羅能兵 陸慶鵬 劉秋伶 葉 雀

隨著麻醉可視技術(shù)的迅猛發(fā)展，超聲引導與神經(jīng)刺激儀引導下外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)逐漸成為治療胸科、骨科等相關(guān)疾病的主要鎮(zhèn)痛方法。膝部手術(shù)常規(guī)鎮(zhèn)痛主要采取硬膜外置管鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛于術(shù)后給予，較超聲引導或神經(jīng)刺激儀引導下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛晚1-2 小時，部分患者伴有惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留等不良反應(yīng)，下床活動時間晚。研究報道，超聲引導與神經(jīng)刺激儀引導下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛能很好地滿足手術(shù)要求，避免干擾身體其他臟器，促進患者術(shù)后康復［1］。本文對膝部手術(shù)治療的患者采用超聲引導結(jié)合神經(jīng)刺激儀引導下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果進行比較，以探討此類手術(shù)的理想鎮(zhèn)痛方法，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標準：①按面部表情疼痛量表法進行鎮(zhèn)痛效果評估；②年齡18 歲及以上，均行膝關(guān)節(jié)手術(shù)；③能配合隨訪，并簽署知情同意書。（2）排除標準：①穿刺部位感染、潰瘍或有神經(jīng)病變；②患者有凝血功能異?；蛘诜每鼓幬镎撸虎酆喜⒂袊乐匦?、肺等臟器功能損傷或嚴重低血鉀者。④過度焦慮或有精神病史不適合神經(jīng)阻滯麻醉。選取2020 年1 月-2022 年3 月廣東省東莞市鳳崗醫(yī)院符合研究要求的行膝部手術(shù)的110 例患者為研究對象，并將其均分為試驗組（n=55）和對照組（n=55）。試驗組實施超聲引導結(jié)合神經(jīng)刺激儀引導下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，其中男32 例，女23 例；年齡25-69 歲，平均（42.5±14.5）歲；體重45-74 kg，平均（54.5±13.5）kg；手術(shù)方式：半月板損傷修復術(shù)22 例、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶修補術(shù)14 例、髕骨骨折固定術(shù)11 例、半月板成形術(shù)6 例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)4例。對照組實施術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，其中男30 例，女25 例；年齡28-73 歲，平均（45.5±13.5）歲；體重48-78 kg，平均（56.5±14.5）kg；手術(shù)方式：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶修補術(shù)16、半月板損傷修補術(shù)15 例、髕骨骨折固定術(shù)14 例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和半月板成形術(shù)各5 例。兩組均行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，選腰3-4 間隙。兩組性別、年齡、體重、病情和手術(shù)方法等一般資料比較均無明顯差異（P均＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法所有患者均在術(shù)前接受相關(guān)檢查，訪視時征求患者同意采取不同的鎮(zhèn)痛方法，評估患者皮膚、疼痛與睡眠情況，進行心理、血壓、心率和血氧飽和度監(jiān)測。術(shù)前建立靜脈通道，輸注200-250 ml 乳酸林格液后開始麻醉。試驗組在腰硬麻醉前給予超聲引導結(jié)合神經(jīng)刺激儀引導下神經(jīng)阻滯，注入0.3%羅哌卡因15-20 ml（內(nèi)含地塞米松5 mg），對照組手術(shù)結(jié)束后給予靜脈鎮(zhèn)痛泵（0.9%NS 100 ml+舒芬太尼100 μg+諾揚2 mg+右美0.1 mg+托烷司瓊4 mg）。

1.3 觀察指標（1）鎮(zhèn)痛評分：記錄兩組疼痛評分（VAS）：0 分：無痛；3 分以下：輕微疼痛，能忍受；4-6 分：疼痛影響睡眠，尚能忍受；7-10 分：有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。（2）鎮(zhèn)痛時間、下床活動時機、鎮(zhèn)痛效果及藥物副作用發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用［n（%）］表示性別、合并疾病等計數(shù)資料，采用（x±s）表示年齡、體重等計量資料，組間比較采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后不同時間點的疼痛值比較詳見表1。

表1 兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h 的疼痛值比較（n=55，x ± s，分）

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較試驗組實施鎮(zhèn)痛時間在術(shù)前，比對照組的時機早1-2 h，且患者可于術(shù)后6 h 腰麻作用消失后根據(jù)手術(shù)康復需要下床活動，有效延長患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，且副作用明顯少于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組副作用比較［n=55，例（%）］

3 討 論

在臨床上，膝部手術(shù)后疼痛是最常見的癥狀，若疼痛控制不當，可引起感染、關(guān)節(jié)僵硬、韌帶粘連等并發(fā)癥，使關(guān)節(jié)運動能力受限，生活質(zhì)量下降。傳統(tǒng)的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛介入時機晚、術(shù)后6-24 小時內(nèi)疼痛分值常大于3 分，影響患者舒適度與睡眠質(zhì)量，同時，有部分患者伴惡心、嘔吐、頭暈等并發(fā)癥，術(shù)后6 小時患者仍不能下床活動，導致不能及時進行康復鍛煉，影響膝關(guān)節(jié)的功能恢復。因此，選擇鎮(zhèn)痛效果好，副作用小、鎮(zhèn)痛時間介入早、且維持時間長的鎮(zhèn)痛方法對膝部術(shù)后患者恢復至關(guān)重要。目前，超聲引導下或神經(jīng)刺激儀引導下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方法效果較好，它可直觀地觀察到股神經(jīng)及其周圍組織結(jié)構(gòu)，可通過直視更好地將穿刺針注入目標神經(jīng)周圍，最大限度地避免神經(jīng)損傷，保證藥物均勻擴散，達到良好鎮(zhèn)痛效果［2，3］。同時，因其操作簡便，成功率高，穿刺并發(fā)癥少，還可減少麻醉藥物用量，有助于患者早日下床活動，從而有效地預(yù)防深靜脈血栓、皮膚壓瘡等并發(fā)癥。由于分布膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)除了股神經(jīng)，還有股中間神經(jīng)和股內(nèi)側(cè)神經(jīng)，因此主流觀點認為膝關(guān)節(jié)手術(shù)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于隱神經(jīng)阻滯，但也有研究者持相反觀點［4］。

本研究結(jié)果顯示，兩組鎮(zhèn)痛方法于鎮(zhèn)痛后6、12、24 小時其疼痛值無顯著差異，說明超聲引導結(jié)合神經(jīng)刺激儀引導下股神經(jīng)阻滯與術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛均有較好鎮(zhèn)痛效果。實驗組在術(shù)前應(yīng)用羅哌卡因，具有抑制或興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙向作用［5］。但試驗組術(shù)前超聲引導結(jié)合神經(jīng)刺激儀引導下股神經(jīng)阻滯在膝部手術(shù)中鎮(zhèn)痛時機早，在術(shù)前就可以進行疼痛干預(yù)，減輕患者痛苦，患者可于術(shù)后2 小時即下床活動，其鎮(zhèn)痛時間長，且副作用少，對促進術(shù)后患者快速康復、提高患者術(shù)后舒適度有明顯優(yōu)勢。此外，超聲引導結(jié)合神經(jīng)刺激儀引導下股神經(jīng)阻滯在膝部手術(shù)中鎮(zhèn)痛能夠維持患者血流動力學的穩(wěn)定，因此更易被醫(yī)護人員和患者所接受。