杜貴偉，陸 勇，成 博，賀 薏，梁 爽

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

輸尿管結(jié)石是臨床常見的泌尿系結(jié)石，占尿路結(jié)石發(fā)病半數(shù)以上，該癥可引起尿道梗阻，誘發(fā)腎絞痛，若未及時(shí)妥善治療，會(huì)使腎臟擴(kuò)張積水，造成不同程度腎功能損傷，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量。臨床對(duì)體外碎石無效的較大結(jié)石者應(yīng)及早進(jìn)行外科手術(shù)治療，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)具有療效確切、治療安全性高、術(shù)后痛苦小等優(yōu)勢(shì)，被臨床廣泛應(yīng)用。臨床證實(shí)，在輸尿管結(jié)石術(shù)后配合藥物治療可進(jìn)一步強(qiáng)化碎石排石療效[1]。坦索羅辛是一種舒張尿道平滑肌的藥物，可改善尿路動(dòng)力性梗阻，使尿道阻力下降，有助于促進(jìn)排石[2]。中醫(yī)在治療尿路結(jié)石方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，煎熬水液，尿液凝結(jié)，瘀積水道，沉積成砂石，且濕熱還可阻滯氣機(jī)，日久血行不暢，瘀血阻滯，使結(jié)石不斷增大[3]。針對(duì)上述濕熱壅盛、瘀血阻滯病機(jī)，臨床主要以清熱通淋、燥濕化瘀、利尿排石為治法。以往中醫(yī)治療多以清濕熱排石為主，本研究探討了利尿化瘀法聯(lián)合坦索羅辛對(duì)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者排石、炎癥反應(yīng)等的影響，以期為輸尿管結(jié)石的治療提供更為有效、患者痛苦更小的方法。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、CT、超聲或尿路平片檢查確診為單側(cè)輸尿管結(jié)石；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中濕熱蘊(yùn)結(jié)兼血瘀型石淋證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見腰腹脹痛或絞痛，疼痛向外陰部放射，小便頻急澀痛，尿混濁或尿赤，口干口苦，惡心，嘔吐，大便干結(jié)，舌質(zhì)偏紅或暗紅，有瘀斑，苔黃或白膩，脈滑數(shù)或濡；③臨床表現(xiàn)為不同程度腰痛，伴肉眼血尿、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、尿頻尿急尿痛等癥狀；④既往均行體外沖擊波碎石術(shù)治療無效，擇期行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療；⑤術(shù)前結(jié)石直徑0.5～1.8 cm，術(shù)后有殘余結(jié)石，其直徑最大不超過0.6 cm；⑥患者當(dāng)前均無尿路梗阻的情況；⑦年齡35～60歲；⑧發(fā)病至就診時(shí)間1～14 d；⑨患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者；②雙側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石者；③輸尿管畸形、輸尿管狹窄、遠(yuǎn)端輸尿管梗阻、中重度腎積水者；④合并同側(cè)腎結(jié)石、結(jié)石并發(fā)輸尿管息肉者；⑤手術(shù)所致輸尿管穿孔、裂傷等輸尿管損傷者；⑥合并尿路感染、其他急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、膿腎、尿毒癥者；⑦術(shù)前結(jié)石直徑<0.4 cm或>2.0 cm，術(shù)后結(jié)石直徑>0.6 cm者；⑧腎臟移植者；⑨對(duì)本研究用藥耐受不良者；⑩妊娠及哺乳期婦女；臨床資料不全者。

1.3一般資料 選擇2020年3月—2021年9月在秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院接受輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的100例輸尿管結(jié)石患者，按隨機(jī)平行法將患者分為2組：觀察組60例，其中男40例，女20例；年齡35～59(42.4±2.6)歲；病程1～13(3.6±1.8)d；結(jié)石直徑0.5～1.5(1.12±0.25)cm；輸尿管中上段結(jié)石15例，下段結(jié)石45例。對(duì)照組60例，其中男44例，女16例；年齡37～60(41.6±2.8)歲；病程2～14(3.9±1.6)d；結(jié)石直徑0.6～1.8(1.15±0.33)cm；輸尿管中上段結(jié)石18例，下段結(jié)石42例。2組患者各資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20220310)。

1.4治療方法 2組均行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后次日行CT平掃，雙J管位置正常。

1.4.1對(duì)照組 術(shù)后予以鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊(安斯泰來制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050285，規(guī)格：0.2 mg/粒)飯后口服，0.2 mg/次，1次/d，連用15 d。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組給藥基礎(chǔ)上加用自擬利尿化瘀湯治療，組方：金錢草30 g、海金沙30 g、雞內(nèi)金30 g、車前草20 g、益母草20 g、石韋20 g、三棱10 g、莪術(shù)15 g、炒川牛膝15 g、黃芪30 g、炒厚樸15 g、烏藥20 g。將上述諸藥加水煎煮至500 mL，1劑/d，分早晚2次溫服，連用15 d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1排石、疼痛、感染情況 觀察記錄2組排石疼痛程度(采用VAS評(píng)分評(píng)定，總分0～10分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重)、排石持續(xù)時(shí)間、結(jié)石排凈率(殘留結(jié)石≥0.4 cm為結(jié)石殘留，<0.4 cm為結(jié)石排凈)、鎮(zhèn)痛藥物使用率、腎絞痛發(fā)生率、尿路感染發(fā)生率(尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>25個(gè)/HP)。

1.5.2血清炎癥因子水平 2組于治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下取外周靜脈血5 mL，常規(guī)離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.5.3不良反應(yīng) 記錄2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5.4生活質(zhì)量 治療前及治療1個(gè)月后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)估生活質(zhì)量，該量表包含8個(gè)維度36個(gè)條目，總分0～100分，得分越高提示生活質(zhì)量越高。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)數(shù)資料描述采用例(%)表示，組間比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組排石、疼痛、感染情況比較 觀察組治療后排石疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，排石持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，結(jié)石排凈率明顯高于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛藥物使用率、腎絞痛發(fā)生率、尿路感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1及表2。

表1 2組輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者排石疼痛及排石持續(xù)時(shí)間比較

表2 2組輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者治療15 d后相關(guān)指標(biāo)比較 例(%)

2.22組血清炎性因子水平比較 治療前2組患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.32組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

2.42組生活質(zhì)量比較 治療前2組患者SF-36評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，2組SF-36評(píng)分均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者治療前后SF-36評(píng)分比較分)

3 討 論

輸尿管結(jié)石是我國(guó)的常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)發(fā)病率為1%～5%，南方可高達(dá)5%～10%，一般是因腎結(jié)石排石過程中在輸尿管狹窄處受阻所致，若未及時(shí)排出，可隨著結(jié)石逐漸增大而引發(fā)尿道梗阻，并誘發(fā)劇烈腎絞痛，引起腎臟積水，嚴(yán)重者可引起腎功能喪失[6-7]。輸尿管下鈥激光碎石術(shù)是一種新型微創(chuàng)激光碎石術(shù)，可對(duì)結(jié)石精準(zhǔn)定位，并在直視狀態(tài)下進(jìn)行碎石，具有碎石效率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)周圍組織損傷小，然而由于輸尿管存在生理性和病理性狹窄，使得碎石術(shù)后的結(jié)石排出體外時(shí)間較長(zhǎng)，易引起排石疼痛，增加尿路感染等多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，臨床需于碎石術(shù)后結(jié)合適當(dāng)藥物，以擴(kuò)張輸尿管，減輕輸尿管平滑肌痙攣，緩解局部黏膜水腫，促進(jìn)術(shù)后結(jié)石排凈。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，α受體可增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，提高輸尿管平滑肌張力，因此通過α受體抑制劑可抑制輸尿管蠕動(dòng)和輸尿管平滑肌張力，促進(jìn)結(jié)石排出[9]。坦索羅辛是α1受體阻滯劑，可高選擇性阻斷α1受體，并可阻斷α1A受體亞型和α1D受體亞型，發(fā)揮舒張尿道平滑肌的作用，緩解輸尿管痙攣，降低尿道阻力，促進(jìn)結(jié)石在輸尿管和尿液壓力作用下排出，并可減輕膀胱三角區(qū)刺激、平滑肌痙攣所致的疼痛[10-11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，輸尿管結(jié)石可歸屬于“腰痛”“腹痛”“淋證”“石淋”等范疇，多因機(jī)體感受濕邪，由尿道侵襲膀胱或腎，久郁化熱，加之受七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)、勞欲過度等因素影響，使?jié)駸嶂斑M(jìn)一步影響腎、膀胱正常氣化功能，日久尿液受濕熱煎熬，尿中堿鹽結(jié)而為石，此外，濕熱可使氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，促使尿液凝結(jié)，瘀積水道，使砂石增大[12-14]。由此可見濕熱壅盛、瘀血阻滯是引起石淋的主要病機(jī)，針對(duì)上述病機(jī)，本研究采用自擬利尿化瘀湯治療。該組方中以金錢草、海金沙為君藥，以清熱利濕、通淋排石、活血散瘀；雞內(nèi)金消食化積、通淋化石；車前草能清下焦?jié)駸?、涼血利尿，兩藥為臣藥，可助君藥清熱通淋、利尿排石；黃芪益氣利水、扶正排濁；石韋祛勞熱邪氣，利小便水道；炒厚樸下氣除滿，祛下焦?jié)駵?；益母草清熱解毒、活血調(diào)經(jīng)；三棱、莪術(shù)、烏藥破血行氣、行氣止痛，上述諸藥為佐藥；川牛膝為使藥，不但能活血化瘀、逐瘀通經(jīng)、利尿通淋，還善于引藥直達(dá)病所，使氣行血行。全方配伍共奏清下焦?jié)駸?，通淋排石利水，活血化瘀定痛之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，金錢草、海金沙等清熱利濕之藥可增加輸尿管內(nèi)壓，調(diào)節(jié)輸尿管平滑肌蠕動(dòng)力度，促使結(jié)石向下運(yùn)動(dòng)，且可擴(kuò)張輸尿管，促使結(jié)石排出，并具有較強(qiáng)的利尿作用，可增加尿液量，使結(jié)石隨尿液排出，此外其有效成分還可抑制草酸鈣形成，降低尿酸水平，減緩殘余結(jié)石表面結(jié)石結(jié)晶聚集，避免殘余結(jié)石增大[15-16]；三棱、川牛膝可改善局部血液循環(huán)，減輕局部黏膜水腫，促進(jìn)破損上皮修復(fù)，并可預(yù)防微小結(jié)石顆粒停滯粘連形成新發(fā)結(jié)石[17-18]；黃芪中的黃芪甲苷等有效成分具有抗炎、抗感染作用，可抑制核因子-κB通路，降低炎性因子表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組排石疼痛VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物使用率、腎絞痛發(fā)生率、尿路感染率均低于對(duì)照組，排石持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，結(jié)石排凈率更高。提示在碎石術(shù)后坦索羅辛用藥基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)利尿化瘀法治療可有效促進(jìn)結(jié)石排出，縮短排石時(shí)間，減輕排石疼痛及腎絞痛癥狀，從而減少鎮(zhèn)痛藥物使用。

輸尿管結(jié)石浸泡在尿液中會(huì)引發(fā)炎癥，加之患者進(jìn)行碎石手術(shù)治療，醫(yī)源性創(chuàng)傷也會(huì)引起機(jī)體炎癥反應(yīng)。本研究將IL-6、TNF-α、hs-CRP作為評(píng)估炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，其中IL-6可增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，加劇局部輸尿管黏膜水腫及內(nèi)皮損傷；TNF-α可直接參與細(xì)胞炎性反應(yīng)，是較為敏感的炎性因子，且隨著表達(dá)增高，可誘發(fā)多種炎癥因子表達(dá)；hs-CRP是一種全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，隨著其表達(dá)增高，可激活下游炎性因子表達(dá)，加重炎癥反應(yīng)[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合應(yīng)用利尿化瘀法治療可抑制炎癥因子表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)。2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異；治療1個(gè)月后觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組。提示中藥應(yīng)用安全，且可提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，利尿化瘀法聯(lián)合坦索羅辛治療輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者能夠顯著促進(jìn)結(jié)石排出，減輕排石疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低炎性因子表達(dá)水平，患者生活質(zhì)量更高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。