謝影梅，陳 君，胡進(jìn)剛，楊慧慧

胸腔鏡肺葉切除術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有失血量少、輸血率低、術(shù)后住院時(shí)間短、胸腔引流量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]，且也適用于超過5 cm的腫瘤[2]，已在臨床廣泛應(yīng)用。但肺癌病人在胸腔鏡術(shù)前處于焦慮狀態(tài)會(huì)影響其早期預(yù)后，主要表現(xiàn)在術(shù)后疼痛感增加、惡心和新發(fā)心率失常發(fā)生率增加[3]。術(shù)前焦慮的持續(xù)存在也會(huì)導(dǎo)致病人疼痛加劇，并發(fā)癥的發(fā)生率增加[4]。術(shù)前較多焦慮的病人，還表現(xiàn)為術(shù)中動(dòng)脈壓、心率和氧飽和度不穩(wěn)定[5]，增加術(shù)中手術(shù)難度，并容易增加術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率[6]。而有研究[7]顯示，手術(shù)前住院時(shí)間越長(zhǎng)，病人出現(xiàn)焦慮的風(fēng)險(xiǎn)越大，建議縮短住院時(shí)間，通過及時(shí)開始手術(shù)來降低焦慮水平。也有研究[8]對(duì)病人術(shù)前不同地點(diǎn)焦慮水平進(jìn)行測(cè)量，焦慮水平最高發(fā)生在手術(shù)室等候間。在病房時(shí)，對(duì)手術(shù)治療信息需求顯著高于麻醉治療，且對(duì)手術(shù)治療信息需求越高的病人也越焦慮，建議改善焦慮狀況的措施是提供手術(shù)信息咨詢。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練(progressive muscle relaxation training，PMRT)[9]是肌肉的深層自我放松方法，可以對(duì)抗焦慮導(dǎo)致的肌肉緊張。本研究采用病房和手術(shù)室等候間進(jìn)行強(qiáng)化信息支持和PMRT相聯(lián)合的護(hù)理方法干預(yù)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)病人的焦慮水平，取得較好效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至2021年8月在我科行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的60例病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成聯(lián)合組和對(duì)照組，各30例。聯(lián)合組男10例，女20例，年齡27～83歲；對(duì)照組男13例，女17例，年齡30～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn):病人術(shù)后病理學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌；行胸腔鏡肺葉切除術(shù)；病史資料齊全，年齡>18歲；病人及家屬知情本研究?jī)?nèi)容并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肝、腎等器官功能不全；合并其他惡性腫瘤；合并造血系統(tǒng)障礙及嚴(yán)重感染、免疫性疾?。缓喜⒕裣到y(tǒng)疾病，認(rèn)知障礙；不配合治療中途退出者。2組病人一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較(n)

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組采用術(shù)前手術(shù)室常規(guī)護(hù)理方案，在術(shù)前1 d攜手術(shù)前訪視記錄單在病房進(jìn)行訪視，訪視內(nèi)容包括：(1)收集病人基本信息，測(cè)量生命體征及焦慮水平；(2)介紹手術(shù)流程及麻醉相關(guān)情況，告知術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)；(3)告知手術(shù)當(dāng)日進(jìn)入手術(shù)室后需在手術(shù)等候間中核對(duì)相關(guān)信息，調(diào)整狀態(tài)，放松心情等待手術(shù)，教會(huì)病人簡(jiǎn)單的呼吸放松方法；(4)手術(shù)日在手術(shù)室等候間中核對(duì)信息，簡(jiǎn)單放松后測(cè)量生命體征和焦慮水平；(5)給予心理護(hù)理，對(duì)病人的疑問耐心解答。

聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，成立干預(yù)團(tuán)隊(duì)，執(zhí)行信息支持聯(lián)合PMRT對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。明確胸腔鏡肺葉切除術(shù)病人信息需求相關(guān)內(nèi)容，討論后確定視頻制作三大主題(手術(shù)室環(huán)境、實(shí)施手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員情況、手術(shù)過程簡(jiǎn)介)，視頻拍攝過程中盡量使用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行講解，講解配文字和舒緩的音樂背景。第一主題：介紹手術(shù)整個(gè)過程病人需要進(jìn)入的三個(gè)房間，通過視頻方式展現(xiàn)手術(shù)等候間、手術(shù)間以及麻醉恢復(fù)室的環(huán)境及用途。第二主題：介紹手術(shù)過程中需要進(jìn)行手術(shù)配合的醫(yī)生護(hù)士團(tuán)隊(duì)。介紹胸腔鏡肺葉切除術(shù)的一年手術(shù)量和手術(shù)完成情況，增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的信任程度。第三主題：介紹整個(gè)手術(shù)的流程、麻醉方式、手術(shù)器械以及消毒處理情況。結(jié)尾處安排術(shù)后康復(fù)的病人談一談手術(shù)感受。視頻時(shí)長(zhǎng)約8 min。PMRT方案：提前查閱文獻(xiàn)[10]，根據(jù)放松訓(xùn)練要求錄制放松訓(xùn)練音頻，音頻由舒緩的音樂和口語(yǔ)講解組成。具體操作內(nèi)容包括：(1)放松前準(zhǔn)備工作，排空大小便，著裝寬松舒適，調(diào)整呼吸，擺好放松體位。(2)放松部位，雙手、雙臂、面部、頸肩部、胸腹部、臀部、雙下肢、雙腳。(3)放松體位，坐或者臥位。(4)放松方式，采用先呼吸放松，再漸進(jìn)性肌肉放松，最后呼吸放松的順序進(jìn)行，肌肉放松時(shí)每個(gè)部位先進(jìn)行10 s左右的收縮動(dòng)作，再進(jìn)行10 s左右的放松動(dòng)作。PMRT方案音頻約15 min。

實(shí)施過程：術(shù)前2 d進(jìn)行訪視，告知病人進(jìn)行PMRT的重要性，教會(huì)病人訓(xùn)練方法，并將音頻傳給病人或者其家屬，方便其在術(shù)前2 d進(jìn)行早中晚各2次的自我放松訓(xùn)練。術(shù)前1 d進(jìn)行常規(guī)術(shù)前訪視，先并向病人展示信息支持視頻，介紹與手術(shù)相關(guān)的主題，給予心理護(hù)理，緩解病人焦慮情緒。再測(cè)量生命體征及焦慮水平。最后將視頻傳給病人或者其家屬，讓病人提前通過形象的視頻支持了解與手術(shù)相關(guān)的情況。手術(shù)當(dāng)日提前至少半小時(shí)將病人接至手術(shù)室等候間，核對(duì)信息后，實(shí)施強(qiáng)化聯(lián)合方案，先觀看手術(shù)相關(guān)視頻，再進(jìn)行放松訓(xùn)練，結(jié)束后進(jìn)行焦慮水平、血壓和心率的測(cè)量，測(cè)量結(jié)束后進(jìn)手術(shù)間。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1)焦慮水平。采用焦慮視覺模擬量表[11](visual analogue scales for anxiety，VASA)評(píng)估病人的焦慮水平。VASA是由VAS疼痛量表衍生而來，數(shù)字0～10代表病人焦慮水平，數(shù)字越大，焦慮水平越高，可以作為焦慮水平的快速測(cè)量。采集時(shí)間在術(shù)前1 d常規(guī)訪視時(shí)、手術(shù)室等待間和出手術(shù)室時(shí)。(2)Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分表[12]。鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分表(sedation-agitation scale，SAS)用來評(píng)估病人鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)水平，SAS評(píng)分等級(jí)1～7分，1分：不能喚醒；2分：非常鎮(zhèn)靜，對(duì)刺激有反應(yīng)，但不能服從指令；3分：鎮(zhèn)靜，嗜睡，能喚醒；4分：安靜合作；5分：躁動(dòng)；6分：非常躁動(dòng)，需要保護(hù)束縛；7分：危險(xiǎn)躁動(dòng)，有拉拽氣管內(nèi)插管等行為。得分5分及以上定性為躁動(dòng)。采集時(shí)間在進(jìn)麻醉恢復(fù)室到出麻醉恢復(fù)室的時(shí)間段。(3)血壓、心率。 測(cè)量時(shí)間為術(shù)前1 d常規(guī)訪視時(shí)、手術(shù)室等候間時(shí)和麻醉恢復(fù)室時(shí)(指拔管后達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備出手術(shù)室回病房時(shí))，統(tǒng)一心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行測(cè)量記錄。(4)麻醉恢復(fù)室停留時(shí)長(zhǎng)。記錄從手術(shù)結(jié)束進(jìn)行麻醉恢復(fù)室到出恢復(fù)室所經(jīng)歷的時(shí)長(zhǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 術(shù)前1 d常規(guī)訪視時(shí)，2組病人焦慮水平、心率、收縮壓和舒張壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組在手術(shù)室等候間和出手術(shù)室時(shí)焦慮水平、心率、收縮壓和舒張壓均低于對(duì)照組(P<0.01)。2組在手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)焦慮水平、心率、收縮壓和舒張壓間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，其中聯(lián)合組各指標(biāo)均呈現(xiàn)在手術(shù)室等候間升高，出手術(shù)室時(shí)下降的趨勢(shì)(P<0.05～P<0.01)，而對(duì)照組在手術(shù)室等候間和出手術(shù)室時(shí)各指標(biāo)均高于術(shù)前1 d(P<0.01)，手術(shù)室等候間和出手術(shù)室時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組病人手術(shù)前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2.2 2組病人手術(shù)后麻醉恢復(fù)室躁動(dòng)發(fā)生情況、停留時(shí)間及住院時(shí)間比較 在麻醉恢復(fù)室中，聯(lián)合組2例(6.67%)發(fā)生躁動(dòng)，對(duì)照組7例(23.33%)發(fā)生躁動(dòng)，2組躁動(dòng)發(fā)生情況及住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而聯(lián)合組麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.01)。

表3 2組病人手術(shù)后麻醉恢復(fù)室躁動(dòng)發(fā)生情況、停留時(shí)間及住院時(shí)間比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2組病人在手術(shù)室等候間里的焦慮水平是三個(gè)觀測(cè)點(diǎn)中最高的，心率和血壓也相應(yīng)最高，可能與手術(shù)室等候間的下一步就是手術(shù)間，病人感受到前所未有的心理壓力有關(guān)，而聯(lián)合組在手術(shù)室等候間的焦慮水平、心率值和血壓值均明顯低于對(duì)照組，可見聯(lián)合組干預(yù)措施有效，通過病房和手術(shù)室等候間進(jìn)行強(qiáng)化信息支持和(PMRT)，在病人壓力最高的手術(shù)室等候室中，焦慮水平有所降低。在出手術(shù)室時(shí)，聯(lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)也均低于對(duì)照組，聯(lián)合組各指標(biāo)均較等候間有所下降，而對(duì)照組卻無(wú)顯著改變。同時(shí)聯(lián)合組的麻醉恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)也明顯低于對(duì)照組。

術(shù)前信息支持被證明用在諸多手術(shù)中，蔡俊杰等[13]探討眼科手術(shù)病人術(shù)前焦慮的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，對(duì)手術(shù)相關(guān)信息不明確或者缺失是病人焦慮的主要原因。樂霄等[14]研究顯示在術(shù)前等待間，病人的焦慮與信息需求呈中度正相關(guān)關(guān)系，本研究采用在病房和手術(shù)室等候間強(qiáng)化信息支持的干預(yù)方法，有效降低了聯(lián)合組病人在手術(shù)室等候間中的焦慮水平，可能與病人得到信息支持有關(guān)。且采用視頻和舒緩音樂的信息干預(yù)較傳統(tǒng)的口頭宣教干預(yù)，更為形象，能展示病人接下來的手術(shù)等相關(guān)信息資料，減輕病人手術(shù)應(yīng)激，從而緩解焦慮。焦慮較低的病人，心率和血壓也呈現(xiàn)相同變化。 本研究采用的PMRT方案是開頭和結(jié)尾2 min的深呼吸放松，加上中間的PMRT，深呼吸[15]，被定義為一種有效的綜合身心訓(xùn)練，用于處理壓力和心身狀況。研究[9]顯示深呼吸能促進(jìn)病人心理層面的放松，尤其作用于開始階段，而PMRT能促進(jìn)心理和生理層面的放松，因此本研究通過2種放松形式相結(jié)合，且PMRT方案放在強(qiáng)化視頻信息支持后進(jìn)行，更有利于病人進(jìn)入安靜狀態(tài)，PMRT對(duì)病人緩解焦慮的影響與軒月婷等[16]研究一致。這可能與PMRT導(dǎo)致皮質(zhì)醇的降低有關(guān)[17]，從而降低機(jī)體對(duì)壓力的應(yīng)激反應(yīng)，而且在生理上能調(diào)節(jié)心率和呼吸、降低血壓和舒張外周血管。

但本研究發(fā)現(xiàn)，2組病人在躁動(dòng)發(fā)生情況和總住院時(shí)間差異不顯著，躁動(dòng)無(wú)差異可能與本研究選取案例較少有關(guān)，而總住院時(shí)間可能受諸多因素影響。

綜上所述，通過在病房和手術(shù)等候間共同強(qiáng)化實(shí)施聯(lián)合護(hù)理干預(yù)方案干預(yù)胸腔鏡肺葉切除術(shù)病人，可以有效緩解病人焦慮情況，在后期的手術(shù)室護(hù)理中可擴(kuò)大應(yīng)用于其他手術(shù)中。