顏聰亞 趙帥 乞國艷 劉鵬 顧珊珊

重癥肌無力(myasthenia gravies,MG)是由自身抗體介導(dǎo)的獲得性神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病。約80%的MG患者存在乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor,AChR)抗體，此外還有肌肉磷酸激酶特異性(muscle-specific receptor tyrosine kinase,MUSK)抗體、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4(low density lipoprotein receptor-related protein,LRP4)及蘭尼堿(RyR)等抗體參與MG發(fā)病[1,2]。MG患者全身骨骼肌均可受累，臨床表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視斜視、咀嚼吞咽困難、四肢無力，抬頸無力，梳頭困難，嚴重時，肌肉無力會導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡。癥狀呈“晨輕暮重”，特點為波動性無力和易疲勞性。MG的藥物治療仍以膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白為主，非藥物治療包括血漿置換、胸腺切除。糖皮質(zhì)激素仍為治療MG的一線藥物，可使70%～80%患者的癥狀得到明顯改善[3,4]。但由于其不良反應(yīng)較多，嚴重影響MG患者的生活質(zhì)量[3]，故部分患者在治療中，糖皮質(zhì)激素的使用會受到限制。他克莫司作為新型免疫抑制劑，在器官移植后免疫抑制治療中效果較為突出，并且有良好的安全性，已經(jīng)被推薦作為MG免疫治療的二線藥物[5,6]。在臨床治療MG的藥物選擇中，他克莫司與小劑量的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療MG，單獨應(yīng)用他克莫司治療的較少[7]，且他克莫司治療的療效差異性較大[8,9]。而研究影響他克莫司療效相關(guān)因素的報道筆者所見較少。本研究對影響他克莫司治療MG療效的因素進行分析，為他克莫司的療效預(yù)測提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017至2019年在我院就診并單獨使用他克莫司免疫治療的MG患者108例，其中88例符合入組標準。以口服他克莫司(口服時間>3個月)有效，同時研究其有效的相關(guān)因素。回顧臨床變量：性別、發(fā)病年齡、病程、Osserman 分型、乙酰膽堿受體抗體水平、血鈣水平，既往是否行胸腺切除術(shù)、既往是否使用糖皮質(zhì)激素、既往是否使用免疫抑制劑。采用單因素及多因素回歸分析的方法，分析MG患者口服他克莫司治療有效的相關(guān)因素。本研究方案經(jīng)醫(yī)院的倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2 MG診斷標準 基于MG的典型臨床癥狀，表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視斜視，四肢無力，吞咽咀嚼困難、抬頸無力、呼吸困難等，癥狀呈波動性、伴有易疲勞性；乙酰膽堿受體抗體陽性、新斯的明試驗陽性或肌電圖提示重復(fù)頻率電刺激低頻衰減，高頻無遞增[10]。

1.3 MG分型 按照改良Osserman分型，共分為5型[11]，Ⅰ型：眼肌型、Ⅱ型：全身型，包括ⅡA和ⅡB型，ⅡA型：輕度全身型，ⅡB型：中度全身型兩種；Ⅲ型：重度激進型；Ⅳ型：遲發(fā)重度型；Ⅴ型：肌萎縮型。本文中MG患者的疾病分型主要是Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型、Ⅲ型和Ⅳ型，Ⅴ型在本次數(shù)據(jù)收集中未發(fā)現(xiàn)。臨床資料的獲得通過查閱病例資料、門診隨訪的方式獲得。

1.4 排除標準 (1)影像學(xué)提示胸腺瘤或合并其他自身免疫性疾病(甲狀腺功能亢進、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肌炎或皮肌炎)；(2)有嚴重肝腎功能異常、糖尿病、惡性腫瘤；(3)不能耐受他克莫司者或口服他克莫司時間不足3個月者；(4)不能按時隨訪或復(fù)診的患者。

1.5 藥物治療 他克莫司(國藥集團川抗制藥)起始劑量一般為3 mg/d:1 mg/早，2 mg/晚，2周后檢測他克莫司血藥濃度，結(jié)合他克莫司血藥濃度、臨床癥狀的改善，調(diào)整他克莫司劑量。他克莫司劑量為2～6 mg/d，均為餐前1 h服藥，他克莫司濃度維持在5～10 nmol/L。如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，則減少劑量。

1.6 實驗室檢查 他克莫司血藥濃度檢測采用酶增強免疫分析法(EMIT)，乙酰膽堿受體抗體檢測采用放射免疫分析法?；颊呖诜四酒陂g每個月常規(guī)方法間斷復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂。

1.7 MG嚴重程度判定標準 采用臨床絕對評分法，療效判定標準采用臨床相對評分法[10,12]：臨床相對評分(CRS)=(治療前絕對評分-治療后絕對評分)/治療前絕對評分×100%。療效評價標準：(1)CRS≥95%為完全緩解；(2)80%≤CRS < 95%為基本緩解；(3)50%≤CRS < 80%為顯著改善；(4)25%≤CRS < 50%為改善；(5)CRS < 25%為無效?？偱R床緩解率為CRS≥25%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 22. 0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，得到有統(tǒng)計學(xué)差異的變量，進行二元Logistics回歸(向前的LR)分析以篩選與他克莫司療效相關(guān)的獨立危險因素，最使用ROC(receiver operating characteristic)曲線分析判斷所得因素對他克莫司療效判讀的準確性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料情況 共收集單獨選用他克莫司治療的MG患者88例，有效60例，治療有效率為68.18%。見表1。

表1 88例MG患者的一般臨床資料及他克莫司治療MG的單因素分析 例

2.2 單因素回歸分析預(yù)測他克莫司有效因素 性別、發(fā)病年齡、MG診斷分型、既往是否用過激素、既往是否用過免疫抑制劑、乙酰膽堿受體抗體的水平均與他克莫司療效無關(guān)(P>0.05)，患病的病程、既往是否行胸腺切除術(shù)、血鈣水平與他克莫司療效有關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 病程、既往是否行胸腺切除術(shù)及血鈣水平的Logistic回歸分析

2.3 ROC分析結(jié)果 將Logistic回歸模型得出的預(yù)測概率評價多個指標聯(lián)合評價他克莫司療效，ROC分析結(jié)果顯示曲線下面積為0.770(P=0.000)。說明使用患病的病程、既往是否行胸腺切除術(shù)及血鈣水平來預(yù)測他克莫司的療效，有一定的準確度。見圖1，表3。

圖1 邏輯回歸計算的預(yù)測率做ROC曲線

表3 ROC曲線下面積

3 討論

MG是一種自身免疫性疾病，通常由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)，補體參與，使神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)生傳導(dǎo)障礙進而導(dǎo)致骨骼肌無力。MG治療的藥物主要包括膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、他克莫司、靜脈注射免疫球蛋白、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤等[13,14]。膽堿酯酶抑制劑可以短期緩解MG癥狀，但對MG自身免疫平衡機制并無干預(yù)作用，且應(yīng)用時間越久，可能出現(xiàn)耐藥。糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤是MG最常用的免疫抑制劑，部分患者單獨應(yīng)用效果欠佳或因不能耐受而中斷治療[15]。

免疫調(diào)節(jié)治療是MG的主要治療手段，糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤是一線用藥[16,17]，但部分患者為激素抵抗性或不能耐受激素引起的不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、肥胖、高血壓或繼發(fā)性糖尿病等[18]。硫唑嘌呤雖為MG長期治療的一線用藥，其有效性也得到了認可，但起效時間較長，3～6個月以后，故限制了其臨床使用[17]。靜脈注射免疫球蛋白因其價格昂貴，且適用于全身型MG，尤其是危重型，故并不適用于全部的MG患者。

他克莫司屬于鈣調(diào)蛋白磷酸酶抑制劑,在體內(nèi)與T淋巴細胞胞質(zhì)內(nèi)的FK 506結(jié)合蛋白(FK 506 bingding protein,FK-BP)結(jié)合,形成的FK 506-FKBP復(fù)合物抑制鈣調(diào)蛋白磷酸酶的磷酸化酶活性,抑制Ca2+內(nèi)流,使T細胞核因子不能去磷酸化,并使白細胞介素2(IL-2)等多種基因轉(zhuǎn)錄受到阻遏,從而抑制IL-2等多種細胞因子的產(chǎn)生和T細胞的活化[5,19]。他克莫司的療效好，且不良反應(yīng)輕，常見的不良反應(yīng)包括腎功能損傷、高血壓、高血糖、高血脂、頭痛、震顫；消化道的不良反應(yīng)也很常見，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等[4]。有研究表明，他克莫司治療全身型MG患者、難治性MG患者、眼肌型MG患者均有效[20,21]。部分對激素抵抗、癥狀改善不明顯或不能耐受激素的患者，應(yīng)用他克莫司治療，效果非常顯著[22,23]。也有研究表明，他克莫司可替代糖皮質(zhì)激素治療MG[24,25]。但選擇適合他克莫司治療的MG患者顯得尤為重要，可以提高治療MG的有效率。

本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)，他克莫司治療MG的效果與性別、發(fā)病年齡、Osserman分型、既往是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、既往是否應(yīng)用免疫抑制劑、乙酰膽堿受體抗體的水平無關(guān)，而與血鈣水平、病程的長短、既往是否有胸腺切除術(shù)相關(guān)。單因素分析只能說明單個因素與療效的關(guān)系，而二元逐步回歸分析可以進一步辨認出獨立作用較強的主要因素，二元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，血鈣水平、病程、既往是否行胸腺切除術(shù)依然是影響他克莫司治療MG療效的重要因素。本試驗中，ROC分析結(jié)果顯示曲線下面積為0.770(P=0.000)。說明使用患病的病程、既往是否行胸腺切除術(shù)及血鈣水平來預(yù)測他克莫司的療效，有一定的準確度。

本研究還發(fā)現(xiàn)，患病>12個月的MG患者應(yīng)用他克莫司治療的療效是≤12個月的患者的0.294倍(OR=0.294，95%CI為0.104～0.836)，也就是說患病時間≤12個月的MG患者應(yīng)用他克莫司的效果較好。

Ponseti等[26]研究指出，胸腺切除術(shù)后的MG患者使用他克莫司較單獨使用糖皮質(zhì)激素的肌力改善更明顯，癥狀達到完全緩解需要的時間更短；Tada等[27]報道，胸腺切除術(shù)后的MG患者應(yīng)用他克莫司有效，不僅癥狀可以得到有效的控制，還可以減少糖皮質(zhì)激素的用量；我們發(fā)現(xiàn)，與既往未行胸腺切除術(shù)的患者相比，已行胸腺切除術(shù)的患者，應(yīng)用他克莫司的療效較好，OR=3.572，95% CI= 1.183～10.788，P= 0.024，也就是說既往行胸腺切除術(shù)者應(yīng)用他克莫司治療的療效是非手術(shù)者的3.572倍，分析其可能的原因，胸腺為人體重要的淋巴器官，其功能與免疫反應(yīng)緊密相關(guān)，是T細胞分化、發(fā)育、成熟的場所。胸腺切除后，T細胞的分化、發(fā)育受到了影響，也失去了成熟的場所，而他克莫司主要是通過抑制T細胞的活化及T輔助細胞依賴B細胞的增生起到免疫抑制作用，故根據(jù)我們研究結(jié)果推測，胸腺切除后，T細胞的分化及發(fā)育受到了影響，再聯(lián)合他克莫司治療MG，效果顯著增加。

Imai 等[28]發(fā)現(xiàn) FKBP12.6蛋白能特異性結(jié)合并抑制蘭尼堿受體(RYR)，增加鈣離子從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的釋放，縮短興奮收縮耦聯(lián)的時間，改善肌無力的癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)他克莫司通過促進肌肉細胞中(肌漿網(wǎng))鈣離子的釋放，提高肌肉興奮-收縮耦聯(lián)，從而提高肌肉的收縮能力；本研究發(fā)現(xiàn)，血鈣濃度≥2.25 mmol/L的MG患者應(yīng)用他克莫司治療的療效是血鈣濃度<2.25 mmol/L者的3.251倍(OR=3.251，95% CI= 1.168～9.045，P= 0.024)。也就是說血鈣≥2.25 mmol/L的MG患者，應(yīng)用他克莫司治療后的療效更明確。

綜上所述，病程、既往是否行胸腺切除術(shù)、血鈣的水平是他克莫司治療重癥肌無力患者療效的獨立危險因素，在預(yù)測療效中起重要作用。