黎捷 吳小燕 郭建軍 鐘健強

急性腦梗死是最常見的卒中類型，約占我國卒中的70%，其急性期治療關鍵在于開通血管，恢復腦血流供應，降低致殘率和致死率［1］。靜脈溶栓可快速開通責任血管，恢復梗死區(qū)域血流灌注，改善AIS 患者預后，已成為當前經(jīng)循證醫(yī)學證實的安全、有效再通方式。目前對AIS 患者溶栓后臨床預后影響因素的研究較多，對其與甲狀腺內(nèi)分泌功能的研究較少。本研究探討甲狀腺相關激素對AIS 患者rt-PA 靜脈溶栓后臨床預后的預測價值，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019 年1 月至2021 年12 月廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)rt-PA 靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者，所有患者診斷、溶栓適應癥及禁忌癥符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》標準［1］。使用rt-PA（阿替普酶，德國勃林格殷格翰公司）劑量為0.9 mg/kg（最大劑量90 mg），其中10%在1 min 內(nèi)靜脈推注，剩余劑量1 h 內(nèi)滴完。排除以下患者：（1）既往甲狀腺相關疾病病史；（2）3 月內(nèi)服用影響甲狀腺相關激素分泌的藥物；（3）嚴重心臟病、肝功能異常、腎功能異常患者；（4）臨床資料不完整者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法采用回顧性研究方法。收集所有研究對象的基礎資料、既往病史、生化檢查，溶栓后是否發(fā)生出血轉化、90 天改良Rankin 量表（mRS）評分等資料。 溶栓后次日清晨采集患者空腹靜脈血，采用化學發(fā)光免疫分析儀檢測甲狀腺相關激素（TSH、T3、FT3、T4、FT4）水平。

1.3 療效評價以90 天mRS 評分評價，預后良好定義為mRS 評分≤2 分，mRS 評分＞3 分為預后不良。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，運用統(tǒng)計描述、spearman 相關分析、t檢驗（正態(tài)分布）、wilcox 檢驗（非正態(tài)分布）對兩組患者的基礎資料和相關指標進行對比分析；對影響預后的相關危險因素采用二分類Logistic 回歸分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況符合入組標準患者共107 例，其中男性73 例，女性34 例，平均年齡（65.97±12.76）歲。合并高血壓81 例（75.7%），糖尿病27 例（25.2%），心房顫動21 例（19.6%），冠心病17 例（15.9%）。對入組患者進行90 天隨訪，根據(jù)預后分為預后良好組71 例（66.4%）和預后不良組36 例（33.6%）。兩組性別、年齡及基礎病均無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 兩組甲狀腺相關激素水平比較見表1。

表1 兩組甲狀腺相關激素水平比較

2.3 靜脈溶栓AIS 患者預后不良因素分析通過spearman 相關性分析，發(fā)現(xiàn)患者預后不良與年齡（r=0.333，P＜0.05）、既往高血壓（r=0.219，P＜0.05）、入院時NIHSS 評分（r=0.45，P＜0.05）、溶栓后出血轉化（r=0.367，P＜0.05）相關，與性別、既往糖尿病、既往心房顫動、既往冠心病、吸煙、入院收縮壓和舒張壓、CHOL、LDL-C、FIB、尿酸、空腹血糖等因素無關。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量納入二元Logistic 回歸模型進行多因素分析，溶栓后T3 水平、溶栓后出血轉化、溶栓時NIHSS 評分是AIS 靜脈溶栓患者預后不良的獨立危險因素，詳見表2。

表2 AIS 靜脈溶栓預后不良因素Logistic 回歸分析

3 討 論

rt-PA 溶栓是目前AIS 的有效措施，但其血管再通率有限，影響AIS 患者靜脈溶栓預后的危險因素一直受到臨床醫(yī)生的探索和關注。對AIS 患者溶栓預后有影響的傳統(tǒng)危險因素如年齡、既往相關病史、出血轉化、NIHSS 評分等已得到證實，本研究發(fā)現(xiàn)出血轉化、入院時NIHSS 評分與靜脈溶栓預后相關，與既往研究結果相符［2，3］。

3.1 甲狀腺相關激素水平與AIS 患者靜脈溶栓的預后甲狀腺激素是人體最重要的內(nèi)分泌激素之一，對促進能量與物質(zhì)代謝、維持生命功能有重要作用。有研究表明甲狀腺激素水平與AIS 溶栓后出血轉化相關［4］，甲狀腺分泌激素與AIS 患者溶栓短期預后研究相對少。王偉偉等［5］研究結果顯示高TSH 水平溶栓患者90 天臨床預后更好。本研究的單因素結果顯示，預后良好組TSH、T3、FT3、T4水平均高于預后不良組，其中TSH、T3、FT3 明顯增高，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示在正常甲狀腺激素水平范圍內(nèi)，保持適當高的甲狀腺激素水平有利于AIS 患者溶栓后神經(jīng)功能恢復。應用多因素校正回歸分析則顯示僅T3 水平與溶栓預后相關，TSH、FT3、T4、FT4 均與溶栓預后無關。徐婧涵等［6］研究顯示FT3 與溶栓預后相關，與本研究結果不符，其原因可能為樣本量與結局觀察期差異所致。

3.2 甲狀腺相關激素與AIS 患者靜脈溶栓預后相關的機制研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關激素水平與急性腦梗死程度及預后有關，相對高水平甲狀腺激素可促進AIS 患者靜脈溶栓后神經(jīng)恢復。其原因可能是：（1）腦損傷過程中機體應激狀態(tài)下下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)活動增加，抑制了下丘腦-垂體-甲狀腺軸，TSH 水平上升，代謝率下降［5］；（2）甲狀腺激素水平維持凝血系統(tǒng)穩(wěn)定性，降低出血風險［7］；（3）甲狀腺激素水平降低炎癥因子水平，減少腦組織再灌注損傷［8］；（4）高T3 水平減少腦梗死面積、減少腦水腫［9］；（5）低T3 水平影響側枝循環(huán)開放，不利于神經(jīng)功能恢復［10］。本研究結果提示適當高水平甲狀腺激素有助于AIS 患者溶栓后神經(jīng)功能恢復，T3 聯(lián)合入院時NIHSS 評分、是否伴發(fā)顱內(nèi)出血轉化對AIS 患者靜脈溶栓后短期轉歸有一定預測價值。

綜上所述，AIS 靜脈溶栓患者管理上應及時檢查甲狀腺功能，了解其甲狀腺相關激素水平，盡早干預，避免出現(xiàn)不良結局。T3 聯(lián)合入院時NIHSS評分、是否伴發(fā)顱內(nèi)出血轉化對AIS 患者靜脈溶栓預后有一定預測價值。但本研究樣本量偏小、未觀察AIS 患者溶栓前甲狀腺相關激素水平、無甲狀腺抗體數(shù)據(jù)，且無長期隨訪，存在一定局限性。確切的結論有待進一步隨機多中心大樣本臨床研究。