高瀾 勞力民

中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）是一種主要由藥物引起的、危及生命的皮膚黏膜反應(yīng)，可見(jiàn)于任何年齡[1]。表皮剝脫范圍小于體表面積10%的為重癥多形紅斑（Stevens-Johnson syndrome，SJS），介于10%～30%的為SJS/TEN 重疊，＞30%的為TEN[2]。其發(fā)病機(jī)制是藥物等刺激因子引起T 細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型超敏反應(yīng)。藥物或其代謝物被加工后呈遞給細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞，后激活4 種主要的細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞介導(dǎo)的途徑，包括顆粒溶素、凋亡相關(guān)因子（factor-related apoptosis，F(xiàn)as）及其配體相互作用、穿孔素-顆粒酶B、IL-15 介導(dǎo)的途徑，導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡[3]。許多促炎細(xì)胞因子和趨化因子參與SJS/TEN 的發(fā)病。典型的臨床表現(xiàn)為廣泛的皮膚或黏膜紅斑、水皰、嚴(yán)重的表皮壞死松解，病情進(jìn)展快，可多器官受累，死亡率高（14.8%～48%）[4-5]。早期診斷并及時(shí)停藥、治療至關(guān)重要，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度制定個(gè)性化診療方案可顯著改善預(yù)后。因此，探討用于TEN 早期診斷和嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)的生物標(biāo)志物意義重大。皮內(nèi)藥物激發(fā)試驗(yàn)在嚴(yán)重藥疹中是禁忌的，且TEN 早期皮試陽(yáng)性率較體外試驗(yàn)低。目前過(guò)敏藥物的識(shí)別主要通過(guò)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)（lymphocyte transformation test，LTT）和酶聯(lián)免疫吸附斑點(diǎn)試驗(yàn)（enzyme-linked immunospot assay，ELISpot）檢 測(cè) 細(xì) 胞 因子。LTT 通常用于疾病恢復(fù)期過(guò)敏藥物確認(rèn)[6]，IFN-γ ELISpot、微陣列等新技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)TEN 急性期多種參與發(fā)病細(xì)胞因子和趨化因子的檢測(cè)分析[6-7]，確立早期診斷及嚴(yán)重程度相關(guān)生物標(biāo)志物。本文就TEN 早期診斷的生物標(biāo)志物和預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)研究進(jìn)展作一綜述。

1 對(duì)TEN 有潛在診斷價(jià)值的生物標(biāo)志物

TEN 早期診斷有助于正確的治療方案選擇，以下討論幾種具有一定特異性或在TEN 癥狀發(fā)生前即增高而有助于診斷的生物標(biāo)志物。

1.1 特異性生物標(biāo)志物 半乳糖凝集素-7 主要在復(fù)層鱗狀上皮中表達(dá)，參與細(xì)胞凋亡、增殖和分化，在凋亡的角質(zhì)形成細(xì)胞中過(guò)度表達(dá)。Hama 等[8]對(duì)SJS/TEN康復(fù)者的外周血單核細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)并再次暴露于致敏藥物，蛋白質(zhì)組學(xué)分析上清液，發(fā)現(xiàn)SJS/TEN 患者半乳糖凝集素-7 水平顯著增高（P＜0.05），且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，急性期水平顯著升高，疾病發(fā)展后期水平降低?；谂R床數(shù)據(jù)的研究表明，半乳糖凝集素-7對(duì)TEN 的發(fā)生預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)。與健康對(duì)照相比，SJS/TEN 患者半乳糖凝集素-7 閾值為1.90 ng/ml，AUC=0.945；與輕癥藥疹患者相比，SJS/TEN 患者半乳糖凝集素-7 閾值為5.08 ng/ml，AUC=0.745；血清半乳糖凝集素-7 水平升高具有潛在的診斷價(jià)值。

受體相互作用蛋白3（receptor-interacting protein 3，RIP3）與程序性壞死有關(guān)，SJS/TEN 患者壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞釋放RIP3 進(jìn)入血清。Hasegawa 等[9]發(fā)現(xiàn)SJS/TEN 急性期患者血清RIP3 水平顯著增高，且高于多型紅斑患者（erythema multiforme major，EMM），提示血清RIP3水平可作為診斷SJS/TEN的生物標(biāo)志物以區(qū)分SJS/TEN 和EMM。SJS/TEN 患者血清RIP3 水平與體表剝脫面積相關(guān)（r=0.57，P＜0.05），與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。

1.2 非特異性生物標(biāo)志物 顆粒溶素可通過(guò)半胱天冬酶（cysteinyl aspartate specific proteinase，Caspase）途徑誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡[10]，Abe 等[11]發(fā)現(xiàn)SJS/TEN 患者血清顆粒溶素水平在皮膚剝離及黏膜受累前即有增高，對(duì)SJS/TEN 早期診斷具有重要參考價(jià)值。Chen 等[12]發(fā)現(xiàn)SJS/TEN 患者皰液中顆粒溶素水平顯著增高，并與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。大皰性固定性藥疹、藥物超敏綜合征患者中也可觀察到顆粒溶素水平的升高，因此其診斷價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

皮膚T 細(xì)胞虜獲趨化因子（cutaneous T cell-attracting chemokine，CTACK），又名CCL-27，是CC 趨化因子家族中的小分子量細(xì)胞因子，IL-1β 或TNF-α 可刺激CCL-27 過(guò)量表達(dá)，招募T 細(xì)胞至炎癥部位皮膚，參與SJS/TEN 的發(fā)病。急性期SJS/TEN 患者皮膚CCL-27 水平顯著升高。Wang 等[13-14]分析了27 例SJS/TEN 患者血清中CCL-27 的水平，與39 名健康對(duì)照相比，發(fā)現(xiàn)急性期SJS/TEN 患者血清CCL-27 的水平顯著增高，且與體表剝脫面積呈正相關(guān)（r=0.510，P＜0.05），但在非大皰性藥疹患者中也發(fā)現(xiàn)了CCL-27 水平升高。由于CCL-27 缺乏特異性，其在診斷中的應(yīng)用與顆粒溶素同樣受限。

Fas 配體（Fas ligand，F(xiàn)asL）是一種Ⅱ型跨膜蛋白，當(dāng)FasL 與受體結(jié)合，F(xiàn)as 相關(guān)死亡結(jié)構(gòu)域蛋白（Fasassociated death domain protein，F(xiàn)ADD）結(jié)合受體，導(dǎo)致靶細(xì)胞內(nèi)DNA 降解和細(xì)胞凋亡。發(fā)病前2～4 d SJS/TEN 患者血清中即能檢測(cè)到高濃度的可溶性Fas 配體（soluble Fas ligand，sFasL），發(fā)病后5 d 內(nèi)迅速下降。由于在紅斑丘疹型藥疹患者血清和皮損處也可檢測(cè)到sFasL，F(xiàn)as/FasL 水平對(duì)TEN 的診斷參考價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究。

2 TEN 疾病嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)

2.1 TEN 疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（severity-of-illness score for TEN，SCORTEN） SCORTEN 在2000 年由Bastuji-Garin 等[15]提出并驗(yàn)證，用以評(píng)估TEN 患者嚴(yán)重程度，是當(dāng)前用于預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡率最為廣泛的評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)包括7 個(gè)疾病預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，在入院24 h 內(nèi)測(cè)定。校準(zhǔn)曲線顯示預(yù)期死亡率(19.6%)和實(shí)際死亡率（20%）之間非常一致，ROC 的AUC=0.82，辨別能力較好。

眾多隊(duì)列研究顯示了SCORTEN 評(píng)分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性[16]。Torres-Navarro 等[17]分析顯示，SCORTEN 預(yù)測(cè)死亡率與實(shí)際死亡率之間沒(méi)有顯著差異。盡管如此，許多研究人員對(duì)SCORTEN 評(píng)分系統(tǒng)提出了質(zhì)疑。首先，對(duì)于SCORTEN 不同時(shí)間點(diǎn)的預(yù)測(cè)能力，研究人員觀點(diǎn)不一。Guegan 等[18]認(rèn)為SCORTEN 評(píng)分在入院5 d的表現(xiàn)力非常出色，在第3 天最佳。Vaishampayan等[19]、Bansal 等[20]認(rèn)為 第5 天 預(yù) 測(cè)水 平 最佳。第二，SCORTEN 評(píng)分系統(tǒng)的建立基于自1979 年起積累的患者資料，并自1998 年起的患者資料進(jìn)行驗(yàn)證，護(hù)理水平和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步可能使這一評(píng)分系統(tǒng)出現(xiàn)偏差[21]。2018 年Micheletti 等[22]在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，當(dāng)前SJS/TEN 死亡率顯著低于基于SCORTEN 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估的預(yù)期死亡率。Torree-Navarro 等[17]的研究還顯示隨著研究結(jié)束年份的推移，死亡率O/E 值（observed/expected，O/E ratio）逐漸降低，2009 年后患者數(shù)據(jù)的研究均顯示實(shí)際死亡率顯著低于SCORTEN 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)值。第三，受基因、環(huán)境因素和治療習(xí)慣等的影響，SCORTEN 評(píng)分系統(tǒng)在不同人群中預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度不同，需要對(duì)針對(duì)性的人群研究進(jìn)行驗(yàn)證，而由于TEN 較低的發(fā)病率，大規(guī)模人群研究具有一定困難[23]。第四，SCORTEN 評(píng)分系統(tǒng)將連續(xù)變量轉(zhuǎn)變?yōu)槎诸愖兞考{入，造成信息損失，尤其是年齡因素。Meta分析顯示，患者平均年齡與死亡率O/E 值的增加顯著相關(guān)[17]，這提示了年齡變量精確分組的必要性。第五，性別是否納入評(píng)分系統(tǒng)有待進(jìn)一步研究，有研究顯示男性或是TEN 死亡率增高的危險(xiǎn)因素[24-25]。

2.2 ABCD-10 2019 年，Noe 等[26]提出了評(píng)估SJS/TEN患者預(yù)后的新體系——ABCD-10（age，bicarbonate，cancer，dialysis，10%BSA）評(píng)分系統(tǒng)，提出了5 個(gè)院內(nèi)死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。ABCD-10評(píng)分系統(tǒng)在SCORTEN評(píng)分系統(tǒng)基礎(chǔ)上提高了年齡納入標(biāo)準(zhǔn)，增加了透析治療這一指標(biāo)，并提高了惡性腫瘤的權(quán)重，顯示了良好的分辨能力（AUC=0.816；95%CI：0.759～0.872）和校準(zhǔn)能力（擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P＜0.05）。美國(guó)[27]、新加坡[28]、中國(guó)[21，29]、西班牙[30]等的學(xué)者根據(jù)當(dāng)?shù)厝巳宏?duì)列對(duì)ABCD-10 評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行了驗(yàn)證?？傮w而言，與SCORTEN 評(píng)分系統(tǒng)相比，ABCD-10 評(píng)分系統(tǒng)并未表現(xiàn)出顯著的優(yōu)越性。Torres-Navarro 等[30]在西班牙患者中對(duì)SCORTEN 和ABCD-10 評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示SCORTEN評(píng)分系統(tǒng)（AUC=0.8214，95%CI：0.75～0.90）對(duì)死亡預(yù)后分辨能力優(yōu)于ABCD-10評(píng)分系統(tǒng)（AUC=0.7232，P＞0.05）。一項(xiàng)在新加坡開(kāi)展的單中心研究顯示，ABCD-10 評(píng)分系統(tǒng)中危險(xiǎn)因素均與院內(nèi)死亡率顯著相關(guān)，但透析作為其中權(quán)重最大的指標(biāo)相關(guān)性相對(duì)較弱（OR=3.7，95%CI：1.0～13.2）；ABCD-10 評(píng)分系統(tǒng)（AUC=0.78，95%CI：0.72～0.85）與SCORTEN 評(píng)分系統(tǒng)（AUC=0.77，95%CI：0.69～0.84）的分辨能力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但與SCORTEN 評(píng)分系統(tǒng)相比，ABCD-10 評(píng)分系統(tǒng)校準(zhǔn)能力較差，ABCD-10 評(píng)分系統(tǒng)在低分時(shí)低估死亡率，高分時(shí)高估死亡率[28]。另外，根據(jù)中國(guó)人群隊(duì)列驗(yàn)證的研究同樣顯示SCORTEN評(píng)分系統(tǒng)對(duì)院內(nèi)死亡率的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于ABCD-10 評(píng)分系統(tǒng)[21，29]。

3 SJS/TEN 預(yù)后相關(guān)生物標(biāo)志物

盡管現(xiàn)有評(píng)分系統(tǒng)顯示出了較好的預(yù)測(cè)能力，獨(dú)立預(yù)后標(biāo)志的補(bǔ)充有助于更準(zhǔn)確地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。許多研究人員提出了一些具有潛力的預(yù)后相關(guān)生物標(biāo)志物。

全身炎癥反應(yīng)是疾病發(fā)生、發(fā)展的重要不利因素,研究人員對(duì)炎癥指標(biāo)與SJS/TEN 嚴(yán)重程度和死亡率進(jìn)行了關(guān)聯(lián)分析。結(jié)果顯示，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比例（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）、C 反應(yīng)蛋白/白蛋白比例（C-reactive protein/albumin ratio，CAR）與SCORTEN、ABCD-10 評(píng) 分 均 呈 正 相 關(guān)。Primisawitri 等[31]、Wang等[32]的研究均顯示NLR 對(duì)SJS/TEN 死亡率具有預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC 曲線顯示NLR 閾值為5.79。Koh 等[33]的一項(xiàng)單中心隊(duì)列研究顯示紅細(xì)胞分布寬度/血紅蛋白比值（red cell distribution width/hemoglobin，RDW/Hb）對(duì)預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RDW/Hb 加入SCORTEN 評(píng)分系統(tǒng)后復(fù)合評(píng)分辨別能力顯著優(yōu)于單獨(dú)SCORTEN評(píng)分系統(tǒng)。根據(jù)Bunker 等[34]的治療經(jīng)驗(yàn)提示，白蛋白＜30 g/L 提示SJS/TEN 超敏反應(yīng)的快速惡化及暴發(fā)，白蛋白水平＜20 g/L 提示需采取積極的治療措施，且白蛋白水平的下降速度與SJS/TEN 嚴(yán)重程度相關(guān)。

細(xì)胞因子也是潛在的預(yù)后相關(guān)生物標(biāo)志物之一，許多研究發(fā)現(xiàn)，SJS/TEN 患者的皮損部位[37]、皰液[38]、外周血單核細(xì)胞或血漿中[36]，許多負(fù)責(zé)T 細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞運(yùn)輸、增殖和活化的細(xì)胞因子水平升高。Su等[35]研究發(fā)現(xiàn)SJS/TEN 患者活動(dòng)期血清中IL-6、IL-8、IL-15、TNF-a 和顆粒溶素水平顯著升高，血清IL-15 與SCORTEN 評(píng)分呈正相關(guān)，與TEN 死亡率相關(guān)；且體外實(shí)驗(yàn)證明，IL-15 能增強(qiáng)TEN 患者NK 細(xì)胞和T 細(xì)胞的細(xì)胞毒性[35]。在TEN 患者中，血清IL-17 水平、體表剝脫面積與SCORTEN 評(píng)分呈正相關(guān)[39]。藥物特異性活化的細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞和NK 細(xì)胞可產(chǎn)生穿孔素和顆粒酶，Posadas 等[36]的研究顯示，SCARS 的嚴(yán)重程度與穿孔素和顆粒酶B 的分泌水平呈正相關(guān)。

4 小結(jié)和展望

SCORTEN 與ABCD-10 評(píng)分系統(tǒng)多采用二分類指標(biāo)，難以對(duì)TEN 嚴(yán)重程度進(jìn)行精細(xì)評(píng)估。納入包括細(xì)胞因子、炎癥生物標(biāo)志物在內(nèi)的預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)可提高現(xiàn)有評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)精確度，疾病嚴(yán)重程度的精細(xì)化評(píng)估可對(duì)臨床治療起到更具體的指導(dǎo)作用。但新的預(yù)后標(biāo)志物及其權(quán)重的制定有待進(jìn)一步開(kāi)展多中心人群研究，同時(shí)，應(yīng)注意由于TEN 患者多具基礎(chǔ)疾病，且相關(guān)研究樣本量較小而造成的選擇偏倚。最后，由于基因與環(huán)境因素的影響，統(tǒng)一的評(píng)分系統(tǒng)可能具有局限性。針對(duì)如兒童、艾滋病患者群體等不同特征人群開(kāi)發(fā)調(diào)整的TEN 預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，將為高危人群的疾病診療帶來(lái)更精確依據(jù)。