食管氣管瘺是胸外科最嚴重的并發(fā)癥之一，文獻報道其死亡率為23.6%～71.2%

。氣管憩室是指位于氣管旁或與其交通的含氣囊狀影， 是一種少見類型的氣管源性含氣囊腫。 大憩室可作為膿性分泌物的“儲存庫”，致使反復呼吸道感染、嗆咳、誤吸、呼吸困難等，此種疾病較罕見，發(fā)病率在成人和兒童分別約為1%和0.3%

。 食管癌患者合并氣管食管瘺及氣管憩室時，會反復出現(xiàn)嗆咳、誤吸、呼吸困難，多數(shù)患者因為營養(yǎng)不良、嚴重感染、吸入性肺炎、窒息而死亡

。 目前，有關食管癌并發(fā)氣管食管瘺及氣管憩室患者的護理文獻罕見報道， 我科收治了3 例食管癌并發(fā)氣管食管瘺及氣管憩室的患者， 做好憩室內(nèi)容物的有效清理，達到憩室縮小或曠置，控制肺部感染是護理難點；改善胃腸動力，抑制胃酸分泌，預防胃內(nèi)容物反流，降低反流物刺激，落實腸內(nèi)營養(yǎng)治療是護理重點。 經(jīng)過精心治療與護理，3 例患者均救治成功，現(xiàn)將護理體會報道如下。

一些用戶可能會認為亮黃色會顯得有些特立獨行，但并不會影響這臺相機優(yōu)秀的機身設計，所有操控設置都擁有非常合理的尺寸，手柄上也有橡膠蒙皮，不過出汗之后用起來會有些滑。

1 臨床資料

1.1 病史及診斷治療 2018 年2 月—2020 年9月，在筆者所在科室診斷、資料完整的食管癌并發(fā)氣管食管瘺及氣管憩室患者3 例，其中男2 例，女1 例，年齡57～65 歲，體質(zhì)量分別為45 kg、50 kg、48 kg。 3例患者分別于2013、2017、2020 年診斷為食管胸中段鱗癌、食管胸下段鱗癌、食管胸中段鱗癌，立即行食管癌根治術。 在食管癌根治術后第5 年（2018年）、第2 年（2019 年）、第1 個月（2020 年），均經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管氣管瘺。 前2 例患者，在全麻下行管胃雙瓣法氣管瘺修補術+結(jié)腸代食管術+空腸營養(yǎng)管置入術；后1 例患者安置食管支架。 行瘺修補術后，3 例患者分別于瘺修補術后2 個月（2018年）、7 個月（2019 年）、1 個月（2020 年）經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管憩室形成。

上述各個動作均采用電氣控制，通過控制柜面板進行操作，為方便操作，增設一個HS-14S遙控器，在控制柜和遙控器之間，可任選一種操作方式。

(2) 任給O1,O2∈O(X),csO1,csO2∈τ,下證csO1∩csO2∈τ。由O1∩O2∈O(X),又只需證csO1∩csO2=cs(O1∩O2)即可。

1.2 本次的治療 3 例患者均因氣管憩室， 出現(xiàn)痰多、呼吸困難、血氧飽和度低，行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。通過憩室內(nèi)容物的有效清理，改善了呼吸狀況，控制了肺部感染等并發(fā)癥。3 例患者均為惡性腫瘤患者，消瘦、重度營養(yǎng)不良伴頻繁反流、嘔吐，科室成立由住院部的主管醫(yī)生、 營養(yǎng)醫(yī)生和住院部的護士長以及責任護士的規(guī)范化營養(yǎng)管理小組， 進行營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)診斷并制訂營養(yǎng)實施方案，緩解了患者嘔吐、反流、誤吸等癥狀，改善了營養(yǎng)狀況。通過早期活動改善了肌力，增強免疫力。

1.3 本次治療轉(zhuǎn)歸 3 例患者均救治成功， 瘺口愈合，憩室縮小或曠置，體質(zhì)量較前增加，分別于入住ICU 后30 d、47 d、62 d 轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)康復治療。 2 例患者分別于出院后9 d、15 d 復查纖維支氣管鏡，檢查提示憩室內(nèi)僅有氣體，憩室較前變小。 1例于出院后20 d 復查纖維支氣管鏡，憩室內(nèi)有少量分泌物，達到憩室縮小或曠置的目的。

可知，企業(yè)i的最優(yōu)產(chǎn)量qi與CAFC得分效率θ1正相關，與 “雙積分”交易市場中的積分交易價格pφ正相關。CAFC得分效率、積分交易價格增大時，企業(yè)將會進一步增加產(chǎn)量，擴大生產(chǎn)規(guī)模。這是因為，CAFC得分效率以及積分交易價格決定了企業(yè)在積分交易市場上盈利的效率，CAFC得分效率以及積分交易價格較高時，企業(yè)在積分交易市場上的盈利效率較高，企業(yè)提高生產(chǎn)量來獲得更多積分，由此進一步提高企業(yè)的盈利水平。

2 護理

2.3 營養(yǎng)綜合管理 安全有效地實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，改善腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，預防誤吸，盡快達到目標熱量攝入，改善患者營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥和病死率是營養(yǎng)治療及護理的重點。 本組患者營養(yǎng)治療護理有效，3 例患者入科時平均BMI 15.2， 出ICU 時，平均BMI 為16.9，平均白蛋白由28 g/L 增加至36 g/L。

2.3.1 制定營養(yǎng)目標 在疾病應激期， 目標熱卡15～20 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.2～2.0g/（kg·d）；在疾病穩(wěn)定期，目標熱卡：25～30 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.2～

2.0 g/（kg·d）。 3 例患者應激期平均目標熱卡：837 kcal/d， 蛋白質(zhì)：77 g/d；3 例患者疾病穩(wěn)定期平均目標熱卡：1 312 kcal/d，蛋白質(zhì)77 g/d。 床旁超聲提示患者腸道蠕動不佳時， 選用短肽制劑進行營養(yǎng)支持治療。

1.對網(wǎng)絡課程框架結(jié)構(gòu)進行實用性設計——主要包括知識結(jié)構(gòu)設計和系統(tǒng)功能設計。課程結(jié)構(gòu)設計的重點是對專業(yè)知識的學習。由于成人學員存在工學矛盾等客觀原因，他們更加重視利用有限的時間，學習實用性較強的專業(yè)技能和文化知識，因此，課程框架設計要符合網(wǎng)絡課程的開放性、自主性、互動性、共享性等基本特點。

2.1 氣道管理 3 例患者均因肺部感染嚴重，痰多、呼吸困難，難以停呼吸機、拔氣管插管。 長時間帶氣管插管時，對氣管插管的固定尤為重要。 原則是“宜深不宜淺”，以使導管氣囊位于瘺口遠端，避免壓迫氣管斷端吻合口。 按中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會推薦，將導管氣囊內(nèi)壓力保持在25～30 cmH

O（1 cmH

O=0.098 kPa）

。帶氣管插管期間，每班護士對氣管插管長度進行交接，使用綢膠布將氣管插管和牙墊緊密固定，防止患者咬閉氣管插管，然后采用雙重固定法固定氣管插管，先用寸帶對氣管插管行初步固定，再用3 M 綢膠布對氣管插管行蝶形固定。 口腔護理每日4 次，并隨時觀察氣管插管的固定情況，一旦發(fā)現(xiàn)固定帶松脫，立即予以更換。 嚴密觀察病情變化，合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。 每小時使用躁動-鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS）進行鎮(zhèn)靜深度評估1 次， 使用重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具法（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT） 評分進行鎮(zhèn)痛深度評估， 制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標，RASS 評分0～-2 分，CPOT 評分＜2 分， 防止患者躁動發(fā)生非計劃拔管。本組1 例為肺部多種耐藥菌感染，給予單間隔離，嚴格執(zhí)行接觸隔離措施及手衛(wèi)生，防止細菌傳播。

2.2 有效清理憩室內(nèi)容物 氣管食管瘺及氣管憩室的存在，以及機械通氣時使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，都可造成大量黏稠分泌物在氣管內(nèi)聚集， 堵塞氣道并集聚于憩室內(nèi)，引起肺通氣和換氣功能損害。 本組2例患者行管胃雙瓣法氣管瘺修補術， 術中取部分胃壁修補氣管瘺口，胃壁內(nèi)黏膜層可分泌胃液，且胃壁具有舒張功能，憩室隨氣道內(nèi)痰液淤積、胃內(nèi)容物反流而逐漸增大，形成囊狀膨出，增加了肺部感染、吸入性肺炎、窒息甚至死亡的風險。

2.2.1 清除憩室內(nèi)分泌物治療時的護理與配合 為有效清除患者憩室內(nèi)分泌物， 給予3 例患者霧化吸入、機械排痰及體位引流相結(jié)合的方式。 （1）霧化吸入藥使用乙酰半胱氨酸溶液，使用呼吸機專用霧化器帶機霧化，連續(xù)使用1 周，每日2 次，每次10～15 min。霧化時，嚴密觀察生命體征、呼吸形態(tài)、有無嗆咳等情況。 （2）霧化完畢，進行胸部振動排痰3 次/d，每次20 min。 振動排痰完畢，協(xié)助患者咳嗽，使用吸痰管吸出氣道內(nèi)的痰液，吸痰前后聽診肺部情況。協(xié)助患者左右90°側(cè)臥位或俯臥位進行痰液引流。 （3）纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗術， 是清除憩室內(nèi)分泌物的重要手段，其護理配合要點：遵醫(yī)囑使用利多卡因霧化吸入，降低進鏡操作時引發(fā)患者惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等不適；準備溫熱生理鹽水、無菌手套及注射器，協(xié)助醫(yī)生連接纖維支氣管鏡裝置及負壓，從氣管插管末端接口處插入纖維支氣管鏡， 不斷開呼吸機裝置；最后使用痰培養(yǎng)瓶留取氣道內(nèi)分泌物送檢，進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，標本在2 h 內(nèi)送檢。 操作過程中，嚴密觀察生命體征、血氧飽和度和病情變化。（4）做好每日常規(guī)吸痰護理。根據(jù)患者主訴、嗆咳反應、呼吸機壓力曲線圖、流速曲線圖監(jiān)測數(shù)據(jù)及圖形變化等情況，連接密閉式吸痰管，按需吸痰。 吸痰時動作輕柔，避免強刺激引起患者劇烈嗆咳引發(fā)嘔吐。

2.2.2 減少憩室內(nèi)容物堆積 3 例患者出現(xiàn)燒心、反酸、上腹痛等反流性食管炎癥狀明顯，易造成憩室內(nèi)容物堆積， 加重肺部感染。 患者入科后均給予禁食，胃管接胃腸減壓器，行胃腸減壓術。 重點觀察并記錄患者在管飼過程中出現(xiàn)燒心、反酸、上腹痛的次數(shù)及時間，遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥（莫沙必利）和胃粘膜保護劑（奧美拉唑）。根據(jù)患者進食前后燒心、反酸的頻率和時間，調(diào)整使用奧美拉唑的時間。 例如：患者早上開始管飼腸內(nèi)營養(yǎng)液時、夜間未進食時，自述反酸明顯。 給予在早上開始管飼前、睡前，分別使用1 次奧美拉唑，明顯改善了反流性食管炎的癥狀。患者拔除氣管插管、病情穩(wěn)定后，鼓勵患者經(jīng)口、少量多次進食流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，咀嚼口香糖等，滿足患者吞咽的生理需求。

2.3.2 給予營養(yǎng)基礎護理 3 例患者均置入營養(yǎng)管，住院第2 天開始個體化營養(yǎng)治療，進行營養(yǎng)動態(tài)監(jiān)控和評價，及時調(diào)整和完善營養(yǎng)方案，控制和改善營養(yǎng)風險因素。本組2 例患者采用空腸營養(yǎng)管管飼流質(zhì)飲食，1 例采用空腸造瘺管飼流質(zhì)飲食。為防止患者反流及誤吸， 在管飼營養(yǎng)液過程中，抬高床頭30°～45°。 使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵及加熱器，加熱器溫度控制為38～40℃，勻速輸注營養(yǎng)液，開始管飼速度10 mL/h，患者無不耐受時再逐漸增加管飼速度。 有效控制營養(yǎng)液輸注的劑量、速度、時間，減少患者腹瀉、血糖波動，改善患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，提高腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果

。

護理重點觀察患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥的情況，根據(jù)此調(diào)整減慢管飼速度。 每日記錄、評估患者營養(yǎng)液管飼量及并發(fā)癥發(fā)生情況。 當使用腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)較多并發(fā)癥時， 根據(jù)醫(yī)囑減少或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液的使用，計算營養(yǎng)目標的完成度。當腸內(nèi)營養(yǎng)無法完成每日營養(yǎng)目標時，遵醫(yī)囑臨時增加腸外營養(yǎng)液的輸注。 使用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、多種微量元素及丙氨酰谷酰胺聯(lián)合用藥，來維持正常腸屏障功能，滿足患者的營養(yǎng)需求。

2.3.3 配合醫(yī)生監(jiān)測胃殘余量 運用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量，如胃殘余量≤200 mL，維持原速度泵入或根據(jù)患者營養(yǎng)需求增加泵速； 當胃殘余量＞200 mL時，遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，胃管接胃腸減壓器并開放減壓，進行腹部順時針按摩5～30 min。 采用小茴香熱敷，可有效促進胃腸動力恢復

。 將小茴香400 g加少許水浸濕后，裝入棉布袋中，將裝好小茴香的棉布袋放入微波爐里加熱， 直到香味出來后再加熱1 min。 溫度以患者腹部熱敷時無灼痛感為度，將茴香袋放于腹部緊貼皮膚順時針滾動，20～30 min/次，3 次/d。 熱敷腹部后，再次使用超聲進行胃殘余量測量，評估患者胃殘余量。

2.3.4 觀察及處理并發(fā)癥 采用《每日腸內(nèi)營養(yǎng)實施記錄表》，準確記錄患者營養(yǎng)液種類、目標管飼量、實際管飼量、管飼速度、反酸、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉的次數(shù)、量和時間。 觀察患者是否出現(xiàn)腹脹、胃腸動力不佳及便秘，本組患者的此類癥狀均得到及時、對癥處理后改善。出現(xiàn)腹脹時，請中醫(yī)科會診，行針灸、中藥熱敷治療，以及管飼莫沙必利和雙歧桿菌，促進胃腸蠕動，調(diào)節(jié)腸道菌群；出現(xiàn)便秘時，給予小茴香熱敷、乳果糖管飼，給予開塞露加溫開水灌腸；出現(xiàn)腹瀉時，給予暫?；驕p慢管飼速度，管飼蒙脫石散治療；出現(xiàn)反酸、惡心、嘔吐，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻率及嚴重程度，予暫?；驕p慢營養(yǎng)液管飼速度，使用胃復安肌肉注射、奧美拉唑靜脈滴注，改善癥狀。

2.4 早期康復活動 康復治療師、 呼吸治療師、主管醫(yī)生一起制定患者的活動計劃，在生命體征平穩(wěn)，充分鎮(zhèn)痛的基礎上，先進行床上四肢功能鍛煉，上肢主要鍛煉患者伸收、水平外展、旋轉(zhuǎn)運動，下肢主要進行踝泵運動及抗阻力運動，3 次/d，每次15～30 min。根據(jù)患者肌力、配合度等情況，活動量由小到大，逐漸過渡到床邊活動、下床活動。在活動過程中重點注意管道護理，妥善固定管道，防止管道脫出。 傾聽患者主訴，密切關注病情變化，一旦生命體征不平穩(wěn)或患者不能耐受，停止活動，臥床休息。 早期活動有效，3例患者肌力由2～3 級恢復至4～5 級。

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