吳艷蓉 田小珍

胎膜早破(premature rupture of membranes,PROM)是臨床常見并發(fā)癥，是引起圍生兒宮內(nèi)感染、死亡的主要因素。PROM新生兒容易發(fā)生各種感染，臨床上主要采取抗菌藥物預防治療[1]。但由于新生兒機體羸弱，各種臟器功能均處于發(fā)育階段，對于抗生素藥物耐受較弱。如何合理使用抗生素藥物治療PROM感染新生兒，是臨床值得探討的問題[2]。為進一步探索不同抗生素治療方案，在新生兒PROM感染中的應用價值，本研究回歸性分析我院收治的215例PROM新生兒臨床資料，觀察不同抗生素治療方案的效果，并分析新生兒PROM感染危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年2～12月我院收治的215例PROM新生兒，對患兒臨床資料回顧性分析整理。根據(jù)不同抗生素治療方案分組，對照組130例，男87例，女43例；胎齡(37.24±2.15)周；觀察組85例，男57例，女28例；胎齡(37.01±3.05)周。2組新生兒基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①研究納入對象符合PROM診斷標準，經(jīng)B超等影像學技術(shù)確診；②納入對象資料完整；③患兒無過敏反應。

1.2.2 排除標準：①放棄治療患兒；②資料不完整者；③合并其他嚴重器質(zhì)性疾病。

1.3 新生兒感染診斷標準[3](1)新生兒肺炎；(2)不明原因的凝血功能降低或血小板異常；(3)新生兒黃疸值升高，且出現(xiàn)早；(4)新生兒腦脊液檢查陽性；(5)新生兒血清中C-反應蛋白>3 mg/L，且伴有胎膜早破史或發(fā)熱史；或血清中C-反應蛋白>6 mg/L；(6)新生兒有局部感染灶如皮膚膿皰疹，或有敗血癥等。符合以上任何一項，即可確診新生兒感染。

1.4 抗生素治療

1.4.1 停藥指征：①無感染癥狀患兒：血培養(yǎng)陰性、感染指標正常、生命體征穩(wěn)定、無發(fā)熱、一般情況良好，即用藥48 h后停止用藥。②有感染癥狀患兒：血培養(yǎng)陰性、感染指標正常、生命體征穩(wěn)定、一般情況良好、無發(fā)熱，即可停止用藥。

1.4.2 對照組新生兒根據(jù)風險評估結(jié)果給予預防性抗生素治療(不考慮是否有感染癥狀或體征)，評估項目：氣管插管復蘇、早產(chǎn)、羊水胎糞污染、急性絨毛膜羊膜炎、母親產(chǎn)前發(fā)熱、PROM時間≥18 h等?？股厮幬镞x擇注射用氨芐西林鈉(華北制藥)，早產(chǎn)兒：出生第1周、1～4周和4周后每次12.5～50 mg/kg；足月新生兒：12.5～25 mg/kg，出生第1、2天每12小時1次，第3天～2周每8小時1次，以后每6小時1次。

1.4.3 觀察組新生兒根據(jù)風險評估結(jié)果，及感染篩查結(jié)果實施抗生素治療，風險評估方法與對照組相同；感染篩查：對PROM新生兒均行降鈣素原、C-反應蛋白、血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)等檢查，并于12～24 h內(nèi)復查C-反應蛋白、血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)，若患兒有感染癥狀，則提前6～12 h復查。患兒入院后，對有感染癥狀的患兒實施抗生素治療，主要采取哌拉西林鈉他唑巴坦鈉與氨芐西林鈉(與對照組相同)治療。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(華北制藥)，靜脈滴注，首次用藥50 mg/kg，3次/d。

1.5 新生兒PROM感染因素分析 整理患兒臨床資料，包括：性別、胎齡、出生體重、是否足月、分娩方式、羊水污染、PROM時間、抗生素使用情況、是否發(fā)熱等，分析新生兒PROM感染因素。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒感染情況比較 觀察組總感染發(fā)生率為14.12%略低于對照組的19.23%，但2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組新生兒感染情況比較 例(%)

2.2 2組新生兒結(jié)局與不良反應比較 2組新生兒窒息、RDS、羊水污染、早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)率、再次入院，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組抗生素使用時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組敗血癥/可疑敗血癥占比為3.53%低于對照組的11.54%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而2組NEC/可疑NEC、化膿性腦膜炎、發(fā)熱癥狀比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組新生兒結(jié)局與不良反應情況比較 例(%)

2.3 單因素分析新生兒PROM危險因素 將患兒性別、出生體重、是否足月、分娩方式、羊水污染、PROM時間、抗生素使用情況、是否發(fā)熱設為自變量，另外將新生兒PROM感染設為因變量，進行單因素分析，結(jié)果顯示，性別、羊水污染與否與新生兒PROM感染無密切相關性(P>0.05)；而出生體重、是否足月、分娩方式、PROM時間、抗生素使用、發(fā)熱與新生兒PROM感染的發(fā)生存在密切關系，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 單因素分析新生兒PROM危險因素 例

2.4 多因素回歸模型Logistic分析新生兒PROM感染的高危因素 利用多因素Logistic回歸模型，將以上單因素分析相關變量，包括：出生體重<2.5 kg、未足月兒、剖宮產(chǎn)、PROM時間≥18 h、使用抗生素、發(fā)熱進行分析，結(jié)果顯示發(fā)熱、使用抗生素、PROM時間≥18 h不是影響新生兒PROM感染的高危因素(P>0.05)；而剖宮產(chǎn)、未足月兒、出生體重<2.5 kg是影響新生兒PROM感染的高危因素(P<0.05)。見表4。

表4 多因素回歸模型Logistic分析新生兒PROM感染的高危因素

3 討論

PROM是臨床婦產(chǎn)科常見癥狀，引起PROM的因素眾多，主要以各種病原體通過上行與胎盤途徑感染所致；一般表現(xiàn)為破膜后出現(xiàn)的胎兒宮內(nèi)感染[4,5]。感染發(fā)生后，利用增加前列腺素釋放、調(diào)節(jié)宮頸免疫力、自由基破壞膠質(zhì)鏈、減少胎膜韌性等方式誘發(fā)PROM[6]。新生兒早期感染與PROM發(fā)生存在必然聯(lián)系，(1)PROM可能是絨毛膜羊膜炎、母體感染的表現(xiàn)[7]；(2)PROM的發(fā)生為病原菌感染新生兒提供途徑。目前，期待治療仍是臨床治療PROM主要方法，治療關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，及時予以有效抗生素治療。

但近年來，由于臨床抗生素的濫用現(xiàn)象普遍，及并非所有PROM新生兒均合并感染癥狀[9]；因此，針對有PROM病史的新生兒，是否采取抗生素實施預防性治療，臨床存在一定爭議[9,10]。目前，國內(nèi)缺乏針對新生兒預防使用抗生素指南，導致臨床新生兒抗生素暴露問題較為突出，尤其是針對PROM新生兒；國內(nèi)醫(yī)師普遍依據(jù)PROM時間，選擇是否使用抗生素藥物[11-13]。這種用藥方式，無疑加重新生兒抗生素暴露問題。因此，在PROM新生兒中，如何選擇抗生素治療，是臨床必需重視的問題。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總感染發(fā)生率與對照組比較無差異(P>0.05)，提示2種抗生素使用治療PROM新生兒，均可達到較為良好的感染預防效果。而2組結(jié)局對比顯示，觀察組新生兒抗生素使用時間、剖宮產(chǎn)率低于對照組(P<0.05)，提示根據(jù)風險評估與感染篩查結(jié)果，合理使用抗生素，可縮短抗生素使用時間，緩解新生兒暴露于抗生素情況，觀察組新生兒敗血癥/可疑敗血癥占比為3.53%低于對照組的11.54%(P<0.05)，說明根據(jù)風險評估與感染篩查結(jié)果用藥，可一定程度減少抗生素不良反應發(fā)生率。

目前，臨床主要依據(jù)實驗室指標、臨床體征等綜合判斷PROM新生兒是否發(fā)生感染，如PCT、血小板下降、白細胞計數(shù)異常、C-反應蛋白等感染指標異常；但有研究認為，新生兒感染與中性粒細胞、白細胞計數(shù)、C-反應蛋白并無密切關聯(lián)[14]。對于PROM新生兒感染的早期預防工作中，充分了解其危險因素，對臨床預防治療工作意義重大。

本研究單因素分析顯示，出生體重、是否足月、分娩方式、PROM時間、抗生素使用、發(fā)熱等與新生兒PROM感染的發(fā)生存在密切關系(P<0.05)，多因素Logistic回歸分析顯示，影響新生兒PROM感染高危因素是剖宮產(chǎn)、未足月兒、出生體重<2.5 kg(P<0.05)，提示臨床針對PROM新生兒中的體重較低、早產(chǎn)兒及剖宮產(chǎn)兒需要高度重視，對患兒生命體征、病情變化密切關注，一旦出現(xiàn)感染癥狀，如發(fā)熱等，需要及時進行復查，并合理使用抗生素藥物治療。

綜上所述，新生兒PROM感染患兒，抗生素的使用需要遵循指征合理用藥，減少抗生素藥物不良反應。對于早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)兒及低體重兒，需要高度重視，及時采取正確干預措施，降低感染發(fā)生率。