夏亮亮，楊 惠

近年來，經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)因其手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，已成為腎結(jié)石治療的主要手術方式之一。但PCNL術中為保證手術操作視野的清晰，需要大量沖洗液灌注；另一方面，術中大量靜脈液體的輸入、麻醉藥物的使用以及病人變換體位時皮膚的長期暴露等，均可能導致圍手術期低體溫的發(fā)生[1]。術中低體溫是指病人在手術過程中核心溫度低于36 ℃，但不包括治療性或計劃性的低體溫[2]。有文獻[3]報道，泌尿內(nèi)腔鏡手術病人的低體溫發(fā)生率14.42%～40.5%；低體溫會引起病人寒戰(zhàn)，麻醉蘇醒時間的延長，增加術中失血、心血管事件及術后感染等并發(fā)癥[4]。研究[5-8]表明，分析術中低體溫的影響因素并給予干預措施，可降低術中低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生，增加病人的舒適度。而目前臨床多數(shù)醫(yī)護人員仍依靠臨床經(jīng)驗對術中低體溫進行風險評估，無法及時、動態(tài)、準確地了解病人術中的低體溫狀態(tài)。本研究采用成人手術病人術中低體溫風險等級評估量表進行風險評估，早期科學地篩查和識別出術中低體溫發(fā)生風險的高危人群，并給予相應的分級干預，取得了較好的效果?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，選擇2021年3月至2021年9月入住某三級甲等醫(yī)院泌尿外科76例行PCNL病人。其中男46例，女30例，年齡30～60歲；左腎結(jié)石40例，右腎結(jié)石36例。納入標準：(1)符合經(jīng)皮腎鏡取石術適應證；(2)全身麻醉；(3)術前核心溫度36.5～37.5 ℃正常范圍內(nèi)；(4)年齡>18 歲。排除標準：(1)術前體溫異常(體溫>37.5℃或<36.0℃)；(2)有心肺及精神、神經(jīng)疾??；(3)有PCNL 禁忌證。采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組，各38例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。2組病人性別、年齡、入院時體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術時間、輸液量、灌注量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，均具有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)護理，術前30 min常規(guī)調(diào)節(jié)室溫22～25 ℃，將沖洗液放置恒溫箱加溫至38 ℃?zhèn)溆?。病人進入手術室時，核對信息，指導病人放松，為病人蓋上手術室被褥，使用手術室室溫的消毒液消毒，病人的四肢和軀干用手術室普通蓋被遮蓋，手術開始時除暴露手術部位，盡量減少軀體其他部位的暴露；在病人全身麻醉后，將監(jiān)護儀的溫敏探頭置入其鼻咽部，深度從鼻翼至同側(cè)下頜角的距離，使用多功能生理參數(shù)監(jiān)測儀進行連續(xù)鼻咽部溫度監(jiān)測，定時監(jiān)測體溫并記錄至手術結(jié)束，如術中發(fā)生低體溫現(xiàn)象，及時配合醫(yī)生進行處理。

1.2.2 觀察組 (1)成立研究小組。由8名專家組成，其中麻醉師4名，手術室護士3名，手術室護士長1名。研究小組對手術病人術中低體溫風險等級進行評估，結(jié)合科室實際情況，制訂了術中低體溫分級干預方案。選取10例病人進行預實驗，以驗證該方案的安全性、有效性和可行性。由研究人員對手術室全體醫(yī)護人員進行培訓并考核，合格者方可參加此研究。(2)干預措施。①術前風險評估。采用成人手術病人術中低體溫風險等級正式評估量表[9]，對手術病人進行術中低體溫風險預測的等級風險評估，根據(jù)評估結(jié)果進行術中分級干預。②實施分級干預措施。評估12～14分的低風險病人，采用被動復溫，包括為手術病人穿保暖的衣服，術中加強巡視，如發(fā)現(xiàn)因手術體位變動導致身體大面積暴露時，應馬上在手術部位周圍加蓋毛毯和手術大單等，減少體溫丟失。必要時使用暖風機來增加室內(nèi)溫度。評估15～18分的中風險病人，術前做好心理疏導，緩解病人的緊張、焦慮及恐懼等不良情緒，讓其保持良好的心態(tài)接受手術，減輕因精神因素導致病人對冷刺激的閾值下降。采用主動復溫，主要通過對流、傳導或輻射技術增加人體的熱量[10]，措施包括術前采用預保溫，接病人時使用的保溫毯需提前30 min加溫，保證轉(zhuǎn)運過程中維持病人的正常體溫。術中使用充氣式保溫毯覆蓋于病人四肢和軀干，此類保溫毯重量輕，復溫快且操作方便,目前被認為是最為有效安全的復溫措施[8]。術中吸入二氧化碳氣體要加溫加濕，可使病人的核心溫度上升。預警評估19～24分的高風險病人，采用綜合復溫。綜合復溫是采用2種及以上的復溫措施相結(jié)合使病人恢復體溫的方法。沖洗液在使用前加溫至40 ℃，在做內(nèi)鏡手術應常規(guī)使用近體溫的液體[11]，輸入的液體和血制品加溫至維持37 ℃，同時使用充氣式加熱毯和循環(huán)水毯，術前將循環(huán)水毯鋪在手術床上，水毯溫度調(diào)節(jié)在36～38 ℃，將充氣式加熱毯覆蓋于病人身上。必要時采用藥物治療，術前可輸注氨基酸等藥物[12]，在麻醉狀態(tài)下，當中心溫度感受器受到抑制時,氨基酸的產(chǎn)熱作用放大起到預防低體溫的作用，提高病人的舒適度及安全性。在手術過程中要加強巡視，做到動態(tài)監(jiān)測病人體溫、及時評估和記錄。(3)本研究在實施過程中，由手術室護士長負責質(zhì)量控制，落實干預措施并評估督導。每天晨會時在小組內(nèi)進行反饋，對評估及干預方法不正確的護士再培訓，以確保正確執(zhí)行。

1.3 評價指標 (1)一般資料調(diào)查表。由研究者自行設計，用于記錄病人的性別、年齡、BMI、手術時間、輸液量、灌注量方面等。(2)體溫情況指標。記錄術前(入手術室后、麻醉前)，術中30、60、90、120 min(從麻醉開始計時)和術后(于麻醉復蘇室)的體溫情況。(3)寒戰(zhàn)評估量表(BSAS)[13]：0級，無寒戰(zhàn)；1級，輕度寒戰(zhàn)，僅限于頸部或胸部抖動； 2級，中度寒戰(zhàn)，上肢、頸部和胸部明顯抖動；3級，重度寒戰(zhàn)，軀干和四肢明顯抖動。使用寒戰(zhàn)評估量表對病人發(fā)生寒戰(zhàn)情況進行評估，記錄病人自進入手術室至手術結(jié)束30 min 內(nèi)寒戰(zhàn)發(fā)生的狀況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人不同時間點體溫比較 2組術前和術中30 min體溫比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術中60、90、120 min及術后觀察組的體溫高于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組手術過程不同時間點的體溫比較

2.2 2組病人術后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較 觀察組的病人術后寒戰(zhàn)發(fā)生率7.89%(3/38)，低于對照組的26.32%(10/38)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人術后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較[n;百分率(%)]

3 討論

PCNL病人因手術時需要灌注大量沖洗液，沖洗液大量吸收會加重心肺負荷，是術中低體溫及其并發(fā)癥的高危人群，越來越受到關注，但如何及早識別并進行科學干預是圍手術期低體溫預防的首要環(huán)節(jié)。中華護理學會手術室護理專業(yè)委員會將預防圍術期低體溫納入手術病人安全管理目標[14]。目前，雖然醫(yī)護工作人員對低體溫更多關注是其影響因素，部分手術即使采取了保溫措施，因缺乏科學的評估方法和有效的分級干預措施，病人的體溫也呈下降趨勢。本研究采用手術病人術中低體溫風險評估等級量表進行風險評估，通過量化的評估工具，幫助醫(yī)護人員早期篩查出術中低體溫風險發(fā)生的高危人群，并根據(jù)高、中、低不同風險等級進行分級干預，有目的、針對性地采取保溫措施預防病人術中低體溫的發(fā)生，做到科學精準，從而保障病人手術安全。本研究顯示，2組術前和術中30 min體溫差異無統(tǒng)計學意義，但術中60、90、120 min及術后，觀察組體溫均高于對照組，這表明低體溫風險分級干預使術中低體溫的管理由臨床經(jīng)驗型向預見性的工作模式轉(zhuǎn)變，積極減少或糾正危險因素，既對高危人群進行精準預防，又優(yōu)化資源配置，尤其在部分醫(yī)院護理人員缺乏及保溫設備不完善的情況下，既減少臨床醫(yī)護人員的工作量，避免資源浪費，又確保病人順利渡過手術。

寒戰(zhàn)是機體對中樞低體溫的代償反應，通過增加熱能來抵抗機體溫度過低的保護性應激反應。蘇純燕等報道泌尿外科腔鏡寒戰(zhàn)的發(fā)生率為 5%～6%[15]。 還有學者[16]認為術后寒戰(zhàn)是由于核心體溫降低和動靜脈分流性血管收縮所致。術中使用大量溫度低的液體或灌注液可增加寒戰(zhàn)的誘發(fā)，而寒戰(zhàn)會加重病人傷口疼痛，引起病人的不舒適。本研究顯示，觀察組病人術后寒戰(zhàn)發(fā)生率為7.89%，遠遠低于對照組病人術后寒戰(zhàn)發(fā)生率26.32%。觀察組實施低體溫風險分級干預，對于中風險病人，術前我們調(diào)整病人的心理狀態(tài)，讓其以良好的心態(tài)接受手術。入室后，熱情接待，并讓其聆聽優(yōu)美的音樂，給予心理安慰，緩解其緊張情緒。同時采用主動復溫措施，術前預保溫、術中充氣式保溫毯的使用和吸入加溫加濕的二氧化碳氣體，均可使病人術中保持穩(wěn)定的溫度。對于高風險病人，采用綜合復溫措施[17]，輸入液體、血液和沖洗液的加溫，充氣式加熱毯和循環(huán)水毯的同時應用，以及氨基酸藥物的使用，都可以緩解或減輕病人的應激反應，減少寒戰(zhàn)的發(fā)生，提高病人舒適度,有效防止術中低體溫，體現(xiàn)了手術室精準的人性化關懷。

綜上，通過對術前病人低體溫發(fā)生的風險評估，早期預測術中低體溫的高危人群，并按風險分級有針對性地采取保溫措施，既可以篩選低風險病人，不需采用復雜保溫措施，又可以避免對中、高風險人群的遺漏而致術中低體溫的發(fā)生，有效節(jié)約醫(yī)療資源，精準防范，保障病人手術安全。