賴(lài)炳佳 陳新吟 蔣偉

多形性腺瘤和腺淋巴瘤是臨床上比較常見(jiàn)的腮腺腫瘤，分別約占腮腺良性腫瘤的80%和10%［1］。多形性腺瘤和腺淋巴瘤在臨床表現(xiàn)上較為相似，往往難以區(qū)分，需要通過(guò)穿刺活檢來(lái)鑒別。但兩種腫瘤在手術(shù)方式的選擇上具有較大的差異性，多形性腺瘤選擇面神經(jīng)保留的腫瘤累及腺體切除，而腺淋巴瘤僅選擇腫瘤瘤體切除［2］，因此，對(duì)多形性腺瘤和腺淋巴瘤在術(shù)前診斷尤其重要。磁共振具有無(wú)輻射、多參數(shù)成像、軟組織分辨率高、無(wú)骨偽影干擾等特點(diǎn)，且可重復(fù)性好，是臨床上腮腺腫瘤最常用的檢查方法之一。T1W 是指磁共振成像中組織信號(hào)強(qiáng)度的高低，其反映的是組織縱向馳豫的差別。T1W 增強(qiáng)是MR 常見(jiàn)掃描序列之一，不同組織成份在T1W 增強(qiáng)中表現(xiàn)為不同強(qiáng)化方式，以此鑒別區(qū)分正常組織與腫瘤組織。直方圖分析采用數(shù)學(xué)方法對(duì)圖像像素進(jìn)行頻率信號(hào)統(tǒng)計(jì)，并提取各像素之間的特征參數(shù)，可用于腫瘤異質(zhì)性的影像輔助診斷［3］。本研究旨在探討基于T1W 增強(qiáng)序列的直方圖分析在鑒別腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究是一項(xiàng)回顧性研究，獲得中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并嚴(yán)格按照簽署的研究方案進(jìn)行。由于研究是回顧性的，因而放棄了患者知情同意的請(qǐng)求。本研究依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，從中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院圖片與通信系統(tǒng)（PACS）中獲取了2017 年7 月-2020年5 月間因腮腺腫瘤行磁共振檢查患者共76 例，其中男性51 例，女性25 例，年齡介于7～81 歲。所有患者均有術(shù)前腮腺M(fèi)R 增強(qiáng)掃描圖像，且MR 檢查前無(wú)穿刺活檢、放化療等干預(yù)或治療；所有病例均經(jīng)臨床局部穿刺或手術(shù)后病理證實(shí)為腮腺多形性腺瘤或腺淋巴瘤。

1.2 儀器與方法采用飛利浦3.0 T 磁共振成像掃描儀（Philips Achiva 3.0 T），利用頭頸一體化16通道線圈成像。所有病例均行MR 常規(guī)掃描，包括：T2W-TRA、T1W-TRA、T2W-COR、DWI-TRA 以及增強(qiáng)后矢、冠、橫三方位掃描。T1W 增強(qiáng)采用快速自旋回波（FSE）序列，并結(jié)合SPIR 脂肪抑制技術(shù)。掃描參數(shù)為：TR 509 ms，TE 18 ms，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，層厚5 mm，層間距1 mm。增強(qiáng)掃描是通過(guò)磁共振高壓注射器（Medrad）經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑。對(duì)比劑選用GD-DTPA（先靈公司，德國(guó)），濃度0.5 mmol/ml，注射劑量為0.2 ml/kg，注射速率為2.0 ml/s。

1.3 圖像分析提取所有患者T1W 增強(qiáng)圖像，分別由兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的磁共振診斷醫(yī)師（中級(jí)以上職稱(chēng)且參與磁共振診斷工作七年以上）進(jìn)行閱片，并結(jié)合T2W 序列，在T1W 增強(qiáng)軸位圖像上確定腮腺腫瘤最大層面，沿腫瘤邊緣勾畫(huà)感興趣區(qū)（region of interest，ROI），盡量避免出血、壞死區(qū)域。運(yùn)用MaZda 軟件對(duì)勾畫(huà)圖像進(jìn)行分析，腫瘤勾畫(huà)區(qū)域自動(dòng)以偽彩色方式填充，并計(jì)算出腫瘤的直方圖參數(shù)，包括均值（Mean）、方差（Variance）、峰度（Kurtosis）、偏度（Skewness）、第1 百分位數(shù)（Perc 01%）、第10 百分位數(shù)（Perc 10%）、第50 百分?jǐn)?shù)（Perc 50%）、第90 百分位數(shù)（Perc 90%）、第99 百分?jǐn)?shù)（Perc 99%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的用（x±s）表示，不符合的采用中位數(shù)（上下四分位數(shù)）表示，運(yùn)用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較兩組間直方圖參數(shù)的差異。用ROC 曲線擬合各個(gè)直方圖參數(shù)，以此評(píng)價(jià)腮腺多形性腺瘤與腺淋巴瘤的鑒別診斷效能，并計(jì)算曲線下面積。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共收集76 例腮腺腫瘤患者M(jìn)R 資料，其中男性51 例，女性25 例，年齡介于7～81 歲。2 例患者因圖像偽影較大，無(wú)法準(zhǔn)確勾畫(huà)腫瘤邊緣而被排除。本研究共對(duì)74 例符合入組病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤各37 例。

統(tǒng)計(jì)分析顯示方差與峰度不符合正態(tài)分布，其他數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。腮腺多形性腺瘤與腺淋巴瘤兩組間的方差、偏度、峰度、第90 百分位數(shù)差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；平均值、第1、10、50、99 百分位數(shù)差異都不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）；如表1。

表1 多形性腺瘤與腺淋巴瘤直方圖分析參數(shù)比較

方差、偏度、峰度、第90 百分位數(shù)對(duì)于顯示兩種不同成份腫瘤的ROC 曲線及結(jié)果如表2。其中方差及峰度值對(duì)兩種不同成份腫瘤的鑒別診斷效能較好，曲線下面積分別為0.82 和0.79。

表2 直方圖分析鑒別多形性腺瘤與腺淋巴瘤的診斷效能ROC 曲線分析結(jié)果

3 討 論

腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤屬于臨床上較為常見(jiàn)的兩種腮腺腫瘤，兩者的手術(shù)方案及復(fù)發(fā)情況不一樣［4］，因此在術(shù)前對(duì)兩種腫瘤進(jìn)行鑒別診斷具有較大的臨床意義。磁共振具有無(wú)輻射、多參數(shù)成像、軟組織分辨率高、無(wú)骨偽影干擾等特點(diǎn)，且可重復(fù)性好，是臨床上腮腺腫瘤最常用的檢查方法之一。腮腺多形性腺瘤在常規(guī)MR 表現(xiàn)為T(mén)2W 不均勻高信號(hào)，T1W 增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化［5］；而腺淋巴瘤的MR 圖像表現(xiàn)為T(mén)2W 等、低信號(hào)，T1W增強(qiáng)呈輕中度強(qiáng)化。但往往T1W 增強(qiáng)的強(qiáng)化程度受診斷醫(yī)師的主觀影響較大，且圖像本身的信噪比及窗寬窗位均能影響對(duì)病灶強(qiáng)化程度的判斷，因而常規(guī)MR 增強(qiáng)圖像無(wú)法對(duì)上述兩種腫瘤做到精準(zhǔn)鑒別。近年來(lái)，擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）與磁共振動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（Dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI）這些半定量及定量方法常用于鑒別多形性腺瘤與腺淋巴瘤，多形性腺瘤的平均ADC 值高于腺淋巴瘤的，多形性腺瘤大多數(shù)呈持續(xù)流入型曲線，而腺淋巴瘤為廓清型，并且與腺淋巴瘤比較，多形性腺瘤的Ktrans、Kep 和iAUC 值較低，Ve 值較高［6］。但是，DWI 與DCE-MRI 掃描需要額外增加掃描序列，延長(zhǎng)了檢查時(shí)間，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且DWI 受頸部局部勻場(chǎng)較差的影響明顯，ADC 值偏差較大，往往達(dá)不到理想的成像效果。直方圖分析方法是近年來(lái)興起的紋理分析方法之一，直方圖分析主要是將圖像的各個(gè)像素在頻率上進(jìn)行量化，并將像素之間的關(guān)系量化，從而提取出各種量化參數(shù)，包括平均值、方差、偏度、峰度和第1、10、50、90、99 百分位數(shù)等，提供了更多人眼無(wú)法辨別的腫瘤異質(zhì)性信息。目前，直方圖分析方法已被應(yīng)用于多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，例如表觀彌散系數(shù)直方圖鑒別鼻咽癌與淋巴瘤［7］，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的定量直方圖分析［8］，表觀彌散系數(shù)直方圖預(yù)測(cè)食管癌放化療療效等［9］。在腮腺腫瘤方面，有學(xué)者提出基于ADC 與T2WI 的直方圖分析來(lái)鑒別多形性腺瘤與腺淋巴瘤［10，11］。然而，目前關(guān)于T1W增強(qiáng)的直方圖分析腮腺腫瘤成份的研究報(bào)道極少。本研究采用T1W 增強(qiáng)的直方圖分析方法，在常規(guī)掃描序列中提取數(shù)據(jù)，不增加掃描序列和時(shí)間。且數(shù)據(jù)具有直觀性、量化性和可重復(fù)性。

本研究基于T1W 增強(qiáng)的直方圖分析來(lái)評(píng)價(jià)鑒別腮腺多形性腺瘤與腺淋巴瘤的診斷價(jià)值，結(jié)果表明平均值、第1、10、50、99 百分位數(shù)差異都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均值及各百分位數(shù)主要體現(xiàn)腫瘤的平均強(qiáng)化程度及在各個(gè)頻率信號(hào)上的強(qiáng)化程度，這說(shuō)明我們很難單純從病灶強(qiáng)化程度上來(lái)鑒別腫瘤成份，而從主觀上判斷病灶強(qiáng)化程度是不可信賴(lài)的。

在這項(xiàng)研究中，我們發(fā)現(xiàn)直方圖參數(shù)中第90分位數(shù)在兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是該參數(shù)的診斷效能并不高，其ROC 曲線面積僅為0.676，對(duì)病灶鑒別診斷的效能較低。而另一方面，方差主要用于表現(xiàn)圖像各像素之間的差異或離散程度，結(jié)果表明多形性腺瘤的方差大于腺淋巴瘤，這可能是因?yàn)槎嘈涡韵倭龅膬?nèi)部化學(xué)成分比腺淋巴瘤更加復(fù)雜，強(qiáng)化程度差異更大所致。峰度反映圖像信號(hào)在峰值的集中程度，從形態(tài)上看就是反映其分布的陡緩程度［12］，多形性腺瘤的峰度小于腺淋巴瘤，說(shuō)明腺淋巴瘤的信號(hào)更集中，其病理成分較為單一。偏度主要用于表現(xiàn)圖像分布左右偏移的程度，其絕對(duì)值越大，偏移越大，多形性腺瘤為負(fù)偏度，表明信號(hào)向高頻方向偏移，這說(shuō)明多形性腺瘤內(nèi)部組織出現(xiàn)突變的部分，也就是成分較復(fù)雜；而腺淋巴瘤的正偏度幾乎沒(méi)有，也再次表明腺淋巴瘤的組織成分很均勻。

綜上所述，基于T1W 增強(qiáng)的直方圖分析鑒別診斷腮腺多形性腺瘤與腺淋巴瘤具有一定的臨床價(jià)值，其中方差、峰度這兩個(gè)的參數(shù)的鑒別診斷效能較高，可以為臨床診斷提供更多的診斷信息。

本研究仍存在很多的不足之處：1、該研究是一項(xiàng)回顧性的分析，未考慮患者綜合情況，以及MR 采集參數(shù)的不一致性。2、研究樣本量較少，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。3、研究方法單一，未涉及對(duì)腮腺惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷等，對(duì)此我們還需要更進(jìn)一步的研究和總結(jié)。