劉梅寶 張清瑜 鄧?guó)?楊?；?申中秋 馮丹鳳 盧如相 楊成 雷結(jié)群 王亮

無(wú)痛胃鏡檢查已非常普及，常用芬太尼聯(lián)合丙泊酚、依托咪酯進(jìn)行靜脈麻醉。麻醉時(shí)常會(huì)影響血壓、心率和呼吸功能，其中，呼吸抑制是非常危急的一種情況，尤其是肥胖患者更易出現(xiàn)［1］。臨床上，插口咽通氣管或鼻咽通氣管都能夠有效緩解呼吸抑制，但是，插口咽通氣管會(huì)占用胃鏡操作空間，導(dǎo)致胃鏡檢查的中斷［2］；插鼻咽通氣管易損傷鼻腔黏膜，拔管后不適感較重。那么，我們?cè)O(shè)想，有沒(méi)有一種方法，能夠不中斷胃鏡的檢查，也能夠給患者帶來(lái)較好的舒適感？

在此，我們?cè)O(shè)計(jì)了這項(xiàng)研究，對(duì)于出現(xiàn)呼吸抑制的患者，經(jīng)口插鼻咽通氣管來(lái)改善呼吸功能，評(píng)估其有效性及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究采用前瞻性的方法。將2021 年1月至2021 年12 月在粵北人民醫(yī)院接受無(wú)痛胃鏡檢查并符合下列入選條件的患者納入研究：①年齡18-70 歲，性別不限；②BMI≥28；③無(wú)心肺功能的嚴(yán)重異常，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；④靜脈麻醉后，血氧飽和度下降低于90%，經(jīng)加大給氧流量及手托下頦開(kāi)放氣道后，血氧飽和度仍不能上升甚至反而下降者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往對(duì)使用麻醉藥物（如芬太尼、丙泊酚、依托咪酯）有過(guò)敏史者；②3 個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床研究者；③有精神疾病患者。詳細(xì)記錄患者一般資料，如性別、年齡及身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。該研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY-2020-081），所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法（1）檢查前護(hù)理宣教及麻醉評(píng)估 對(duì)門診或住院患者，無(wú)痛胃鏡檢查前給予宣教，告知胃鏡檢查的必要性、無(wú)痛胃鏡的優(yōu)勢(shì)、風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，取得病人及家屬的配合。檢查前，詳細(xì)詢問(wèn)患者的既往史、過(guò)敏史，測(cè)量身高、體重，計(jì)算BMI，查驗(yàn)患者的心電圖，測(cè)量血壓、呼吸、心率及血氧飽和度，評(píng)估心肺功能。檢查前常規(guī)禁食8-10 小時(shí)。（2）檢查過(guò)程中的護(hù)理協(xié)助 檢查前，患者取左側(cè)臥位，予心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管吸氧（2-3 L/min 流速），患者張口，放置一次性口墊。麻醉醫(yī)師靜脈注射芬太尼（0.001-0.002 mg/kg）及依托咪酯（0.15-0.3 mg/kg），于30-60S 內(nèi)注射完畢；然后，靜脈注射丙泊酚（1.5-2.5 mg/kg）。待患者完全入睡后即開(kāi)始胃鏡檢查。如胃鏡檢查開(kāi)始前，患者血氧飽和度下降低于90%，經(jīng)加大給氧流量至6-8 L/min，以及麻醉醫(yī)師、護(hù)士用手托下頦開(kāi)放氣道后，血氧飽和度仍不能上升，甚至反而下降者，即刻經(jīng)口插鼻咽通氣管（見(jiàn)圖1）。經(jīng)口墊側(cè)孔插入鼻咽通氣管，嘴角到耳垂的距離即為預(yù)插管深度，通氣管的斜面朝向口腔中位，輕柔向下推送，通過(guò)舌跟即有落空感，并能感知?dú)饬鲝谋茄释夤芊祷兀^續(xù)插入到所預(yù)定的長(zhǎng)度，此時(shí)通氣管的前端已通過(guò)會(huì)厭到達(dá)下咽部。最后，在胃鏡的直視下，調(diào)整鼻咽通氣管的前端達(dá)到聲門上區(qū)（距聲門約1-2 cm）［3］，鼻咽通氣管的斜面對(duì)著咽部前壁（見(jiàn)圖2）。檢查過(guò)程中，麻醉醫(yī)師追加丙泊酚0.5mg/kg 維持患者麻醉狀態(tài)。檢查全程監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、呼吸及血壓情況。（3）麻醉后復(fù)蘇的護(hù)理措施 檢查結(jié)束后平車送入復(fù)蘇室，給予保暖、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，待患者意識(shí)清醒、四肢活動(dòng)正常后可離開(kāi)麻醉復(fù)蘇室，并再次告知無(wú)痛胃鏡檢查后及靜脈麻醉后的注意事項(xiàng)。

圖1 經(jīng)口插鼻咽通氣管 注：指示鼻咽通氣管

圖2 胃鏡檢查過(guò)程中，直視下調(diào)整鼻咽通氣管口的位置 注：指示鼻咽通氣管口；指示聲門

1.3 觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)：麻醉前（時(shí)間點(diǎn)1）、麻醉后（時(shí)間點(diǎn)2）、經(jīng)口插鼻咽通氣管后（時(shí)間點(diǎn)3）及無(wú)痛胃鏡檢查結(jié)束后（時(shí)間點(diǎn)4）各時(shí)間點(diǎn)的血氧飽和度的變化情況。

次要觀察指標(biāo)：四個(gè)時(shí)間點(diǎn)血壓、心率、呼吸頻率的變化情況；檢查過(guò)程中，低氧血癥（SpO2＜90%）出現(xiàn)的次數(shù)；口腔黏膜受損情況，如黏膜出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0（SPSS Inc,，Chicago IL USA）軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料之間的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料入組患者共計(jì)31 例，其中男性23 例（74.2%），女性8 例（25.8%）；年齡26-70 歲，平均（51.7±9.3）歲；BMI 28.2-41.1，平均（30.8±2.8）。

2.2 各觀察指標(biāo)之間的比較麻醉后（時(shí)間點(diǎn)2），患者的血氧飽和度較麻醉前（時(shí)間點(diǎn)1）顯著下降（P＜0.05）；經(jīng)口插鼻咽通氣管后（時(shí)間點(diǎn)3），患者的血氧飽和度較麻醉后（時(shí)間點(diǎn)2）明顯升高（P＜0.05）；無(wú)痛胃鏡檢查結(jié)束后（時(shí)間點(diǎn)4），患者的血氧飽和度保持在正常水平。（見(jiàn)表1）。

麻醉后（時(shí)間點(diǎn)2），患者的心率、呼吸、血壓較麻醉前（時(shí)間點(diǎn)1），均有下降（P＜0.05）；經(jīng)口插鼻咽通氣管后（時(shí)間點(diǎn)3），患者的呼吸頻率較麻醉后（時(shí)間點(diǎn)2）升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），心率和血壓較麻醉后（時(shí)間點(diǎn)2）無(wú)明顯變化（P＞0.05）；無(wú)痛胃鏡檢查結(jié)束后（時(shí)間點(diǎn)4），患者的心率、呼吸、血壓保持在正常水平（見(jiàn)表1）。經(jīng)口插鼻咽通氣管后，共有3 人次出現(xiàn)低氧血癥，無(wú)患者出現(xiàn)口腔黏膜受損的情況。

表1 患者觀察指標(biāo)的變化情況（x±s）

3 討 論

無(wú)痛胃鏡檢查能夠減輕患者痛苦、降低檢查難度，也擴(kuò)大了檢查的適應(yīng)癥范圍［4，5］，但是，麻醉藥物的使用，會(huì)影響患者的心肺功能，這就要求在檢查過(guò)程中，醫(yī)生和護(hù)士要注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征，避免發(fā)生不良事件。

其中，呼吸抑制是非常危急的一種情況。在當(dāng)今社會(huì)，肥胖者越來(lái)越多，而肥胖者多存在呼吸道周圍軟組織脂肪沉積、懸雍垂和舌體肥厚等現(xiàn)象，這些易導(dǎo)致上呼吸道狹窄［1］；而且，麻醉藥物中丙泊酚會(huì)抑制呼吸中樞，芬太尼會(huì)降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，這些因素都會(huì)使肥胖患者在無(wú)痛胃鏡檢查過(guò)程中更易出現(xiàn)呼吸抑制。在研究中我們也觀察到，麻醉給藥后，肥胖患者的呼吸功能受到了很大影響，血氧飽和度明顯下降并達(dá)到了低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn)。

臨床上，插口咽通氣管或鼻咽通氣管均能有效解決呼吸抑制的問(wèn)題［6-10］。但是，插口咽通氣管會(huì)導(dǎo)致胃鏡檢查的中斷；而插鼻咽通氣管常常會(huì)損傷鼻腔黏膜，舒適性差。因此，在研究中，我們嘗試將質(zhì)地柔軟又有一定韌性的鼻咽通氣管經(jīng)口墊的側(cè)孔插入口腔來(lái)改善呼吸功能，結(jié)果表明，患者的呼吸功能得到了有效改善，血氧飽和度很快就升高達(dá)到正常范圍，并能夠維持到胃鏡檢查結(jié)束。而插管后，呼吸頻率也有了一定的增加，這對(duì)低氧血癥的糾正也起到積極地作用。插管后直至檢查結(jié)束，患者的血氧飽和度、心率、呼吸及血壓基本維持在正常范圍，僅有3 人的血氧飽和度的短暫下降至90%以下，經(jīng)調(diào)整鼻咽通氣管后得到改善。我們考慮，這3 名患者血氧飽和度下降，是由于胃鏡檢查時(shí)，不斷地進(jìn)鏡、退鏡操作導(dǎo)致鼻咽通氣管前端位置下移并貼近聲門，從而影響了通氣的效果，將鼻咽通氣管稍退出1-2 cm 即可解決。經(jīng)口插鼻咽通氣管過(guò)程中，未出現(xiàn)口腔黏膜損傷等情況，患者清醒后舒適性良好。

我們總結(jié)，經(jīng)口插鼻咽通氣管有如下優(yōu)點(diǎn)：1. 鼻咽通氣管的質(zhì)地較柔軟、韌性好，口腔內(nèi)空間較鼻腔大，經(jīng)口插入鼻咽通氣管能夠減輕對(duì)鼻腔黏膜的損傷，患者的舒適性更好；2.鼻咽通氣管更細(xì)，能夠經(jīng)胃鏡口墊的側(cè)孔插入，不中斷胃鏡檢查；3.可在胃鏡的直視下調(diào)整通氣管的角度及位置，使通氣更有效。

綜上，對(duì)于無(wú)痛胃鏡檢查過(guò)程中需要呼吸道支持的肥胖患者，經(jīng)口插鼻咽通氣管能有效改善呼吸功能；而且，鼻咽通氣管柔軟、較細(xì)，對(duì)口腔黏膜損傷小，患者舒適性好，滿意度高。