羅長良，劉 巍*，吳會東

（昆明醫(yī)科大學康復(fù)學院 云南 昆明 650500）

假肢矯形工程專業(yè)是培養(yǎng)具備康復(fù)醫(yī)學、機電學、材料學、假肢與矯形器設(shè)計制作的基本理論，以及康復(fù)醫(yī)學與工程技術(shù)相結(jié)合的基本能力，能在臨床和企業(yè)從事假肢和矯形器的研究、設(shè)計與技術(shù)服務(wù)的高級應(yīng)用型人才的專業(yè)。由于該專業(yè)包含各類假肢和矯形器的制作與適配等關(guān)鍵實訓(xùn)教學內(nèi)容，探討如何培養(yǎng)學生專業(yè)實踐能力至關(guān)重要。目前標準化病人（standardized patient，SP）在臨床不同學科以及康復(fù)專業(yè)教學中被證實是一種效果良好的教學模式，已得到廣泛應(yīng)用，但將其引入假肢矯形工程核心課程教學是否能產(chǎn)生同樣的正向價值仍值得探討，而目前國內(nèi)研究中尚未見有在該專業(yè)教學中應(yīng)用SP的相關(guān)報道，因此本研究擬在昆明醫(yī)科大學假肢矯形工程系對2019 級的學生展開以案例為基礎(chǔ)（case-based learning，CBL）結(jié)合標準化病人的教學模式，探討此種方法在假肢矯形工程專業(yè)教學中的應(yīng)用價值。期望通過本研究促進該學科更多研究者關(guān)注SP 在相關(guān)課程的應(yīng)用方式和價值，進一步推動我國假肢矯形工程專業(yè)教育實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

實驗組選擇采用了CBL 結(jié)合SP 教學方法的2019 級假肢矯形工程專業(yè)在校生為研究對象，共28 人，其中男生16 人，女生12 人；對照組選擇2018 級假肢矯形工程專業(yè)28 名學生，男生6 人，女生22 人，該組采用傳統(tǒng)教學方法。

1.2 教學方法

小腿假肢學課程總學時為90 學時，包含了理論課、實驗課兩部分。理論課主要是截肢的原因，小腿截肢術(shù)的要點，截肢前后的康復(fù)評定與治療，小腿假肢的零配件介紹，小腿假肢的對線、步態(tài)和訓(xùn)練；第二部分是實驗課，學習以循證證據(jù)為基礎(chǔ)的小腿假肢的設(shè)計與制作。對照組：選取2020 年3 月至2020 年7 月的2018 級假肢矯形工程班28名學生作為對照組，對2018 級學生的小腿假肢學課程采用理論部分以教師為主導(dǎo)的傳統(tǒng)教學方法，實驗課上將學生分為5 個小組，其中兩個小組人數(shù)為5 人，另外三個小組各6 人，以普通截肢患者作為模特進行取模、修型和組裝對線等實驗操作。實驗組：選取2021 年3 月至2021 年7 月的2019 級假肢矯形工程班28 名學生為實驗對象，對2019 級小腿假肢學課程的教學安排具體如下：

①理論教學：具體教學內(nèi)容同對照組，教學方式以結(jié)合案例的方法進行理論知識的學習，教師主要負責選取具有代表性的臨床案例，講解案例涉及的基礎(chǔ)性概念，然后針對案例相關(guān)的評估與假肢處方設(shè)置問題，問題順序由易到難，由淺入深，前后有對應(yīng)邏輯關(guān)系，在課前將案例及問題提供給學生，要求學生以小組為單位提前對案例相關(guān)信息進行資料查閱和整理，課堂上組織學生對案例和問題進行分析討論，最后由教師對病例相關(guān)知識進行系統(tǒng)梳理，講解并總結(jié)學生討論過程中遇到的關(guān)鍵性問題，啟發(fā)學生綜合運用各方面專業(yè)知識進行案例分析，幫助學生提升思維能力。

②實驗教學：SP 的選擇與培訓(xùn)。通過殘聯(lián)推薦的方式選取合適的小腿截肢患者作為殘疾標準化病人，患者需滿足責任心較強，時間上能順應(yīng)實驗上課的安排，綜合素質(zhì)較好，具有良好的表達能力和配合能力，同時除了截肢部位以外，其余身體健康狀況良好，能滿足實驗課的體力需求。選取好病人之后，由小腿假肢學課程教師團隊依據(jù)標準化病人培訓(xùn)方案對截肢病人進行培訓(xùn)，要求病人能夠了解截肢和小腿假肢基本知識，能夠適當設(shè)置評估和制作過程中常見的干擾，能對學生在評定、取型、試穿等過程中的手法和專業(yè)性進行評估。

③實驗操作：實驗過程中，28 名同學以與對照組相同的分組方法分為5 個小組，教師首先以殘疾SP 作為教學模特示范演練小腿假肢制作的各步驟，然后學生以小組為單位依次在SP 身上進行相同的操作，在制作過程中，除了專業(yè)技能的訓(xùn)練以外，還要求體現(xiàn)真實臨床環(huán)境中與患者之間的溝通交流及人文關(guān)懷，要求每位小組成員均在SP身上完成評定、取型、對線與試穿，當其中一位小組成員操作時，其他成員自由分配任務(wù)，共同協(xié)作幫助補充耗材、保護患者安全以及維持實驗場地的整潔等。

1.3 評價方法

評價內(nèi)容包括兩部分，第一部分：比較兩組學生理論成績、實驗成績、總評成績；第二部分：通過問卷調(diào)查了解學生對SP 教學方法的反饋。①理論考試成績：小腿假肢學期末理論考試以閉卷形式開展，18 級和19 級學生考試題目均從同一題庫中抽取，題型一致，評分標準一致。②實驗操作考核成績：根據(jù)小腿假肢學課程標準，在課程結(jié)束后對學生進行操作考核，其中小腿假肢制作技術(shù)占比60%，溝通能力占比20%，專業(yè)態(tài)度占比20%，兩組學生的評價標準一致?？傇u成績：課程總評成績由理論考試成績和實驗成績兩部分組成，其中理論考核和實驗成績各占50%。③問卷調(diào)查：課程結(jié)束后，對2019 級學生發(fā)放課題組參考國際假肢矯形學會關(guān)于假肢矯形師崗位勝任力的標準自行設(shè)計的調(diào)查問卷，調(diào)查學生對使用殘疾SP 的評價，共發(fā)放問卷28 份、回收28 份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

將實驗所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生的一般資料比較

兩組學生均通過全國普通高校招生統(tǒng)一考試錄取入學。人才培養(yǎng)方面，包括任教老師、使用教材、課程進度、課程內(nèi)容和開課學期對比無差異，兩組學生在與小腿假肢學相關(guān)性較強的前置專業(yè)基礎(chǔ)課“假肢矯形器概論”和“人體運動學”成績方面進行比較，差異無顯著性意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組學生一般資料比較（x±S）

2.2 兩組學生期末理論考試成績、實驗成績和總評成績比較結(jié)果

2019 級學生通過CBL 教學法和標準化病人應(yīng)用于小腿假肢學課程之后取得的理論成績、實驗成績、總評成績均較2018 級學生有所提高，差異具有顯著性意義（P<0.05），見表2。

表2 對照組與實驗組成績比較[（x±S），分]

2.3 實驗組對標準化病人應(yīng)用情況的評價調(diào)查結(jié)果

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果顯示，學生普遍能接受在小腿假肢學課程中應(yīng)用殘疾標準化病人的教學模式，并且認為SP 的使用對于課程知識點的掌握、溝通能力的提升、與真實患者接觸的信心等方面有明顯作用。大部分學生都認為通過SP 教學方法可提升對課程的學習興趣和滿意度（見表3）。

表3 實驗組對標準化病人應(yīng)用情況的評價[n（%）]

3 討論

標準化病人在康復(fù)相關(guān)專業(yè)課程教學中的應(yīng)用越來越多，王寧等人觀察了標準化病人對于康復(fù)專業(yè)本科實習生在骨科康復(fù)培訓(xùn)階段的應(yīng)用價值，發(fā)現(xiàn)SP 的引入對提高學生學習興趣和臨床溝通能力以及加強對抽象問題的理解等方面有較好的作用。唐欣等人的研究中也發(fā)現(xiàn)標準化病人的應(yīng)用可顯著提升心肺物理治療課程中學生的期末理論考試和實踐操作成績，將標準化病人應(yīng)用于作業(yè)治療學科教學的研究結(jié)果也表明實驗組在問診、康復(fù)評定、制訂治療計劃和作業(yè)治療操作方面的表現(xiàn)比常規(guī)教學方法更好。也有研究者培訓(xùn)學生作為標準化病人應(yīng)用于康復(fù)評定技術(shù)課程的實踐教學環(huán)節(jié)，取得了良好的教學效果。

國內(nèi)對標準化病人的研究較多關(guān)注學生SP 和教師SP，而由于假肢矯形工程服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容的特殊性，選擇學生和教師作為標準化病人很難實現(xiàn)對不同類型的假肢和矯形器產(chǎn)品制作效果的檢驗以及準確反映出學生實驗成品的使用性能和患者的穿戴感受。Long-Bellil 等人在研究中將標準化病人分為了殘疾SP 和無殘疾SP，其中殘疾SP 是指自身具有教學需求的功能障礙的患者，他們具有自身獨特的符合教學需要的身體特征和特殊習慣等，在假肢矯形器學課程中選擇培訓(xùn)這一類肢體殘疾患者作為SP 最符合該專業(yè)特征，適用于該專業(yè)課程教學的方式。本研究中課題組通過招募和推薦的方式選擇殘疾標準化病人，并對病人進行培訓(xùn)合格后方可進入教學環(huán)節(jié)，但是由于要考慮到殘疾人的身體狀況以及交通等給他們帶來的不便，最終可真正應(yīng)用在教學中的殘疾SP 并不多，因而導(dǎo)致實驗教學中較多學生使用同一個SP，在取型和試穿步驟中對患者的殘肢產(chǎn)生了較多的磨損，可能直接影響到后面學生的實操效果。所以今后在假肢矯形工程專業(yè)發(fā)展過程中應(yīng)當逐漸納入更多的肢體殘疾患者，培訓(xùn)他們成為符合條件的標準化病人，從而建立專門用于該學科課程的殘疾SP病人庫，以解決該專業(yè)缺乏特定SP 的問題，為假肢和矯形器的評估制作提供可持續(xù)使用的教學資源。

本研究中理論教學部分以CBL教學法為主，重點鍛煉學生的臨床思維和主動學習能力，實踐教學部分也是結(jié)合實際案例，以真實存在肢體殘疾問題的SP 作為學生進行實驗操作的對象，讓學生在為真正的臨床病例解決問題的過程中加深理論知識與實踐技能的融合，從研究組期末理論考試成績分析來看，案例分析題型的得分顯著高于對照組，表明CBL教學法對學生綜合分析能力的提升具有明顯作用。將CBL 與SP 結(jié)合應(yīng)用于小腿假肢學課程，學生在教學環(huán)境中即能體驗到與臨床環(huán)境相似的問題情境，激發(fā)學生主動解決問題，主動與病人溝通的興趣，由被動學習模式轉(zhuǎn)化成為主動求索，有效改善了教學效果，提高教學滿意度。

綜上所述，假肢矯形工程作為康復(fù)治療重要的技術(shù)手段之一，該專業(yè)的學生需要經(jīng)過非常嚴格的實訓(xùn)操作訓(xùn)練之后才能進入臨床為真實的患者提供服務(wù)，在假肢矯形工程的實踐教學中引入案例教學法和標準化病人，以不同部位的截肢和常見的畸形或功能障礙等臨床實際問題為出發(fā)點，對正常功能和異常模式進行準確的模擬，可以較好地解決傳統(tǒng)教學中學生理論精通但是實踐薄弱以及缺乏與患者正常溝通能力的問題，提高學生的學習主動性，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，對教學效果的提升有明顯作用，值得在假肢矯形工程專業(yè)教學中推廣。