?？谱o(hù)士（clinical nurse specialist,CNS）是指具備職業(yè)資格，并在護(hù)理某?？祁I(lǐng)域能提供專業(yè)化護(hù)理服務(wù)的高級(jí)臨床護(hù)士

。 ?？谱o(hù)士崗位的設(shè)立對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)及護(hù)理創(chuàng)新發(fā)展尤為重要

。 隨著護(hù)理學(xué)科不斷發(fā)展， 應(yīng)用超聲技術(shù)為患者提供更精準(zhǔn)的護(hù)理。郭海凌等認(rèn)為

，超聲引導(dǎo)在外周靜脈置管困難的血管中起到了高效的推動(dòng)作用。雖然迫切需要超聲技術(shù)在護(hù)理工作中應(yīng)用，但超聲?？谱o(hù)士很少見(jiàn)。為此，我院在2020 年5 月設(shè)立了超聲?？谱o(hù)士崗位，1 年期間在血管通路護(hù)理中進(jìn)行實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)于腕表而言，硅材質(zhì)這一非鐵磁材質(zhì)經(jīng)特殊處理，擁有極高的回彈性，盡管硅材質(zhì)游絲的粗細(xì)僅為頭發(fā)的三分之一，但其持久的韌性可令腕表保持非凡的精準(zhǔn)度。對(duì)于消費(fèi)者而言，硅材質(zhì)游絲不僅令腕表運(yùn)行免受磁場(chǎng)干擾，同時(shí)也擁有卓越的抗震性能。

1 超聲?？谱o(hù)士崗位設(shè)立

1.1 超聲?？谱o(hù)士選拔 為進(jìn)一步培育優(yōu)秀護(hù)理科技人才， 提高護(hù)理質(zhì)量， 營(yíng)造激勵(lì)創(chuàng)新的學(xué)術(shù)環(huán)境，加快護(hù)理專業(yè)化發(fā)展，順應(yīng)我院建設(shè)成研究型醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。 護(hù)理部在原有其他護(hù)理專科護(hù)士的基礎(chǔ)上再選拔培育?？瞥曌o(hù)士1 名，要求：本科學(xué)歷以上；有PICC 超聲引導(dǎo)穿刺經(jīng)驗(yàn)；在相關(guān)?？乒ぷ? 年以上；曾經(jīng)或正在承擔(dān)局級(jí)以上課題項(xiàng)目；核心期刊發(fā)表論文2 篇以上。

1.2 超聲?？谱o(hù)士培訓(xùn) 在原有超聲引導(dǎo)PICC 置管技術(shù)基礎(chǔ)上， 再進(jìn)行超聲相關(guān)理論培訓(xùn)加一對(duì)一實(shí)踐培訓(xùn)3 個(gè)月，理論學(xué)習(xí)內(nèi)容主要為人體解剖、四肢血管、神經(jīng)、肌肉解剖等，操作學(xué)習(xí)四肢血管超聲、肺部超聲、 胃殘余量測(cè)定、 膀胱殘余尿量評(píng)估等技術(shù),由超聲科醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一輔導(dǎo)。 必須經(jīng)過(guò)理論和實(shí)踐考核合格后才可以單獨(dú)進(jìn)行臨床操作。

1.3 超聲專科護(hù)士工作職責(zé) 超聲?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)我院PICC 所有置管患者血管彩超評(píng)估及置管后監(jiān)測(cè)；對(duì)疑難動(dòng)脈、靜脈進(jìn)行置管及采血操作。

（1）績(jī)效理念有待牢固樹(shù)立。部分預(yù)算單位對(duì)預(yù)算績(jī)效管理和評(píng)價(jià)工作還不甚了解，對(duì)績(jī)效工作重視不夠，沒(méi)有將工作重點(diǎn)放在項(xiàng)目資金使用效益和效果方面，項(xiàng)目績(jī)效管理工作存在被動(dòng)應(yīng)付現(xiàn)象，工作缺乏主動(dòng)性。

1.4.2 科研考核要求3 年發(fā)表論著2 篇、 局級(jí)以上課題立項(xiàng)≥1 項(xiàng)。

1.4.1 超聲?？谱o(hù)士考核由超聲科和護(hù)理部共同考核， ?？谱o(hù)士需每半年完成科內(nèi)考核的理論考核和操作考核各1 次、 每年完成護(hù)理部理論考核和操作考核各1 次（考核內(nèi)容為專科相關(guān)知識(shí)內(nèi)容）。

[9]威廉·華茲華斯[英],黃杲炘譯.華茲華斯抒情詩(shī)選.上海：上海譯文出版社，1988：26-27頁(yè).

1.4 超聲?？谱o(hù)士績(jī)效考核 護(hù)士平均績(jī)效獎(jiǎng)基礎(chǔ)上，根據(jù)以下考核內(nèi)容等不同再加系數(shù)2～4 分（護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)系數(shù)分值為4 分）。

1.4.3 應(yīng)用超聲技術(shù)為患者服務(wù)人次。

2.1 超聲?？谱o(hù)士應(yīng)用超聲技術(shù)檢測(cè)血管情況對(duì)PICC 置管前、 后按照我院統(tǒng)一方法監(jiān)測(cè)置管肢體的血管，檢測(cè)方法：脫去置管側(cè)上肢衣服袖管，使患者仰臥， 檢查側(cè)肢體成90°外展， 暴露置管的上肢。 超聲專科護(hù)士使用探頭頻率為：6-14MHZ 的床邊超聲儀，先用二維超聲沿血管走形作橫切面顯示，再測(cè)量靜脈內(nèi)徑，然后沿靜脈走形縱切面顯示，觀察靜脈血液流速，調(diào)整探頭角度，將取樣線與靜脈血液流速夾角≤60°

，測(cè)量平均血流速度，再觀察置管血管內(nèi)膜情況，記錄超聲數(shù)據(jù)。

2 超聲?？谱o(hù)士的工作實(shí)踐

地球膨脹論的倡導(dǎo)者們專注于這種觀察。德國(guó)地球物理學(xué)家?jiàn)W特·克里斯托夫·希爾根伯格（Ott Christoph Hilgenberg）是一位早期的地球膨脹論支持者。20世紀(jì)30年代，希爾根伯格在大小不同的木質(zhì)地球模型上排列大陸，并解釋了這一現(xiàn)象。幾十年來(lái)，地球模型變得更加精致了，木質(zhì)模型變成了清晰的塑料球體，然后又有了計(jì)算機(jī)模擬。

2.2 應(yīng)用超聲技術(shù)對(duì)置管前血管評(píng)估及數(shù)據(jù)收集在PICC 置管前除常規(guī)評(píng)估(自制評(píng)估單）內(nèi)容(包括患者基本信息、 診斷、 手術(shù)史、PICC 置管史、血HIV、RPR、HBV、丙型肝炎、血常規(guī)、凝血常規(guī)、第二聚體血液檢驗(yàn)結(jié)果、穿刺部位皮膚情況、肢體活動(dòng)度等）外，用超聲評(píng)估血管情況，導(dǎo)管待置入血管的血流速度、血管內(nèi)徑及有無(wú)血栓并記錄數(shù)據(jù)。

2.5 每天評(píng)估臨床患者深靜脈導(dǎo)管留置的必要性每個(gè)科室院感專員，每天上報(bào)科室深靜脈導(dǎo)管留置相關(guān)信息，超聲?？谱o(hù)士每天進(jìn)入系統(tǒng)，查看全院每例患者深靜脈留置情況， 根據(jù)患者病情及用藥情況評(píng)估患者深靜脈導(dǎo)管留置的必要性， 如患者外周靜脈評(píng)估Ⅲ、Ⅳ級(jí)靜脈的患者，超聲?？谱o(hù)士會(huì)攜帶超聲機(jī)器到床邊， 應(yīng)用超聲引導(dǎo)沿靜脈走形縱切面顯示血管留置留置針，保證患者的輸液通路。避免不必要的留置深靜脈導(dǎo)管，減少并發(fā)癥。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 處理數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料比較采用頻數(shù)及百分比描述， 組間比較采用χ

檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 規(guī)范血栓篩查流程 血栓篩查流程的標(biāo)準(zhǔn)化可以降低血栓的風(fēng)險(xiǎn)， 超聲?？谱o(hù)士對(duì)我院所有患者（包括門診患者和住院患者），除重癥監(jiān)護(hù)室患者外， 其他住院和門診患者的PICC 置入和拔除均在固定的PICC 置管室操作， 每周一至周五的上午由PICC 置管護(hù)士執(zhí)行， 在PICC 置入前和拔管前由超聲?？谱o(hù)士進(jìn)行常規(guī)超聲檢查排除血栓。 超聲?？谱o(hù)士每天下午進(jìn)病房，對(duì)置管后的患者在第2 天、第7 天、第14 天、第21 天、第28 天進(jìn)行上肢血管超聲檢查，并記錄結(jié)果，數(shù)據(jù)每周進(jìn)行總結(jié)分析并不斷改進(jìn)護(hù)理計(jì)劃。 在PICC 置管后，超聲篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，置管側(cè)肢體血流交前減慢， 導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成（catheter-related thrombosis，CRT），首先了解患者導(dǎo)管置入后肢體活動(dòng)情況，是否活動(dòng)頻次不夠、活動(dòng)方法不對(duì)，PICC 導(dǎo)管置入后統(tǒng)一宣教， 手部運(yùn)動(dòng)方案一致（根據(jù)不同患者握力的大小及耐受情況選擇握力圈規(guī)格，握力從3 kg、5 kg、9 kg、14 kg、18 kg、23 kg不等，握力圈可計(jì)數(shù)，完全握到位計(jì)數(shù)1 次，如果握不到位則不計(jì)數(shù)，每天4 次，每次計(jì)數(shù)20 個(gè)即可。使用計(jì)數(shù)握力圈后用超聲測(cè)量患者置管肢體腋靜脈血流速度明顯加快） 置管側(cè)肢體血流交前減慢需分析原因，調(diào)整肢體運(yùn)動(dòng)方案，于第2 天再次測(cè)量血流速度等，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。超聲篩查如發(fā)現(xiàn)置管側(cè)肢體發(fā)現(xiàn)血栓， 患者再次至超聲科由超聲科醫(yī)生行上肢靜脈血管彩超檢查， 并由超聲科醫(yī)生出超聲診斷報(bào)告， 病房或門診主管患者的醫(yī)生根據(jù)超聲報(bào)告選擇治療方案。PICC 導(dǎo)管根據(jù)導(dǎo)管功能及治療情況決定是否可以繼續(xù)使用，患者換肢制動(dòng)，停止手部運(yùn)動(dòng)方案等宣教， 并進(jìn)行記錄包括患者信息和血栓發(fā)生時(shí)間、發(fā)生例數(shù)、血栓部位、血栓分級(jí)、靜脈內(nèi)徑和靜脈血液流速等相關(guān)數(shù)據(jù)， 定期對(duì)PICC 相關(guān)血栓的高危因素進(jìn)行分析， 為PICC 相關(guān)血栓預(yù)防策略提供依據(jù)。

2.6 觀察指標(biāo) 選派2 名護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后作為資料收集人員， 專人記錄超聲?？谱o(hù)士崗位設(shè)立前（2019 年5 月—2020 年4 月）后（2020 年5 月—2021 年4 月）PICC 置管患者資料收集的完整性、Ⅱ級(jí)以上血栓發(fā)生率， 超聲引導(dǎo)動(dòng)脈置管穿刺一次成功率， 外周靜脈Ⅲ、 Ⅳ級(jí)的患者穿刺置管一次成功率，患者深靜脈留置的天數(shù)，患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。

2.4 超聲引導(dǎo)下行疑難動(dòng)脈、靜脈置管及采血 負(fù)責(zé)全院疑難動(dòng)脈、靜脈置管（靜脈評(píng)估Ⅲ、Ⅳ級(jí)）及采血工作，臨床科室遇到困難動(dòng)脈置管、靜脈置管及采血的患者，直接撥打超聲?？谱o(hù)士院內(nèi)手機(jī)，超聲?？谱o(hù)士會(huì)立即攜帶超聲機(jī)器到床邊， 應(yīng)用超聲引導(dǎo)沿靜脈走形縱切面顯示血管（先用超聲探頭找到要穿刺的血管，沿靜脈走形縱切面觀察血管，再常規(guī)消毒皮膚，超聲探頭涂耦合劑，再用無(wú)菌保護(hù)膜套上超聲探頭，沿靜脈走形縱切面觀察血管，根據(jù)血管內(nèi)徑大小選擇不同型號(hào)的留置針刺入血管內(nèi)， 按標(biāo)準(zhǔn)固定留置針）讓血管可視化對(duì)疑難動(dòng)脈、疑難靜脈置管等，動(dòng)脈置管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或血?dú)夥治?；靜脈評(píng)估Ⅲ、 Ⅳ級(jí)的靜脈常選擇患者貴要靜脈進(jìn)行留置針或靜脈采血工作。

3 結(jié)果

超聲?？谱o(hù)士崗位設(shè)立1 年后（2020 年5 月—2021 年4 月）， 制定PICC 相關(guān)血栓篩查流程1 項(xiàng)。培養(yǎng)3 名護(hù)士掌握血管彩超操作技能， 且能標(biāo)準(zhǔn)解讀超聲圖像； 承擔(dān)我院血管通路護(hù)理培訓(xùn)班血管彩色多普勒超聲技術(shù)的授課。

績(jī)效考核是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，考核主體對(duì)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、控制下屬工作進(jìn)展的情況，要善于分析總結(jié)和記錄、調(diào)整任務(wù)進(jìn)度、合理安排人員工作、及時(shí)進(jìn)行雙向反饋，輔助員工做好績(jī)效改進(jìn)。

超聲?？谱o(hù)士崗位設(shè)立1 年以來(lái)，PICC 置管患者資料收集完整率高于設(shè)立前； 深靜脈留置時(shí)間由平均11 d 減少至4 d；Ⅱ級(jí)以上血栓發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率較設(shè)立前降低；疑難動(dòng)、靜脈置管穿刺成功率較前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表1-表3。

4 討論

4.1 規(guī)范定時(shí)護(hù)理超聲血栓篩查，能早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成并降低其風(fēng)險(xiǎn) 導(dǎo)管置入后對(duì)血管內(nèi)皮損傷和刺激是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成產(chǎn)生的直接原因，使上肢深靜脈血栓發(fā)生率高于下肢

，其引起的肺栓塞占總體肺栓塞發(fā)病率的38%， 致死率可高達(dá)25%

。PICC 導(dǎo)管置入后應(yīng)早期行肢體活動(dòng)，同時(shí)配合血管超聲檢查， 預(yù)防患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成

。 無(wú)癥狀血栓發(fā)生率為48.82%

，也有國(guó)外研究顯示

，腫瘤患者PICC 相關(guān)血栓早期多無(wú)臨床癥狀，部分發(fā)展成有癥狀血栓，甚至誘發(fā)肺栓塞。 我院制定了PICC 相關(guān)血栓篩查流程，PICC 置管后超聲篩查如發(fā)現(xiàn)置管側(cè)肢體血流交前減慢，首先了解患者導(dǎo)管置入后肢體活動(dòng)情況，是否活動(dòng)頻次不夠、活動(dòng)方法不對(duì)，并檢測(cè)D-D 二聚體。 PICC 導(dǎo)管置入后統(tǒng)一宣教，手部運(yùn)動(dòng)方案一致，置管側(cè)肢體血流交前減慢需分析原因，調(diào)整肢體運(yùn)動(dòng)方案，于第2 天再次測(cè)量血流速度等，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。 超聲篩查如發(fā)現(xiàn)置管側(cè)肢體發(fā)現(xiàn)血栓，患者再次至超聲科由超聲科醫(yī)生行上肢靜脈血管彩超檢查，并由超聲科醫(yī)生出超聲診斷報(bào)告，病房或門診主管患者的醫(yī)生根據(jù)超聲報(bào)告選擇治療方案。 通過(guò)規(guī)范定時(shí)的超聲篩查，可以早發(fā)現(xiàn)和明確診斷導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成， 進(jìn)行及時(shí)干預(yù)?？梢杂行ьA(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 應(yīng)用護(hù)理超聲評(píng)估/引導(dǎo)下行動(dòng)脈、靜脈穿刺可以提高護(hù)理質(zhì)量，減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率 超聲引導(dǎo)可提高動(dòng)脈血壓低、脈搏細(xì)弱甚至無(wú)法觸及的患者血管穿刺置管成功率，提高患者的搶救成功率

。本研究中患者靜脈評(píng)估Ⅲ、Ⅳ級(jí)又不易留置中長(zhǎng)期導(dǎo)管的患者，超聲?？谱o(hù)士應(yīng)用超聲引導(dǎo)穿刺置管，沿靜脈走形縱切面顯示血管，讓血管可視化，提高了穿刺成功率。 應(yīng)用超聲引導(dǎo)下外周靜脈置管，可以減少深靜脈的留置時(shí)間，從而縮短置管時(shí)間，病原菌定植會(huì)減少

。 由于臨床上患者靜脈條件差，護(hù)士無(wú)法從外周找到血管穿刺置管，而導(dǎo)致不必要長(zhǎng)時(shí)間留置深靜脈，引起深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。 本研究中超聲專科護(hù)士使用超聲引導(dǎo)下外周靜脈置管，深靜脈留置時(shí)間由平均11 d 減少至4 d；Ⅱ級(jí)以上血栓發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率較之前明顯降低。

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