高血壓病性腦出血 （hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）約占腦卒中的20%，急性期病情變化快，病殘率、病死率極高

。 傳統(tǒng)的外科治療方法包括小骨窗開顱血腫清除術(shù)、腦通道技術(shù)、大骨瓣開顱手術(shù)等具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺點(diǎn)。 20 世紀(jì)80年代Auer 報(bào)道關(guān)于應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫，提出治療高血壓病性腦出血的新方法

。 神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除手術(shù)是指在全身麻醉插管狀態(tài)下使用內(nèi)窺鏡對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行鏡下清除。 隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展，術(shù)中止血材料的改進(jìn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下的出血可通過單純鏡下電凝止血或壓迫止血即可處理完畢，血腫清除徹底，患者易于耐受，由于手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短， 因而預(yù)后良好。 但內(nèi)鏡手術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)中再出血、有效循環(huán)血量減少、腦組織腫脹、遲發(fā)顱內(nèi)感染以及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥， 因此增加了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)管理的難度。 2020 年我院神經(jīng)內(nèi)鏡中心完成46 例高血壓病性腦出血手術(shù)，經(jīng)過術(shù)中的良好護(hù)理，取得一定效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

豐信農(nóng)業(yè)，打造天上有網(wǎng)、地里有人的服務(wù)格局，是一家將互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能與農(nóng)業(yè)技術(shù)深度融合，為種植戶提供一站式種植服務(wù)的農(nóng)服企業(yè)。通過為農(nóng)戶提供“農(nóng)技我來管”“農(nóng)資我代購”“田地我照看”等服務(wù)，讓種地更簡(jiǎn)單。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020 年1—12 月，在我院行神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除患者共46 例，明確診斷為高血壓病性腦出血患者，根據(jù)《2018 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲高血壓學(xué)會(huì)高血壓管理指南》 中高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)

。 男27 例，女19 例；年齡31～83（58.04±13.37）歲；出血部位（有患者存在2 個(gè)或以上部位出血）：顳葉8 例，額葉4 例，丘腦1 例，放射冠7 例，基底節(jié)出血26 例，部分破入腦室者13 例，腦疝形成2 例。 術(shù)前功能障礙主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體偏癱、失語、瞳孔不等大等。 術(shù)前經(jīng)三維CT 確診血腫部位，經(jīng)綠色通道行急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間少于1 h。

1.2 治療方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后快速將患者安全固定在手術(shù)床上，將頭部置于專用頭架上固定，保護(hù)好口眼鼻耳和頸椎。 根據(jù)術(shù)前頭顱薄層CT 數(shù)據(jù)，使用美敦力磁導(dǎo)航定位，避開重要血管、功能區(qū)，選擇距血腫最近路徑，做直型或弧形切口，全層切開頭皮/肌肉，暴露顱骨，磨鉆鉆孔后銑成直徑2 cm 的游離骨瓣，切開硬腦膜并懸吊，結(jié)合導(dǎo)航再次確定血腫位置，置入威克一次性組織擴(kuò)張器。連接好神經(jīng)內(nèi)鏡(根據(jù)血腫位置及形態(tài)，選擇0 或30 度鏡)，內(nèi)鏡輔助下在套管內(nèi)部空間中吸除血腫，徹底止血，嚴(yán)密縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣，視病情留置血腫殘腔引流管，金屬線逐層縫合頭皮并包扎。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 46 例患者均在神經(jīng)內(nèi)鏡下完成顱內(nèi)血腫清除術(shù)，手術(shù)時(shí)間為40～120 min，術(shù)中出血量20～350（124.65±97.85）mL。 本組患者中有9 例發(fā)生術(shù)中再出血，2 例出現(xiàn)有效循環(huán)血容量銳減導(dǎo)致腦組織水腫， 經(jīng)醫(yī)護(hù)及時(shí)有效地配合處理后再出血的情況得到控制， 腦組織水腫經(jīng)過有效使用脫水藥物和血管活性藥物以及控制血壓后均得到改善；術(shù)后2 例并發(fā)顱內(nèi)感染，經(jīng)術(shù)后抗感染治療康復(fù)出院。

2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

1.物業(yè)服務(wù)企業(yè)服務(wù)水平低、質(zhì)量不達(dá)標(biāo)。業(yè)主認(rèn)為物業(yè)服務(wù)企業(yè)管理服務(wù)的水平低，服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，就會(huì)以物業(yè)服務(wù)企業(yè)沒有履行相應(yīng)的義務(wù)，以拒交物業(yè)費(fèi)的形式行使自己的抗辯權(quán)。業(yè)主認(rèn)為所作出的對(duì)抗方式是符合合同法規(guī)定的，所以便以采取拖欠物業(yè)服務(wù)費(fèi)的方式向物業(yè)服務(wù)企業(yè)進(jìn)行抗辯。但是筆者認(rèn)為，業(yè)主在對(duì)合同抗辯權(quán)的理解上有認(rèn)識(shí)誤區(qū)。

2.2 腦組織腫脹的護(hù)理 顱內(nèi)壓增高是腦出血手術(shù)中經(jīng)常遇到的重要問題，顱內(nèi)壓持續(xù)增高，引起大腦血流量降低，導(dǎo)致患者腦供血能力不足，出現(xiàn)腦缺血、缺氧，引起腦組織水腫，部分患者還會(huì)因急性腦組織腫脹而死亡

。 本組通過顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，發(fā)現(xiàn)術(shù)中有2 例患者顱內(nèi)壓增高異常，導(dǎo)致出血增加，同時(shí)患者出現(xiàn)抽搐， 躁動(dòng)不安和嘔吐的腦組織腫脹癥狀。巡回護(hù)士在觀測(cè)到血壓異常后，及時(shí)告知麻醉醫(yī)師使用血管活性藥物調(diào)節(jié)血壓， 并按照預(yù)案靜脈快速輸注25%甘露醇125 mL，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀必要時(shí)再給予呋塞米20 mg 靜脈推注。 器械護(hù)士在臺(tái)上配合術(shù)者迅速將出血塊移除， 解除腦組織局部壓迫減輕組織腫脹，隨時(shí)擦拭鏡頭保持視野清晰，遞交止血材料進(jìn)行電凝或者壓迫止血。 經(jīng)過處理后顱內(nèi)壓逐漸降至正常，患者躁動(dòng)緩解，繼續(xù)手術(shù)直至結(jié)束。

2.1 術(shù)中再出血的護(hù)理 內(nèi)鏡手術(shù)通道狹長(zhǎng)、術(shù)野窄，術(shù)中止血操作完成難度大，出血風(fēng)險(xiǎn)較高；而顱腦手術(shù)止血常需用較長(zhǎng)時(shí)間， 如止血不徹底也極易導(dǎo)致再次出血；患者病情危重，高血壓導(dǎo)致腦組織灌注壓高，血壓波動(dòng)頻繁易引發(fā)再次出血，因此術(shù)中血壓控制穩(wěn)定亦為防止再出血的關(guān)鍵因素

，患者凝血功能的異常也將直接影響手術(shù)預(yù)后。 本組術(shù)中有3 例由于手術(shù)視野狹窄，術(shù)者觀察不清導(dǎo)致再出血。器械護(hù)士迅速將內(nèi)鏡鏡頭擦拭干凈，交由術(shù)者重新觀察，并將事先準(zhǔn)備好的腦棉片和明膠海綿用生理鹽水濕潤(rùn)后，按照一定形狀交給術(shù)者進(jìn)行壓迫止血。 4 例患者再出血是由于血壓過高導(dǎo)致，術(shù)中止血完畢后，患者血壓突然出現(xiàn)波動(dòng)，血壓由120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）突然上升至180 mmHg，原先止血部位發(fā)生再次出血，巡回護(hù)士立即告知麻醉醫(yī)師，并立即開通第2 條靜脈通道，并快速協(xié)助麻醉醫(yī)師使用降壓藥物調(diào)節(jié)血壓。 器械護(hù)士將止血材料交由術(shù)者壓迫止血位置后，暫緩手術(shù)，待血壓逐漸下降至平穩(wěn)后，將吸引器交給術(shù)者將術(shù)野中的出血吸除干凈，繼續(xù)使用滴水雙極電凝止血。 2 例患者再出血由于術(shù)前患者有肝病，雖然術(shù)前凝血功能檢查正常，但術(shù)中止血后仍出血不止，巡回護(hù)士按照預(yù)案予以凝血酶交由術(shù)者噴灑在出血點(diǎn)，并將氨甲環(huán)酸1 g 加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注。 本組9 例患者術(shù)中發(fā)生再出血原因不同，經(jīng)上述處理，巡回護(hù)士和器械護(hù)士相互配合，均控制出血。

2.3 預(yù)防顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染是顱腦手術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一， 是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要原因

。據(jù)報(bào)道年齡、術(shù)前GCS 評(píng)分、發(fā)病至術(shù)前時(shí)間、合并疾病、手術(shù)類型、入路、手術(shù)時(shí)間、切口腦脊液漏、主刀醫(yī)師無菌操作等與顱內(nèi)感染呈正相關(guān)

。 為預(yù)防顱內(nèi)感染發(fā)生， 本組46 例手術(shù)患者采取措施包括：在專門備用急診手術(shù)間進(jìn)行此類手術(shù)， 保持該手術(shù)間處于應(yīng)急狀態(tài)， 接急診手術(shù)電話通知后在1 h 內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；安排神經(jīng)外科專科護(hù)士配合手術(shù)， 護(hù)士能夠熟練掌握神經(jīng)內(nèi)鏡各類器械操作流程，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作要求，術(shù)中重新更換無菌手套后再置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，內(nèi)鏡灌洗時(shí)嚴(yán)密防止沖洗液逆流， 安裝顯微鏡套后重新更換無菌手套避免發(fā)生污染。本組病例術(shù)中，護(hù)士嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)行， 因此無出現(xiàn)和手術(shù)室護(hù)理相關(guān)感染的病例出現(xiàn)。 術(shù)后出現(xiàn)的2 例顱內(nèi)感染患者主要因?yàn)樵谄胀ú》孔o(hù)理， 患者出現(xiàn)相關(guān)性肺炎所導(dǎo)致，經(jīng)術(shù)后抗感染治療康復(fù)出院。

脫靶量位于天線2監(jiān)視的區(qū)域，表示偏靶方向?yàn)榇追较颉６写L(zhǎng)度約為50 m，根據(jù)測(cè)量的脫靶量(相對(duì)于脫靶量測(cè)量系統(tǒng))和偏靶方向，導(dǎo)彈應(yīng)擊中靶船中部位置。靶船回岸以后，對(duì)靶船進(jìn)行檢靶，脫靶量測(cè)量系統(tǒng)與導(dǎo)彈命中位置如圖11所示。導(dǎo)彈擊中靶船中部位置，而且用皮尺測(cè)量脫靶量測(cè)量系統(tǒng)與命中位置的實(shí)際距離為20 m，測(cè)量值與真實(shí)值相符，且測(cè)量誤差≤1 m。實(shí)際偏靶方向(相對(duì)于脫靶量測(cè)量系統(tǒng))與系統(tǒng)檢測(cè)偏靶方向相同。坐標(biāo)轉(zhuǎn)換后可直接轉(zhuǎn)換為導(dǎo)彈相對(duì)于靶船中心的脫靶量。試驗(yàn)結(jié)果表明，該系統(tǒng)切實(shí)可行，可用于導(dǎo)彈脫靶量測(cè)量。

2.4 血管神經(jīng)保護(hù) 高血壓病性腦出血患者術(shù)中全程處于全身麻醉狀態(tài)， 術(shù)者位于患者頭側(cè)進(jìn)行操作，術(shù)野窄，操作器械多，操作位置距離患者面部非常近，術(shù)中消毒或者壓迫面部等因素，易引發(fā)血管神經(jīng)損傷。 本組46 例手術(shù)患者根據(jù)腦出血部位，采用專用頭架或頭托固定患者頭部， 患者大部分意識(shí)模糊或昏迷，容易躁動(dòng)不安，做好固定可防止墜傷、壓傷和頸部損傷，引起各部位血管神經(jīng)損傷，造成不良后果。麻醉插管后鋪巾前再次注意檢查頸部位置，以保證氣管及頸部血管不受扭曲、牽張、壓迫，保證患者正常的呼吸循環(huán)功能， 同時(shí)保證在術(shù)中改變頭位或整體轉(zhuǎn)動(dòng)中，患者固定確切，特別是頸部和軀干避免過度扭曲；術(shù)中術(shù)區(qū)保持最高位，擺放器械的托盤與術(shù)區(qū)、患者面部及頸部位置合適，避免了術(shù)中體位變換壓迫及術(shù)中器械傳遞過程中因操作不慎對(duì)患者上述部位造成的傷害。 本組46 例患者術(shù)中均無發(fā)生血管神經(jīng)損傷等，術(shù)后均安全離開手術(shù)室。

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