金 超，李晶晶，盛 康，趙 琳，劉 銳，劉秋紅，郝冬林

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以骨關(guān)節(jié)退行性改變?yōu)樘攸c(diǎn)的慢性疾病，臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，伴或不伴腫脹，常有關(guān)節(jié)僵硬、活動受限，后期可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形，患者生活受到不同程度的影響，更有甚者失去自理能力。KOA發(fā)病人群多為中老年群體，女性患病率高于男性。KOA的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，但已證實(shí)白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-13(MMP-13)等細(xì)胞因子促進(jìn)了炎癥的發(fā)生，加速了膝關(guān)節(jié)軟骨破壞[1]。目前臨床上用于治療KOA的藥物通常為非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖、激素等西藥,或是關(guān)節(jié)腔灌注玻璃酸鈉，嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變者甚至需要行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，總體治療效果不理想，且存在一定的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[2]。中醫(yī)藥治療KOA另辟蹊徑，根據(jù)陰陽虛實(shí)臟腑辨證，為患者提供了個性化的治療方案，且中藥相對不良反應(yīng)較小，有獨(dú)特的優(yōu)勢。 芪龍風(fēng)濕丸是蘇州市中醫(yī)醫(yī)院自制中藥，應(yīng)“益氣補(bǔ)腎，養(yǎng)陰通絡(luò)”治療骨痹思路而生，具有輕靈平和的吳門中醫(yī)藥特色，臨床上常用于治療關(guān)節(jié)疼痛。本研究探討了芪龍風(fēng)濕丸治療肝腎不足型KOA的臨床療效及對相關(guān)炎性因子的影響，以為其臨床應(yīng)用提供更多依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)提出的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)且辨證為肝腎不足型。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考周仲瑛主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和路志正、焦樹德主編的《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》。患者年齡48～75歲，均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性KOA者，如損傷和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾??；合并嚴(yán)重心肺肝腎疾病、惡性腫瘤或血液病、精神障礙者；過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯坑盟庍^敏者。

1.3一般資料 本研究經(jīng)蘇州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核通過(2018倫研批034)。選取2019年1月—2021年6月在蘇州市中醫(yī)醫(yī)院治療的肝腎不足型KOA患者60例，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例。治療組女21例，男9例；年齡48～73(61.9±6.9)歲；病程1～36(11.03±10.89)個月。對照組女19例，男11例；年齡49～72(59.5±7.1)歲；病程2～36(10.57±8.56)個月。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對照組患者給予鹽酸氨基葡萄糖(江蘇正大清江制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060647)口服，750 mg/次，2次/d。治療組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予芪龍風(fēng)濕丸(藥物組成:狗脊、川續(xù)斷、桑寄生、黃柏、知母、桑枝、石斛、地龍、雞血藤、青風(fēng)藤、黃芪、生地黃等，蘇藥制字Z04001562，生產(chǎn)批號:20191205，規(guī)格：6 g/丸)口服，6 g/次,3次/d。2組治療時間均為3個月。

1.5觀察指標(biāo) ①臨床療效：治療3個月后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》和疾病療效標(biāo)準(zhǔn)(《美國風(fēng)濕病學(xué)會》ACR，2002)評估臨床療效。臨床治愈：患者癥狀消失，關(guān)節(jié)活動功能正常，美國西部安大略和麥克馬斯特大學(xué)膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分0～1分；顯效：不適癥狀基本緩解，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，能夠從事日常工作或勞動,WOMAC評分下降>2/3；有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動度基本恢復(fù)正?；虮戎委熐坝兴M(jìn)步，自理能力恢復(fù),WOMAC評分下降>1/3但<2/3；無效：與治療前比較好轉(zhuǎn)不明顯。②病情嚴(yán)重程度：治療前及治療3個月后采用WOMAC評估2組患者膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重程度。WOMAC評分包括夜間臥床、平地行走、上下樓梯時關(guān)節(jié)疼痛程度，晨起第1次活動，稍后的坐躺休息時的關(guān)節(jié)僵直程度以及上下樓、不平地行走、蹲下或彎曲膝蓋時的關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，每項(xiàng)以0～4分計分(0分為無，4分為極度疼痛或不適)，共計36分。③膝關(guān)節(jié)疼痛程度：治療前及治療3個月后采用視覺模擬評分(VAS)評估2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度。VAS評分系統(tǒng)以10 cm標(biāo)尺目測記分，患者選取0～10共11個數(shù)字的其中1個數(shù)字代表自己關(guān)節(jié)疼痛程度，0為無疼痛，10為十分疼痛。④功能狀態(tài)：治療前及治療3個月后采用健康評估問卷(HAQ)評估2組患者功能狀態(tài)。HAQ評分通過20個日常生活問題及4個情緒變化問題，對患者健康進(jìn)行評估，每項(xiàng)以0～3分計分(日常生活：0分為無困難，3分為不能進(jìn)行；情緒：0分為從不，3分為總是)。⑤血清炎性細(xì)胞因子水平：治療前及治療3個月后采用雙抗體夾心ELISA法檢測2組患者血清IL-1β、TNF-α、MMP-13水平，使用科創(chuàng)生物試劑盒。⑥不良反應(yīng)：觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療3個月后，治療組總有效率為86.7%，明顯高于對照組的70.0%(P<0.05)。見表1。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療3個月后臨床療效比較

2.22組治療前后WOMAC評分、VAS評分、HAQ評分比較 治療前2組WOMAC評分、VAS評分、HAQ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組WOMAC評分、VAS評分、HAQ評分均較治療前明顯降低，且治療組各評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評分、VAS評分、HAQ評分比較分)

2.32組治療前后血清IL-1β、TNF-α、MMP-13水平比較 治療前2組血清IL-1β、TNF-α、MMP-13水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組血清IL-1β、TNF-α、MMP-13水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組血清IL-1β、TNF-α水平均明顯低于對照組(P均<0.05)，2組治療后血清MMP-13水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清IL-1β、TNF-α、MMP-13水平比較[Q2(Q1，Q3)，pg/mL]

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間2組均未發(fā)生明顯不良事件。

3 討 論

KOA是一種常見的嚴(yán)重危害中老年人生活運(yùn)動的退行性關(guān)節(jié)病，以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)增生為特征，臨床以緩慢性膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大伴功能障礙為主要表現(xiàn)。在我國，KOA患病率高達(dá)18%，其中男性患病概率約為11%，女性患病概率約為19%，其中身處東部地區(qū)的中老年人群中KOA患病率高達(dá)21%[3]。女性、骨關(guān)節(jié)炎家族史、逐漸增長的年齡、營養(yǎng)飲食習(xí)慣、關(guān)節(jié)負(fù)重等均是KOA發(fā)生的危險因素[4]。現(xiàn)代病理研究顯示KOA發(fā)生不僅與滑膜炎有關(guān)，和先天性免疫系統(tǒng)也有一定的相關(guān)性[5]。KOA發(fā)展與細(xì)胞因子破壞影響關(guān)節(jié)軟骨穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)，其中炎性因子IL-1β在整個致炎過程中處于核心地位，在促進(jìn)軟骨破裂方面表現(xiàn)出強(qiáng)大的生物活性，可誘導(dǎo)多種其他細(xì)胞因子參與,并誘導(dǎo)一系列蛋白水解酶如MMP-13破壞軟骨[6]。MMP-13在KOA患者中呈高度表達(dá)，其是有效的Ⅱ型膠原纖維降解酶，可以優(yōu)先降解透明軟骨特征性Ⅱ型膠原[7]，從而導(dǎo)致軟骨破壞。KOA的嚴(yán)重程度常與TNF-α水平呈正比，TNF-α通過抑制軟骨基質(zhì)合成、誘導(dǎo)MMPs產(chǎn)生,導(dǎo)致蛋白聚糖和Ⅱ型膠原降解，進(jìn)而影響軟骨的破壞。此外TNF-α參與誘導(dǎo)釋放前列腺素E2(PGE2)、一氧化氮(NO)等多種炎性細(xì)胞因子，加速炎癥發(fā)生發(fā)展；其對滑膜周圍血管產(chǎn)生一定的刺激作用，可導(dǎo)致滑膜腺體萎縮，間接誘導(dǎo)KOA的發(fā)生[8]。故本研究通過觀察這些參與炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)軟骨破壞的細(xì)胞因子水平來評估治療效果。

中醫(yī)認(rèn)為KOA屬“痹證”“骨痹”“腎痹”等范疇[9]?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及其后期出現(xiàn)的關(guān)節(jié)痿廢不用、活動受限等特點(diǎn)，將其歸為“蹇膝”一類[10]?！妒?jì)總錄》提出：“腎主腰，肝主筋，筋聚于膝。若腎臟虛損，肝元傷憊，則筋骨受病，故腰膝為之不利?！眳情T醫(yī)派代表人物葉天士認(rèn)為痹證發(fā)生乃久病、久痛入絡(luò)，可有絡(luò)實(shí)、絡(luò)虛之分。絡(luò)實(shí)乃風(fēng)、寒、濕、熱侵襲人體，導(dǎo)致痰、瘀等病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)絡(luò)；絡(luò)虛乃機(jī)體氣血虧虛、肝腎不足所致[11]。外感內(nèi)因交雜，故痹久難愈。結(jié)合一眾醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，可見肝腎不足乃導(dǎo)致筋骨不利的重要因素，且臨床上大多數(shù)為老年患者，年老肝腎虧虛，乃發(fā)病的內(nèi)在病因，治以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨。

作為蘇州地區(qū)中醫(yī)院，結(jié)合當(dāng)?shù)鼗颊吒文I虧虛、邪熱內(nèi)結(jié)、病久難愈的特點(diǎn)，傳承葉天士提出“久病入絡(luò)”的治痹思路,蘇州市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科高忠恩主任結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn), 總結(jié)出“益氣補(bǔ)腎，養(yǎng)陰通絡(luò)”的治療骨痹大法，首創(chuàng)具有鮮明吳中醫(yī)藥清靈平和特色的中成藥——芪龍風(fēng)濕丸。葉天士治痹，長于內(nèi)外同調(diào)、寒熱并舉，祛風(fēng)、散寒、透熱又兼顧利濕、化痰、行瘀，并且重于益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎以固本培元。故芪龍風(fēng)濕丸以益氣血、補(bǔ)肝腎藥物為主，輔以養(yǎng)陰、搜邪剔絡(luò)之品，調(diào)和營衛(wèi)，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，使氣血充、肝腎榮、痹痛緩。方中黃芪、桂枝乃治痹方劑中常用藥對，兩藥配伍大行益氣生血、溫經(jīng)通脈之效，可有效緩解久痹氣血周流不暢、經(jīng)脈痹阻而痛之癥。現(xiàn)代藥理研究證明黃芪的主要成分為皂苷類、黃酮類和多糖類，抗氧化作用明顯，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[12]。桂枝的主要成分包括有機(jī)酸類和揮發(fā)油類，通過減少PGE2和環(huán)氧化酶2(COX-2)的分泌，起到解熱鎮(zhèn)痛抗炎的作用[13],從而減緩關(guān)節(jié)破壞及減輕疼痛癥狀。桑寄生、川斷和狗脊乃補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕要藥，桑寄生可以抑制IL-1、IL-6的分泌從而緩解骨關(guān)節(jié)炎的腫痛[14]；川斷含有揮發(fā)油、生物堿等，不僅能夠抗氧化、抗衰老，還有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用，其通過促進(jìn)Ⅰ型前膠原的表達(dá)從而減緩成骨細(xì)胞凋亡[15]；狗脊可有效調(diào)控成骨細(xì)胞增殖與分化，可抑制炎性細(xì)胞因子表達(dá)，也具有抗炎鎮(zhèn)痛之效[16]。生地、石斛二藥聯(lián)合大補(bǔ)氣陰，知母長于清熱滋陰，故清熱與養(yǎng)陰并舉，陰津固而伏熱泄，補(bǔ)而不滯，可以調(diào)節(jié)免疫、抗氧化等。桑枝、雞血藤、青風(fēng)藤皆是祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)佳品，用于各類風(fēng)濕痹病，有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛效果。葉天士擅用蟲類藥，“取蠕動之物，松透病根”[17]，主要應(yīng)用于久痹、頑痹，故用廣地龍搜剔病灶、竄透經(jīng)絡(luò)，現(xiàn)代研究顯示地龍醇提取物有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用，可有效緩解腫痛[18]。全方甘潤辛通，通補(bǔ)雙管齊下。

本研究結(jié)果顯示，加服芪龍風(fēng)濕丸可以有效緩KOA患者關(guān)節(jié)腫痛、活動受限等癥狀，能在一定程度上減輕病情，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。且加服芪龍風(fēng)濕丸可有效降低KOA患者血清IL-1β、TNF-α水平，從而抑制炎癥反應(yīng)對關(guān)節(jié)軟骨的破壞。2組治療后MMP-13水平均較治療前下降，但2組比較無明顯差異，分析原因?yàn)镸MP-13在KOA中的作用機(jī)制仍不明確，且本次樣本量較小，芪龍風(fēng)濕丸對MMP-13的調(diào)節(jié)作用仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究臨床觀察期間未發(fā)生不良事件，說明其應(yīng)用較安全。

總之，此次研究從細(xì)胞因子層面明確了芪龍風(fēng)濕丸治療肝腎不足型KOA患者的部分作用機(jī)制，證明了吳門醫(yī)派“益氣通絡(luò)”治痹思路的可行性，為KOA患者提供了一條理論與實(shí)踐相結(jié)合的安全有效的治法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。