周婕 夏浩明 姜明 敖翔 詹勇濤 吳丹丹

出血是乳腺癌改良根治術(shù)后的一種早期嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。該并發(fā)癥易導(dǎo)致皮瓣壞死、貧血，切口愈合延遲，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延遲術(shù)后輔助治療時(shí)間［2］。本研究納入我院2011年1 月至2018 年5 月行乳腺癌改良根治術(shù)患者425 例。其中術(shù)后發(fā)生皮下出血22 例，發(fā)生率5.18%。現(xiàn)在將22 例乳腺癌根治術(shù)后大出血病例進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料2011 年1 月至2018 年5 月，我院行乳腺癌改良根治術(shù)的425 例患者，其中女性420例，男性5 例，年齡23-81 歲。平均年齡為47.6歲。左側(cè)乳腺癌274 例，右側(cè)乳腺癌151 例，腫瘤位置：外上象限211 例，外下象限113 例，內(nèi)上象限55 例，內(nèi)下象限46 例。其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌388 例，乳頭狀癌5 例，浸潤(rùn)性小葉癌26 例，粘液癌5 例，乳頭狀濕疹樣乳腺癌1 例。根據(jù)UICC TNM 分期，Ⅰ期40 例，Ⅱ期276 例，Ⅲ期109 例。所有病人均行乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后創(chuàng)面留置引流管，外接負(fù)壓引流裝置，每小時(shí)記錄引流量，密切監(jiān)測(cè)引流情況，直至術(shù)后24 小時(shí)。術(shù)后2-3 天換藥，逐漸開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后連續(xù)三天，每日引流量小于20 ml 時(shí)拔除引流管。

1.2 急診手術(shù)止血的處理措施患者立即送回手術(shù)室，在局部麻醉下打開切口，清除創(chuàng)面血腫。在操作過程中可以觀察到創(chuàng)面活動(dòng)出血點(diǎn)或皮瓣出血點(diǎn)分別進(jìn)行結(jié)扎和電凝止血。創(chuàng)面清洗后，重新放置引流管，負(fù)壓引流管放置在腋窩區(qū)域及胸骨旁。術(shù)后將彈力胸帶壓緊固定，并緊急申請(qǐng)輸血治療。監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白等指標(biāo)，同時(shí)給予足量的止血藥物和抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用卡方檢驗(yàn)比較出血組與非出血組患者的高危因素分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果425 例乳腺癌改良根治術(shù)患者，中位年齡47.6 歲，23-81 歲，腫瘤直徑2.2-7.3 cm，以中期乳腺癌為主，Ⅱ期、Ⅲ期占90.6%。其中高血壓43 例，糖尿病20 例。術(shù)后22 例患者出現(xiàn)創(chuàng)面出血，其中，3 例術(shù)后6 小時(shí)內(nèi)引流量大于200 ml。12 例患者長(zhǎng)期口服抗高血壓藥物，1 例患者長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物。13 例行急診手術(shù)止血，9例行調(diào)整負(fù)壓強(qiáng)度，同時(shí)行彈力繃帶壓迫止血，22例均無皮瓣壞死均治愈出院。詳見表1。

表1 出血病人的臨床病理特征

3 討 論

乳腺癌改良根治術(shù)后皮下出血的概率雖然很低，但后果嚴(yán)重，仍然是臨床需要面對(duì)的主要術(shù)后并發(fā)癥之一［3］。該并發(fā)癥易導(dǎo)致皮瓣壞死、貧血、創(chuàng)面愈合延遲、住院時(shí)間延長(zhǎng)、患者疼痛加重、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、術(shù)后輔助治療時(shí)間延遲，對(duì)術(shù)后的順序治療有很大影響。

由于乳腺癌改良根治術(shù)創(chuàng)面較大，小血管較多，因此在手術(shù)過程中血管損傷較為常見，原因主要是術(shù)中止血不完全、血管結(jié)扎不充分、術(shù)后結(jié)扎丟失、肌束間出血、引流管放置不當(dāng)?shù)热硪蛩匾稹３Ｒ姷某鲅课皇切夭考∪夂托毓桥岳唛g血管的穿支。如果術(shù)中出血未完全止血或止血方法不當(dāng)，容易造成術(shù)后出血，甚至可能危及生。術(shù)后加壓包扎不當(dāng)或止血藥物使用不合理，術(shù)后活動(dòng)過早、幅度過大、嚴(yán)重惡心、嘔吐等，導(dǎo)致切口過度伸展，也會(huì)增加出血的概率［4］。皮下出血的預(yù)防主要是術(shù)中徹底止血。結(jié)扎應(yīng)扎緊，防止結(jié)扎線脫落。乳腺癌改良根治術(shù)后，常規(guī)在創(chuàng)面留置引流管吸引創(chuàng)面的滲血滲液，有文獻(xiàn)提出可以考慮在乳腺癌改良根治術(shù)后不放置引流管［5］，但是我們?nèi)虢M的患者均留置引流管，其中，54 例患者的創(chuàng)面留置了高負(fù)壓吸引瓶裝置，另371 例患者的創(chuàng)面則是留置了普通吸引瓶裝置。在高負(fù)壓吸引瓶這組病人中，有12 例患者出現(xiàn)了術(shù)后出血的情況。我們研究結(jié)果分析顯示，使用高負(fù)壓吸引瓶裝置也可能是術(shù)后皮下出血的高危因素之一。術(shù)后發(fā)現(xiàn)異常出血，及時(shí)調(diào)整吸引瓶的負(fù)壓，加壓包扎，能夠幫助降低局部繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

目前臨床上，新輔助化療在乳腺癌的治療中越來越普遍。新輔助化療后，療效達(dá)到病理完全緩解的患者的預(yù)后明顯優(yōu)于非病理完全緩解患者。這些乳腺癌患者選擇改良根治術(shù)的情況下，皮下出血的情況與未行新輔助化療直接進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果提示新輔助化療是皮下出血的高危因素之一。這可能是化療后患者局部血管脆性增加，患者身體條件下降有關(guān)［6］。

皮下出血還可能與患者有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，這些病人的血管彈性差，脆性增加，增加了術(shù)后發(fā)生皮下出血的可能性有關(guān)［7］。我們研究組中，有34 例高血壓患者，20 例糖尿病患者，對(duì)這群病人的術(shù)后出血情況進(jìn)行分層分析后，我們的研究結(jié)果提示，長(zhǎng)期服用高血壓藥物也是術(shù)后出血的高危因素之一。此外，雖然患者術(shù)前檢驗(yàn)結(jié)果提示其血小板和凝血時(shí)間正常，但也應(yīng)考慮是否有其他原因?qū)е履惓?。老年患者的血管脆弱和彈性差也可能增加皮下出血的機(jī)會(huì)。對(duì)于有高血壓、糖尿病等合并癥的患者應(yīng)在術(shù)前將血壓、血糖控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。術(shù)后切口應(yīng)適當(dāng)加壓包扎，并應(yīng)用止血藥物。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐時(shí)，可使用適量的止吐藥和鎮(zhèn)定劑，避免過度拉伸和出血［8］。術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)患者引流情況，當(dāng)引流量超過每小時(shí)50 毫升時(shí)，且手術(shù)切口皮下腫脹或發(fā)現(xiàn)加速心率異常發(fā)的情況時(shí)，應(yīng)立即監(jiān)查患者的血壓、心率、手術(shù)切口周圍皮瓣?duì)顩r。對(duì)患側(cè)給予局部制動(dòng)、同時(shí)給予止血、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療［9］。如充血面積繼續(xù)增大，心率無明顯緩解，皮下血腫面積較大或引流管有新鮮血液，應(yīng)盡快行急診手術(shù)。打開手術(shù)切口，清除血腫，完全止血，重新定位負(fù)壓引流，適當(dāng)止血，抗感染對(duì)癥治療。如果皮下血腫面積小或不再引出新鮮血液，也可保守觀察和治療。采用正確的局部加壓繃帶，以手術(shù)區(qū)域創(chuàng)面的受力均勻?yàn)闇?zhǔn)。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)后早期出血與高負(fù)壓吸引裝置，術(shù)前新輔助化療，高血壓這三個(gè)因素密切相關(guān)。術(shù)前應(yīng)積極控制血壓，對(duì)術(shù)前新輔助的患者要更加積極的進(jìn)行術(shù)后止血藥物治療，負(fù)壓吸引的壓力值應(yīng)根據(jù)患者的引流量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，這些都是可能有效降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的有效方式。