(jié)合病因?qū)W（E）、解剖學(xué)（A）以及病理生理學(xué)（P）已能夠完整地定義各個(gè)亞組的情況，此時(shí)不必再行細(xì)分導(dǎo)致分類標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜化。這類患者在充分評(píng)估后，排除其他器質(zhì)性病變，治療方案也就有據(jù)可循了。

盡管不同患者在自然病程及治療歷史上存在差異，C2 臨床分級(jí)仍涵蓋了多種病因所致的大隱靜脈曲張、隱靜脈屬支曲張以及非隱靜脈來(lái)源的靜脈曲張。單一使用臨床分級(jí)（C）來(lái)評(píng)估病情往往存在局限，多數(shù)時(shí)候需要結(jié)合病因?qū)W（E）、解剖學(xué)（A）以及病理生理學(xué)（P）來(lái)評(píng)估。雖然CEAP 分類并未納入血管直徑這一重要參數(shù)[4-5]，但筆者認(rèn)為隨著腔內(nèi)技術(shù)的開展，各種閉合器都具有其獨(dú)特的使用范圍，對(duì)大隱靜脈主干或者穿通支進(jìn)行直徑的測(cè)量無(wú)疑能夠增加評(píng)估的準(zhǔn)確性，進(jìn)而會(huì)影響治療方案的選擇。在一些復(fù)發(fā)性的靜脈曲張（C2）或靜脈性潰瘍（C6）患者，其復(fù)發(fā)的病因可能不盡相同，其后續(xù)治療的方案也就存在差異，無(wú)論是真實(shí)復(fù)發(fā)還是殘余靜脈，甚至治療后靜脈曲張進(jìn)展[6-7]，在術(shù)前評(píng)估中與其進(jìn)行子類細(xì)分，不如采用小標(biāo)標(biāo)注的方式更加直觀，即以C2r 或C6r 表示。

C3 臨床分級(jí)涵蓋的范圍過于廣泛，且無(wú)法識(shí)別引起水腫的原因，也無(wú)法量化水腫的程度，區(qū)分水腫的性質(zhì)。例如，暫時(shí)性腳踝水腫與永久性水腫、雙側(cè)下肢水腫與單側(cè)下肢水腫，以及患肢水腫的質(zhì)地差異[8]，均可能存在不同的病理生理學(xué)和自然病史，對(duì)此進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，加以區(qū)分對(duì)治療有積極影響。

以往足靴區(qū)的環(huán)狀靜脈擴(kuò)張不被認(rèn)為是CVD 的進(jìn)展表現(xiàn)，按照舊版CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)很有可能將其納入C1 組別，但已有許多研究表明這一出現(xiàn)在足踝區(qū)域呈扇形分布的擴(kuò)張靜脈很可能是CVD 由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的早期標(biāo)志，同時(shí)也預(yù)示更高級(jí)別的C 臨床分級(jí)[4，9-10]。此外，雖然特異度不高（0.52），但出現(xiàn)在該區(qū)域的藍(lán)色毛細(xì)血管擴(kuò)張也被認(rèn)為對(duì)靜脈曲張的進(jìn)展（C4～C6）有較高的靈敏度（0.91）[11]。環(huán)狀靜脈擴(kuò)張的意義更多的是對(duì)皮膚潰瘍或者C4 臨床分級(jí)患者出現(xiàn)皮膚病變的預(yù)警[12]，并列的危險(xiǎn)因素還有較高的BMI和腘靜脈反流[13]，此時(shí)少數(shù)患者可能尚無(wú)明顯的癥狀主訴，但醫(yī)學(xué)干預(yù)已經(jīng)勢(shì)在必行了。為了日后更好地開展環(huán)狀靜脈擴(kuò)張與CVD 進(jìn)展的研究，本次修訂將其列入C4c 組別，同時(shí)將色素沉著或濕疹由C4a 改為C4b，將脂化硬皮癥或萎縮性白斑由C4b 改為C4c。盡管C 臨床分級(jí)的排序看似由輕到重，但CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)作為描述性工具，不應(yīng)作為疾病嚴(yán)重程度的依據(jù)，采用VCSS 更為合適。

2 病因?qū)W（E）的探討

CVD的病因分析對(duì)治療方案的選擇、疾病的預(yù)后均有重要的意義，2004版CEAP分類標(biāo)準(zhǔn)將其病因分為先天性（congenital，Ec）、原發(fā)性（primary，Ep）和繼發(fā)性（secondary，Es），此次修訂完善了各個(gè)亞組的分類信息。

靜脈功能不全最常見的病因分類是原發(fā)性，但一直以來(lái)對(duì)其描述不夠準(zhǔn)確清晰，自1996 初版CEAP 分類將其定義為非先天性且無(wú)可辨別其他病因，即為原發(fā)性病因。在2004 版中增加了En 亞組作為不確定原因性，補(bǔ)充非靜脈類病因的分組。目前，臨床認(rèn)為原發(fā)性病因是靜脈瓣膜和（或）靜脈壁的退行性改變繼發(fā)瓣膜和（或）靜脈壁的薄弱和擴(kuò)張，進(jìn)而引起病理性反流，這一過程需要影像學(xué)證據(jù)加以佐證，且能夠同時(shí)排除靜脈壁損傷或增厚等血栓形成后綜合征的表現(xiàn)。

在2004 版中繼發(fā)性病因?qū)W分類分為兩個(gè)子類，分別為靜脈類與非靜脈類病因，兩者均可以引發(fā)類似的靜脈臨床癥狀與體征。隨著對(duì)繼發(fā)性病因認(rèn)識(shí)的深入，治療方案的決策也截然不同。靜脈類病因包含了能夠引起靜脈壁和（或）靜脈瓣損傷的絕大部分病變，如深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、外傷性動(dòng)靜脈瘺、原發(fā)性靜脈肉瘤以及其他引起靜脈腔內(nèi)改變的病變。非靜脈類病因主要是能夠引起靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化的各種局部或全身因素，常見的包括各種情況引起的靜脈高壓、外在壓迫引起的管腔狹窄或阻塞以及系統(tǒng)疾病所致的肌泵功能障礙[14]。在真實(shí)世界中，往往上述病因并非孤立地存在，原發(fā)性與繼發(fā)性病因可以并存，當(dāng)這種情況發(fā)生，病因?qū)W分類E 的下標(biāo)可以采用復(fù)合形式。例如，原發(fā)性下肢靜脈曲張可與下肢深靜脈血栓形成并存，此時(shí)標(biāo)注為Epsi。如果患者存在非血栓性髂靜脈壓迫，病因可能純粹是外源性壓迫，但長(zhǎng)期壓迫將引發(fā)靜脈腔內(nèi)狹窄閉塞，此時(shí)應(yīng)標(biāo)注為Esie。

先天性病因在本次修訂中對(duì)其定義進(jìn)行了擴(kuò)充解釋，先天性異常情況包括了出生時(shí)即存在的病癥，但不局限于靜脈發(fā)育不全、靜脈畸形和動(dòng)靜脈畸形等能夠引起靜脈癥狀和體征的疾病。這些情況可能在出生時(shí)即表現(xiàn)出來(lái)，也可能以后逐漸呈現(xiàn)出來(lái)。

En 病因分組在2004 版CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)中的定義與原發(fā)性病因的亞組存在部分重疊，即一些原發(fā)或自發(fā)病因。準(zhǔn)確的解釋應(yīng)為在排除了其他靜脈類病因（Ep、Esi 或Ese、Ec）的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)典型的CVD 相關(guān)的癥狀與體征，即是排除性病因分類。

3 解剖學(xué)（A）的探討

CVD 的病變區(qū)域按照解剖學(xué)分為淺表靜脈（As）、深靜脈（AD）和穿通支靜脈（Ap），單個(gè)或多個(gè)解剖部位可以同時(shí)發(fā)病。由于各個(gè)靜脈節(jié)段分別由數(shù)字編碼組成，在臨床實(shí)際應(yīng)用中往往存在記憶困難、彼此缺乏系統(tǒng)邏輯關(guān)聯(lián)，所以此次修訂使用解剖學(xué)術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)縮寫替代數(shù)字編碼[15]。為了保持與舊版CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)的兼容性，新版的縮寫與舊版的數(shù)字編碼通過電子方式彼此鏈接，雖然看似復(fù)雜，但對(duì)同行交流以及臨床研究均有十分大的益處，更準(zhǔn)確的解剖定位能夠?qū)ρ芯吭摷膊〉脑\斷治療提供更有利的臨床證據(jù)。

4 病理生理學(xué)（P）的探討

病理生理學(xué)（P）仍然沿用了2004 版CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)，但其表述形式由基礎(chǔ)方式新增了進(jìn)階方式。基礎(chǔ)表述方式將靜脈疾病的病理生理學(xué)過程分為：r（反流），o（阻塞），r、o（反流和阻塞）。隨著解剖學(xué)（A）在在標(biāo)準(zhǔn)方式上的改進(jìn)，進(jìn)階方式的表述摒棄了先前的數(shù)字下標(biāo)，病理生理學(xué)（P）亦將采用更明晰的表述形式。本次修訂沿用了Pn 的定義，即未發(fā)現(xiàn)靜脈病理生理學(xué)異常，但仍存在CVD 的臨床表現(xiàn)。靜脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)改變引起了皮膚病變甚至是皮膚潰瘍的形成。

5 2020 版CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)一些尚未解決的問題

在本次修訂過程中，專家組提出過諸多修改意見，由于缺乏相關(guān)研究證據(jù)，一些建議未被采納。

盆腔靜脈由于其特殊的解剖部位，其病變往往會(huì)引起類似的臨床表現(xiàn)，同時(shí)疾病的命名又相對(duì)復(fù)雜，如胡桃夾綜合征、盆腔淤血綜合征以及May-Thurner綜合征等，不利于盆腔疾病診治的發(fā)展。由于當(dāng)時(shí)已有獨(dú)立的多學(xué)科工作組正在開發(fā)相關(guān)的分類標(biāo)準(zhǔn)[16]，此次修訂專家組明確指出了不采用CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)盆腔靜脈疾病進(jìn)行分類。 2021 年美國(guó)靜脈與淋巴學(xué)會(huì)發(fā)表了SVP 分類標(biāo)準(zhǔn)[17]，即將盆腔靜脈疾病從癥狀分類（S）、靜脈曲張部位分類（V）及病理生理學(xué)分類（P）這3 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)靜脈疾病同時(shí)影響盆腔和下肢時(shí)，盆腔靜脈疾病SVP 分類標(biāo)準(zhǔn)能夠與CEAP分類標(biāo)準(zhǔn)相匹配。

顯而易見，當(dāng)前的C3 臨床分級(jí)的定義不夠精確，在臨床應(yīng)用中容易引起分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的把握存在差異。此次修訂仍未對(duì)其進(jìn)行細(xì)分，水腫相關(guān)情況均未納入標(biāo)準(zhǔn)，如水腫嚴(yán)重程度的分級(jí)、水腫的質(zhì)地、水腫的持續(xù)時(shí)間，以及合并其他原因引起的淋巴水腫。

同樣未納入本次修訂的還有CVD 的急性并發(fā)癥，如淺靜脈炎、出血和蜂窩織炎。盡管這些并發(fā)癥容易復(fù)發(fā)，且能夠影響患者的臨床病程，但CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)仍未對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)分類。此外，罹患動(dòng)靜脈疾病的患者，尤其是同時(shí)合并下肢靜脈性潰瘍時(shí)，其自然病程與單純靜脈疾病患者是不同的。同樣地，目前臨床無(wú)法使用CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這種合并動(dòng)靜脈疾病的潰瘍與單純的靜脈性潰瘍區(qū)分開來(lái)。

2020 版CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)中增加了環(huán)狀靜脈擴(kuò)張，為了能夠準(zhǔn)確地辨識(shí)環(huán)狀靜脈擴(kuò)張，此次修訂版中給出了典型圖例并詳細(xì)注解。進(jìn)展期CVD、潰瘍和環(huán)狀靜脈擴(kuò)張之間存在相關(guān)性，但僅與環(huán)狀靜脈擴(kuò)張的4個(gè)特征中的2 個(gè)有關(guān)，即藍(lán)色毛細(xì)血管擴(kuò)張和淤斑[11]。在該區(qū)域出現(xiàn)的其他類型的毛細(xì)血管擴(kuò)張和網(wǎng)狀靜脈與CVD 的進(jìn)展不存在相關(guān)性。

CVD 患者既往的治療經(jīng)過等病史也未被納入2020 版CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)，其他一些重要情況，如靜脈支架或?yàn)V器植入，在標(biāo)準(zhǔn)中也沒有得到體現(xiàn)。同樣，臨床也無(wú)法采用目前的分類標(biāo)準(zhǔn)來(lái)區(qū)別復(fù)發(fā)性已愈潰瘍和單次潰瘍事件。潰瘍的反復(fù)發(fā)作勢(shì)必會(huì)伴隨其他的皮膚病變，或者存在更加復(fù)雜的合并病癥，需要臨床醫(yī)生予以重視。

在治療方面，下肢靜脈的不同節(jié)段在治療過程中伴隨的獲益與風(fēng)險(xiǎn)是截然不同的，如小腿上1/3和下1/3的大隱靜脈，以及小腿上半部和下半部的小隱靜脈。然而，新修訂版無(wú)法區(qū)分這些節(jié)段。此外，小隱靜脈在大腿延伸的解剖節(jié)段，即隱間靜脈，也未納入標(biāo)準(zhǔn)。C1 分級(jí)也并未對(duì)毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈進(jìn)行細(xì)分，針對(duì)同樣被納入C1 分級(jí)的患者，臨床無(wú)法辨別毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈是單獨(dú)存在還是合并存在，同樣也無(wú)法辨別患者有無(wú)臨床癥狀。同樣地，在有相似癥狀的C0 級(jí)患者中，臨床也無(wú)法辨別兩者是否存在影像學(xué)異常的差異，即影像學(xué)存在反流或阻塞的C0 級(jí)患者將與無(wú)影像學(xué)異常的患者納入同一個(gè)類別。如何對(duì)伴有靜脈跛行的患者進(jìn)行分類，目前的標(biāo)準(zhǔn)仍留有空白，對(duì)靜脈相關(guān)癥狀的描述也僅僅與C2相關(guān)，勢(shì)必過于籠統(tǒng)。在病因?qū)W方面，如何對(duì)常見的無(wú)癥狀的病變進(jìn)行分類也缺乏明確性。新版CEAP 標(biāo)準(zhǔn)定義非靜脈類（Ese）病因?yàn)槲窗l(fā)現(xiàn)靜脈壁或靜脈瓣膜損傷，但臨床癥狀可歸因于一些局部或全身性疾病。所以，目前尚不清楚Ese可否適用于外源性靜脈病變且沒有癥狀的肢體，例如由毗鄰動(dòng)脈壓迫引起的無(wú)癥狀性髂靜脈阻塞。

最后，專家組并沒有提供如何正確表述2020 版CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)的高級(jí)和基本形式的示例。具體來(lái)說，各個(gè)靜脈節(jié)段的下標(biāo)和病理生理學(xué)縮寫以什么順序和以什么間隔連接成最終的分類。

6 小結(jié)

CEAP 分類標(biāo)準(zhǔn)旨在對(duì)CVD 患者進(jìn)行分類，以促進(jìn)相關(guān)研究的開展與學(xué)術(shù)交流。2020 年修訂版包括一些提高其準(zhǔn)確性的改進(jìn)，應(yīng)盡快納入注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)和科學(xué)論著當(dāng)中。

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)推薦）