蔡燕文,錢志君,陳麗芬

(廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)又名“耳石癥”，是以頭位改變所誘發(fā)的、反復發(fā)作的短暫眩暈(每次眩暈的發(fā)作持續(xù)時間小于1 min)和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周前庭病變。目前，BPPV已成為臨床上最常見的外周前庭疾病，在耳鼻喉科相關性眩暈中居首位。耳石復位術作為治療BPPV的常用方法，可顯著緩解多數(shù)患者眩暈癥狀，在臨床實踐中得到了廣泛應用[1-2]。然而，臨床發(fā)現(xiàn)約30%的患者經(jīng)耳石復位術仍存在殘余頭暈癥狀，繼而可引起緊張、恐慌和失眠，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。中醫(yī)學認為BPPV復位后殘余癥狀病因主要為風、火、痰、瘀、虛，其中痰瘀互結(jié)型更常見，治療多以祛痰化濁、活血通絡為法[4]。本研究基于“痰瘀互結(jié)理論”觀察了健脾化痰祛瘀方治療BBPV復位后殘余癥狀的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[5]中BPPV診斷標準，且復位后仍伴有殘余癥狀，如持續(xù)性或非特異性的頭暈、與體位改變有關的頭暈和(或)漂浮感，或擔心頭暈反復發(fā)作而出現(xiàn)的焦慮、抑郁等。②中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[6]及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]，證型為痰瘀互結(jié)型：主癥為頭暈目眩、頭脹、胸悶、頭重如裹、痰多；舌脈：舌胖淡暗、或舌有瘀點，苔薄白、白膩，脈細緩或弦滑。③年齡18～65歲。④眩暈障礙量表(DHI)評分>30分。⑤病歷資料完整。⑥患者依從性好，對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①其他原因所致眩暈(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍性眩暈疾病)者；②患有嚴重器質(zhì)性病變者；③不能配合治療或資料不全者；④對研究藥物不耐受者；⑤研究期間不能按要求隨訪或正在參加另一項臨床試驗者。

1.3一般資料 從2021年1月—2022年2月廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院診治的BBPV復位后殘余癥狀患者中連續(xù)選取符合上述標準者86例，隨機分為2組：對照組43例，男24例，女19例；年齡(55.4±4.5)歲；殘留癥狀病程10～30(18.6±9.6)d。研究組43例，男22例，女21例；年齡(56.6±4.8)歲；殘留癥狀病程10～30(19.5±10.5)d。2組患者年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求。

1.4治療方法 對照組患者給予甲磺酸倍他司汀(衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040130，規(guī)格：6 mg/片)口服，每次2片，每日3次。研究組患者西藥治療同對照組，同時給予自擬方健脾化痰祛瘀方治療，藥物組成：黃芪30 g、白術10 g、黨參30 g、陳皮10 g、半夏10 g、茯苓30 g、天麻10 g、竹茹15 g、甘草5 g、川芎10 g、丹參10 g，水煎，1劑/d，每日分早、晚2次溫服。2組均治療1個月。

1.5觀察指標

1.5.1中醫(yī)癥狀積分 治療前后參考文獻[7]對中醫(yī)癥狀(頭暈目眩、頭脹、胸悶、頭重如裹)進行半定量評分，分為無、輕、中、重4級，按0，2，4，6分計分，記錄總分。

1.5.2DHI評分 治療前后根據(jù)DHI評分量表評定眩暈程度，主要包括軀體(Physical body)、情感(Emotion)、功能(Function)3項，分數(shù)0～100分，分數(shù)越高眩暈程度越重[8]。

1.5.3視覺模擬(VAS)評分 治療前后根據(jù)VAS評分評定眩暈情況，評分范圍0～10分，0分代表無眩暈和不適，1～3分為輕度眩暈，4～6分為中度眩暈，≥7分為嚴重眩暈，10分代表最嚴重。

1.5.4腦血流動力學指標 治療前后采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測基底動脈(BA)、左側(cè)椎動脈(LVA)、右側(cè)椎動脈(RVA)的血流峰值。

1.5.5臨床療效 治療1個月后，參考文獻[7]制定療效評價標準。治愈：癥狀基本消失，DHI評分降低≥75%，中醫(yī)癥狀積分下降≥90%；顯效：癥狀明顯改善，50%≤DHI評分降低<75%，70%≤中醫(yī)癥狀積分下降<90%；有效：癥狀減輕，25%≤DHI評分降低<50%，且30%≤中醫(yī)癥狀積分下降<70%；無效：癥狀未見改善甚至加重，DHI評分降低<25%，中醫(yī)癥狀積分降低<30%。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 相較于治療前，2組患者治療后的中醫(yī)癥狀積分均顯著降低(P均<0.05)，且研究組中醫(yī)癥狀積分較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 2組良性陣發(fā)性位置性眩暈復位后殘余癥狀患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組治療前后DHI評分比較 相較于治療前，2組患者治療后的DHI-P、DHI-F、DHI-E評分及DHI總評分均顯著降低(P均<0.05)，且研究組各項評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組良性陣發(fā)性位置性眩暈復位后殘余癥狀患者治療前后DHI評分比較分)

2.32組治療前后VAS評分比較 相較于治療前，2組患者治療后VAS評分均顯著降低(P均<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組良性陣發(fā)性位置性眩暈復位后殘余癥狀患者治療前后VAS評分比較分)

2.42組治療前后腦血流動力學指標比較 相較于治療前，對照組患者治療后BA、LVA、RVA變化不明顯(P均>0.05)，研究組患者治療后BA、LVA、RVA均顯著加快(P均<0.05)，且均顯著快于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組良性陣發(fā)性位置性眩暈復位后殘余癥狀患者治療前后腦血流動力學指標比較

2.52組臨床療效比較 治療后，研究組總緩解率為90.7%(39/43)，對照組總緩解率為76.7%(33/43)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組良性陣發(fā)性位置性眩暈復位后殘余癥狀患者治療1個月后臨床療效比較

3 討 論

BPPV是耳鼻喉科臨床中最常見的前庭疾病，其病因比較復雜，部分患者病因不明(特發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈)，也有部分患者繼發(fā)于其他耳部或全身系統(tǒng)性疾病(繼發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈)[9]。BPPV通常無需特殊處理，大多數(shù)情況下不需要抗眩暈藥物，只有在BPPV急性、嚴重惡化時才需要。耳石復位是目前臨床上治療BPPV的常用方法，操作簡便，可徒手或借助儀器完成，可以幫助患者通過將耳石移動到不會引起頭暈的內(nèi)耳部分來緩解BPPV。然而，臨床發(fā)現(xiàn)約30%的患者經(jīng)耳石復位術仍存在殘余頭暈癥狀，并可能會持續(xù)一段時間繼而可引起緊張、恐慌和失眠[10-11]。

BPPV復位后殘余癥狀發(fā)生原因可能有如下幾點[12-14]：①耳石復位未完全成功，剩余的耳石碎片不足以使杯狀體偏轉(zhuǎn)到能夠引起明顯眼球震顫的程度；②BPPV不僅是一種半規(guī)管疾病，也是一種感覺空間方向的耳石器官疾病，耳石功能障礙可能是暫時性輕度眩暈的原因；③耳石復位成功后中樞適應時間較短，導致恢復延遲；④某些特殊類型的前庭病變可能與BPPV并存，導致在伴有外周或中樞前庭功能障礙的BPPV患者中，非特異性頭暈的患病率顯著增高；⑤焦慮/抑郁癥狀也可能是BPPV患者殘留癥狀的重要原因。

中醫(yī)學認為BPPV復位后殘余癥狀主要為痰瘀交阻，導致腦絡痹阻，氣血不能上榮頭目，腦失所養(yǎng)而致?！疤怠睘樘禎嶂凶?，以暈且重、惡心嘔吐、苔膩、脈滑為主癥?！梆觥倍酁闅鉁?，癥狀表現(xiàn)以暈且頭痛、痛有定處、唇舌紫暗、有瘀點瘀斑，或舌底絡脈怒張、脈澀為主癥。痰的出現(xiàn)通常是由于脾的功能失調(diào)所導致，脾主運化水濕津液，脾虛不能運化津液，則會聚而為痰，因此，金元四大家之一朱丹溪提出了“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本”的理論。此外，李東垣認為“脾不及則令人九竅不通”，即脾胃運化失常，導致氣血乏源無以充養(yǎng)官竅、滋養(yǎng)肝腎，痰濁內(nèi)蘊阻滯經(jīng)脈，氣血津液運行不暢，以致肝腎陰虛，肝陽化風，痰瘀互結(jié)，腦失所養(yǎng)。上述癥狀不外乎飲食不調(diào)、情志內(nèi)傷、勞逸失當、久病體弱等病因。病位在腦，與肝、脾、腎三臟密切相關，尤以脾胃功能失調(diào)為基礎。痰瘀阻滯，氣血運行不暢，久則臟腑功能失調(diào)，阻于心脈則痹痛，貯于胸肺則咳喘，停于腸胃則嘔逆，乘于腦絡則掉眩，痰瘀有形，流注關節(jié)，阻滯脈絡，而成痹厥。痰瘀屬陰，風性為陽，痰瘀隨風而行，上入腦絡，微者眩冒，甚者薄厥。是故脾虛痰瘀者常有，因加于風，發(fā)為眩暈[15-16]。健脾化痰祛瘀方中黃芪長于益衛(wèi)固表，補氣升陽；白術甘溫苦燥，善于補脾和胃，祛濕化濁，健脾力勝；黨參甘平，長于補脾養(yǎng)胃，健運中氣，補氣力強；三藥合用可增強補氣健脾燥濕、補脾益肺的作用。陳皮辛苦性溫，有理氣健脾、燥濕化痰之功；半夏味辛性溫，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；二藥配伍，痰清氣自降，理氣和胃、化痰之力尤勝。茯苓善于健脾利濕，且補而不膩，利而不猛，既能扶正，又可祛邪；竹茹甘寒清降，清肺化痰，清胃止嘔，長于清熱痰而止嘔。川芎辛溫走竄，走而不守，為血中氣藥，善祛風止痛；天麻甘平質(zhì)潤，專入肝經(jīng)，其味甘以緩肝之急，為息風要藥，善治肝虛風動之眩暈頭痛，與川芎配伍具有良好的平肝息風、治暈止痛之功，與半夏合用共奏降逆化痰、息風止痙之效。丹參活血涼血，消腫定痛，長于清血分之熱以化瘀；川芎辛溫而燥，偏于活血行氣；兩藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛之功。甘草調(diào)和諸藥。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者中醫(yī)癥狀積分、DHI評分、VAS評分顯著低于對照組，總有效率顯著高于對照組，提示加用健脾化痰祛瘀方治療在改善中醫(yī)癥狀、眩暈程度方面更具優(yōu)勢。

BPPV在用手法復位過程中可能會影響內(nèi)耳血液供應不足，導致內(nèi)耳循環(huán)阻塞[17-18]，而內(nèi)耳血供是由椎基底動脈提供。血流分布的實驗研究表明，后循環(huán)中腦毛細血管動脈流量的減少與椎動脈流量的減少成正比。經(jīng)顱多普勒超聲可以成為評估大腦后循環(huán)的有用且低成本的篩查工具。本研究中研究組治療后BA、LVA、RVA均快于對照組，提示加用健脾化痰祛瘀方治療可明顯改善腦動脈血流動力學。

綜上所述，健脾化痰祛瘀方聯(lián)合甲磺酸倍他司汀片方案治療BPPV復位后殘留癥狀效果更好，可明顯改善患者血流動力學及殘余癥狀。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。