劉照寒，潘曉峰，郭春豐，侯友文

哈爾濱市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科(哈爾濱 150056)

肩-手綜合征(Shoulder-handsyndrome,SHS)是腦卒中患者偏癱最常見的并發(fā)癥，可以嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前關(guān)于SHS的診斷依靠臨床癥狀和體格檢查，尚無可靠的客觀檢查方法。最新研究認(rèn)為肩-手綜合征與周圍神經(jīng)損傷、交感神經(jīng)作用、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變有關(guān)[1]。目前有國內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率在腦卒中后偏癱患者中高達(dá)30%，國外報(bào)道在15%至60%之間[2]。因肩-手綜合征未能及早診斷、預(yù)防、治療致其肩、腕及手關(guān)節(jié)疼痛，影響患者康復(fù)和預(yù)后，近年來引起廣泛關(guān)注。

本研究對腦卒中SHS急性期患者進(jìn)行正中神經(jīng)(包括感覺、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo))以及拇短展肌和第1骨間肌檢測，探討腦卒中后SHS急性期上肢神經(jīng)損害情況，研究周圍神經(jīng)在SHS急性期電生理變化，為臨床早期診斷SHS提供客觀指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月至2021年1月來自我院神經(jīng)科的門診就診和住院的患者，均行頭部CT或MR檢查，符合第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將腦卒中病人中的30人歸入至腦卒中后伴SHS組(SHS組)，20人歸入對照組(即N-SHS組，腦卒中后未伴SHS病人)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)肢體癱瘓；②有正常意識，對檢查可順利配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①于腦卒中前存在因頸部病變、肩周炎引發(fā)的肩部疼痛；②丘腦病變造成的重度疼痛；③營養(yǎng)不良、糖尿病(DM)等引發(fā)的周圍神經(jīng)病變。

SHS的診斷以臨床表現(xiàn)為依據(jù)[5]：(1)肩部活動(dòng)(或靜止)時(shí)發(fā)生疼痛；(2)腕與手水腫;(3)手部血管舒縮機(jī)能異常；(4)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)觸痛，無法正?；顒?dòng)。

1.2 方法

采用Keypoint四通道肌電誘發(fā)電位儀(為丹麥Medtronic公司產(chǎn)品)以及軟件Keypoint5.0，檢查涉及以下方面:(1)病側(cè)拇短展肌與第1骨間肌一般針極EMG檢測，著重明確被檢查對象呈放松狀態(tài)時(shí)見自發(fā)電位與否；(2)檢測正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo),涉及以下電生理指標(biāo)：神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅以及末端潛伏期。各項(xiàng)電生理測定結(jié)果皆和本實(shí)驗(yàn)室年齡相符的正常值開展對比，對存在異常與否作出評估，統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查

SHS組與N-S組比較，雙側(cè)正中神經(jīng)CMAP、NCV、復(fù)合肌肉感覺電位波幅(SNAP)、SCV兩組間比較有顯著差異，P<0.05。兩組比較DML無組間差異P>0.05，見表1。

表1 各組雙側(cè)正中神經(jīng)傳導(dǎo)檢測結(jié)果比較

2.2 針極肌電圖檢查

肌肉靜息狀態(tài)在SHS組30例患者中拇短展肌聯(lián)合第1骨間肌檢測30塊肌肉，針極肌電圖檢查90%出現(xiàn)插入電位異常，可見正銳波和纖顫電位.對照組20例只有1例呈陽性改變，達(dá)5%的檢出率，表現(xiàn)出顯著不同(P<0.01)，由于大部分病人肢體癱瘓后無法自主收縮肌肉，不能配合進(jìn)行肌肉收縮狀態(tài)檢測。

3 討論

肩手綜合征臨床上初期主要表現(xiàn)為手部浮腫、皮溫升高、肩部和手疼痛，并在屈曲腕關(guān)節(jié)和手指時(shí)加重；后期可表現(xiàn)為手部肌肉的萎縮和畸形。若未及時(shí)實(shí)施干預(yù)，會造成手指與肩的永久性畸形[6]。SHS極易導(dǎo)致殘疾的發(fā)生，其一般會影響單側(cè)肢體，有時(shí)也會對多個(gè)肢體產(chǎn)生影響，只有1/5左右的患者可實(shí)現(xiàn)機(jī)能的完全糾正[7]。基于臨床發(fā)展過程，可將SHS劃分為3期[8]。即I期：SHS急性期；Ⅱ期，SHS營養(yǎng)障礙期；Ⅲ期：SHS萎縮期。若發(fā)展到營養(yǎng)障礙期，可見肩手關(guān)節(jié)攣縮、皮膚肌肉萎縮現(xiàn)象，對病人上肢運(yùn)動(dòng)機(jī)能的糾正存在極大影響，SHS的早期防治，可使病人病后的QOL(生活質(zhì)量)獲得顯著改善。臨床上發(fā)現(xiàn)肩-手綜合征一旦進(jìn)展到營養(yǎng)障礙期，治療效果滿意度差。因此盡可能早的發(fā)現(xiàn)本病發(fā)生，顯得格外重要。而僅僅檢查正中神經(jīng)輔助診斷肩手綜合征急性期，可能遺漏上肢的尺神經(jīng)損傷病變。

SHS是卒中后3個(gè)月內(nèi)極易出現(xiàn)的一類并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，SHS和周圍神經(jīng)受損、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)改變、交感神經(jīng)功能、神經(jīng)源性炎癥相關(guān)[9]。腦卒中后會對運(yùn)動(dòng)中樞產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其神經(jīng)麻痹，由此提高癱瘓側(cè)肢體的交感神經(jīng)興奮性，同時(shí)引發(fā)血管痙攣反應(yīng)，造成局部組織營養(yǎng)異常。肩胛周圍與手腕部由此出現(xiàn)疼痛、水腫表現(xiàn)，另外，疼痛刺激通過末梢感覺神經(jīng)向脊髓傳入，會異常興奮性刺激脊髓神經(jīng)，導(dǎo)致惡性循環(huán)[10]。

此項(xiàng)研究中，對比腦卒中后SHS急性期病人和N-SHS病人發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)正中神經(jīng)NCV減慢3.5%、SCV減慢2.5%，CMAP降低13.6%，且以波幅影響更明顯(降低46%～56%)，符合周圍神經(jīng)軸索損傷特點(diǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，腦卒中后SHS患者與N-SHS患者比較，其正中神經(jīng)DML無顯著性差異(P>0.05)，提示SHS急性期患者周圍神經(jīng)軸索和髓鞘均有損害，損害以軸索損傷為主[11]。損傷的原因可能和偏癱側(cè)肢體血液循環(huán)障礙和代謝障礙導(dǎo)致周圍神經(jīng)缺血缺氧，軸漿運(yùn)輸障礙進(jìn)而損傷軸索。拇短展肌，起點(diǎn)為屈肌支持帶與舟骨，終點(diǎn)為拇指近節(jié)指骨底，作用為外展拇指。起源于頸8胸1神經(jīng)根，由臂叢下干發(fā)出的正中神經(jīng)支配。第1骨間肌起源于頸8胸1神經(jīng)根，由臂叢下干發(fā)出的尺神經(jīng)支配[12]。拇短展肌和第1骨間肌是評估正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷最常用的檢查肌肉，能有效評估周圍神經(jīng)損傷。本研究顯示SHS組30例患者針極肌電圖檢查結(jié)果90%出現(xiàn)插入電位異常，肌電圖檢查在SHS早期即可表現(xiàn)異常，顯示肌電圖檢查在SHS早期即可表現(xiàn)異常，陽性率高于神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，臨床上發(fā)現(xiàn)肩-手綜合征一旦進(jìn)展到營養(yǎng)障礙期，治療效果滿意度差。因此盡可能早的發(fā)現(xiàn)本病發(fā)生，顯得格外重要。而僅僅檢查正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定輔助診斷肩手綜合征急性期可能會遺漏上肢尺神經(jīng)的損傷病變。本研究提示早期應(yīng)用神經(jīng)傳導(dǎo)速度聯(lián)合肌電圖檢查能更早的發(fā)現(xiàn)患者偏癱后合并發(fā)生肩-手綜合征，從而預(yù)防肩-手綜合征的進(jìn)展加重。