王 英，韓 霜，李萬芬，任 利，劉曉艷 ，張 蕊

壓力性損傷(pressure injuries，PIs)[1]是一種由多種因素(如壓力、摩擦力、剪切力和濕度等)引起的嚴(yán)重的組織損傷。全球疾病負(fù)擔(dān)系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，相較于1990年[2]PIs為死因的13 700人而言，2017年[3]升高到20 300人。PIs導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，降低病人生活質(zhì)量，引起較高的死亡率。而院外帶入PIs是指入院之前就發(fā)生的組織損傷，研究顯示[5-6]，其發(fā)生比例遠(yuǎn)高于院內(nèi)PIs，因此對(duì)院外帶入PIs的護(hù)理更值得重視。而以往研究對(duì)院外帶入PIs的轉(zhuǎn)歸影響因素分析較少，本研究試圖分析院外帶入PIs的現(xiàn)狀特點(diǎn)及其轉(zhuǎn)歸相關(guān)影響因素，對(duì)本地區(qū)帶入PIs病人提出護(hù)理指導(dǎo)意見和預(yù)防建議。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年10月至2021年10月院外帶入PIs病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：入院前已經(jīng)形成PIs；臨床資料齊全；住院時(shí)間≥3 d者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者。共納入118例院外帶入PIs病人，由各科室入院后上報(bào)至護(hù)理部，并由傷口造口小組到科室進(jìn)行核實(shí)、檢查確定創(chuàng)傷分期、面積大小等。其中男70例，女48例；年齡32～102歲。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 傷口造口小組收集上報(bào)的院外帶入PIs病例相關(guān)情況，包括住院日期、出院日期、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、入院后第一次白蛋白值、是否合并糖尿病、是否合并腦梗死、入住科室、壓力性損傷發(fā)生部位、數(shù)量、分期、Braden評(píng)分、轉(zhuǎn)歸等。

1.2.2 Braden評(píng)估量表[7]該量表包含6個(gè)因素：摩擦和剪切力、感觀知覺、潮濕、移動(dòng)能力、活動(dòng)情況和營(yíng)養(yǎng)狀況。總分6～23分，分?jǐn)?shù)越低表示PIs的風(fēng)險(xiǎn)越高。我院采用的PIs臨界值是18分，15～18分提示輕度危險(xiǎn)，13～14分提示中度危險(xiǎn)，10～12分提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)。

1.2.3 Barthel指數(shù)(Barthel index,BI) 用于評(píng)估病人日常生活能力，包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿脫衣服、控制大便、控制小便、上廁所、上下床或椅子、平底行走50 m，上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容[8]。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)依賴程度分為4個(gè)等級(jí)不等，評(píng)分0、5、10、15分，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越強(qiáng)。本研究采用入院和出院的兩次得分平均值作為評(píng)估分?jǐn)?shù)。

1.2.4 壓力性損傷臨床分期標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2016版的“壓力性損傷預(yù)防與治療國(guó)際指南”進(jìn)行分期的判斷[9]，1期：通常在骨隆突處，皮膚完整但伴有疼痛、硬塊或松軟，皮溫升高或降低，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑；2期：部分皮層缺失、伴有粉紅色創(chuàng)面或出現(xiàn)水泡；3期：全層皮膚缺失，無骨骼、肌腱或肌肉組織暴露；4期：全層皮膚和組織缺失(肌肉/骨骼暴露)，可見腐肉和/或焦痂，伴竇道和/或潛行；不可分期：全層皮膚和組織缺失，但損傷處完全被壞死組織覆蓋，深度未知；深部組織損傷期：由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受傷，可出現(xiàn)紫色或紫黑色或充血性水泡，可出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱等表現(xiàn)，深度未知。

1.2.5 轉(zhuǎn)歸分類 出院時(shí)根據(jù)PIs情況進(jìn)行判斷，對(duì)比入院時(shí)分期情況判斷轉(zhuǎn)歸，分為愈合、好轉(zhuǎn)和無好轉(zhuǎn)。將“愈合”和“好轉(zhuǎn)”統(tǒng)一界定為“好轉(zhuǎn)”；同一病人多處損傷僅為“愈合”和“好轉(zhuǎn)”的定義為“好轉(zhuǎn)”病例，僅有“無好轉(zhuǎn)”的定義為“無好轉(zhuǎn)”病例，三種轉(zhuǎn)歸都有的，根據(jù)三種轉(zhuǎn)歸數(shù)量定義，若“愈合”+“好轉(zhuǎn)”>“無好轉(zhuǎn)”則定義為“好轉(zhuǎn)”病例，若“愈合”+“好轉(zhuǎn)”<“無好轉(zhuǎn)”則定義為“無好轉(zhuǎn)”病例。本研究分析好轉(zhuǎn)和無好轉(zhuǎn)病例之間的差異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 院外帶入PIs病人一般資料構(gòu)成比 共計(jì)納入118例病人，男70例，女48例；年齡32～102歲，其中<60歲21例(17.80%)，60～69歲23例(19.49%)，70～79歲35例(29.66%)，80～89歲34例(28.81%)，≥90歲5例(4.24%)；上報(bào)科室分布為：放射治療科2例(1.69%)，腹部腫瘤外科3例(2.54%)，骨科4例(3.39%)，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科33例(27.98%)，急診醫(yī)學(xué)科3例(2.54%)，內(nèi)分泌科8例(6.78%)，神經(jīng)內(nèi)科16例(13.56%)，神經(jīng)外科3例(2.54%)，疼痛科8例(6.78%)，消化內(nèi)科15例(12.71%)，心血管內(nèi)科7例(5.93%)，胸部腫瘤外科2例(1.69%)，中醫(yī)科1例(0.85%)，腫瘤內(nèi)科8例(6.78%)，重癥醫(yī)學(xué)科5例(4.24%)；合并糖尿病有24例(20.34%)，合并腦梗死有37例(31.35%)；居家形成的PIs 86例(72.88%)，其他醫(yī)院或機(jī)構(gòu)形成32例(27.12%)。

2.2 院外帶入PIs病人損傷的現(xiàn)狀 共計(jì)帶入277處PIs，其中1期26處(9.38%)，2期125處(45.13%)，3期36處(13.00%)，4期1處(0.36%)，深部組織損傷期32處(11.55%)，不可分期57處(20.58%)。骶尾部82處(29.60%)，髖部51處(18.41%)，足跟處36處(13.00%)，臀部32處(11.55%)，背部21處(7.58%)，足部16處(足跟除外的部位)(5.78%)、外踝13處(4.69%)、其他部位26處(9.39%)。發(fā)生1處PIs 54例(45.76%)病人，多處PIs 64例(54.24%)，其中2處23例(19.49%)，3處12例(10.17%)，4處15例(12.71%)，5處8例(6.78%)，7處4例(3.39%)，8處2例(1.69%)。

2.3 PIs轉(zhuǎn)歸的單因素分析

2.3.1 不同轉(zhuǎn)歸病例單因素分析 無好轉(zhuǎn)病例數(shù)為47例(39.83%)，好轉(zhuǎn)病例數(shù)為71例(61.17%)。結(jié)果顯示，無好轉(zhuǎn)病例和好轉(zhuǎn)病例組住院時(shí)間、入院后白蛋白水平、Braden評(píng)分、是否合并糖尿病和腦梗死、BMI、BI得分、損傷面積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，而2組年齡、性別和人均PIs處數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 不同轉(zhuǎn)歸病例單因素分析

2.3.2 不同轉(zhuǎn)歸PIs傷口特點(diǎn)比較 出院時(shí)好轉(zhuǎn)153處(55.23%)，其中愈合89處(32.13%)，好轉(zhuǎn)64處(23.10%)；無好轉(zhuǎn)124處(44.77%)。結(jié)果顯示，無好轉(zhuǎn)處和好轉(zhuǎn)處分期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，好轉(zhuǎn)組以1期和2期為主(合計(jì)構(gòu)成比為67.97%)，無好轉(zhuǎn)組以3期及以上為主(合計(jì)構(gòu)成比62.10%)(見表2)。

表2 不同轉(zhuǎn)歸PIs傷口特點(diǎn)比較[n；構(gòu)成比(%)]

2.4 PIs轉(zhuǎn)歸的多因素分析 以是否好轉(zhuǎn)為因變量(無好轉(zhuǎn)=0，好轉(zhuǎn)=1)，將單因素分析有意義者為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，納入自變量包括住院時(shí)間、入院后白蛋白水平、Braden評(píng)分、是否合并糖尿病和腦梗死、BMI、BI得分、損傷面積，各分類自變量賦值如下(合并腦梗死、糖尿?。菏?1，否=2；BMI：<18.5=1，18.5～27.9=2，>28=3)，結(jié)果顯示回歸模型的成立(χ2=74.76，P<0.01)。Braden評(píng)分高、入院后白蛋白高、住院時(shí)間長(zhǎng)和BI得分高是PIs好轉(zhuǎn)的保護(hù)性因素(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 PIs轉(zhuǎn)歸的多因素分析

3 討論

3.1 院外帶入PIs現(xiàn)狀特點(diǎn) 本研究共納入118例院外帶入PIs的病人，共計(jì)帶入277處損傷，人均發(fā)生PIs 2.35處(277/118)，遠(yuǎn)高于鄭碧霞等[10-11]報(bào)道的人均發(fā)生數(shù)，前者為1.85處(262/141)，后者為1.86處(1 558/836)，說明本地區(qū)院外帶入PIs病人帶入PIs處數(shù)較多，對(duì)護(hù)理工作的要求更高。118例病人中，男性例數(shù)多于女性，與李靜等[11]研究相一致，可能與男性體脂特點(diǎn)有關(guān)，體脂較低，皮膚屏障功能相對(duì)較差，因此在PIs形成過程中，保護(hù)力較差。發(fā)生年齡分析可見，院外帶入PIs好發(fā)于70～89歲的年齡段，研究[12]表明，>70歲病人組織修復(fù)能力較年輕人下降，較慢的愈合能力會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，高齡病人更容易發(fā)生院外帶入PIs。入住科室分析可見，內(nèi)科疾病病人占73.72%(87/118)(呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科33例，神經(jīng)內(nèi)科16例，消化內(nèi)科15例，腫瘤內(nèi)科8例，內(nèi)分泌科8例，心血管內(nèi)科7例)，顯著高于外科、急診及其他科室占比(40/118)?？梢娫和鈳隤Is病人來源主要是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科和消化內(nèi)科病人。這些疾病具有慢性、長(zhǎng)期存在的特點(diǎn)，反復(fù)住院以及活動(dòng)性的降低均可導(dǎo)致PIs的發(fā)生。研究[13]顯示，較長(zhǎng)的ICU住院時(shí)間和壓傷發(fā)展之間的顯著聯(lián)系。病人來源分析可見，居家性PIs高于其他機(jī)構(gòu)病人，可能與居家照顧者對(duì)病人PIs的護(hù)理規(guī)劃差，未引起重視有關(guān)。

277處院外帶入損傷，分析可見臨床分期前三位是2期125處(45.13%)，不可分期57處(20.58%)，3期36處(13.00%)，2期的發(fā)生率最高，不可分期次之，與劉秀英等[14]研究相一致，可能與院外病人居家來源較多有關(guān)，對(duì)1期損傷沒有及時(shí)察覺和護(hù)理，很容易就發(fā)展為2期，不可分期較多，也與院外帶入，沒有在發(fā)生損傷的第一時(shí)間記錄觀察有關(guān)，導(dǎo)致?lián)p傷不斷進(jìn)行，不好分辨。分析可見發(fā)生部位前三位的是骶尾部82處(29.60%)、髖部51處(18.41%)、足跟處36處(13.00%)，發(fā)生部位的前兩位與李靜等[11]研究相一致，主要跟身體受力點(diǎn)有關(guān)。同時(shí)對(duì)同一個(gè)病人的損傷處數(shù)分析可見發(fā)生1處PIs 54例(45.76%)病人，多處PIs 64例(54.24%)，其中多發(fā)損傷主要集中在2處23例(19.49%)，3處12例(10.17%)，4處15例(12.71%)。分析顯示院外帶入PIs具有復(fù)雜性和多發(fā)性的特點(diǎn)，這就對(duì)臨床護(hù)理提出了更高的要求。

3.2 院外帶入PIs轉(zhuǎn)歸影響因素 單因素和多因素分析均顯示Braden評(píng)分、入院后白蛋白、住院時(shí)間和BI得分是其轉(zhuǎn)歸結(jié)局的影響因素。Braden評(píng)分量表包含摩擦和剪切力、感觀知覺、潮濕、移動(dòng)能力、活動(dòng)情況和營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究只選擇Braden總分進(jìn)入轉(zhuǎn)歸多因素分析，未進(jìn)行量表各個(gè)因素的分析，有研究[15]顯示，除“營(yíng)養(yǎng)狀況”外，所有Braden亞量表均與損傷的發(fā)生有關(guān)。在一項(xiàng)對(duì)老年髖骨骨折術(shù)后研究[16]中發(fā)現(xiàn)，PIs與低白蛋白水平顯著相關(guān)(RR0.90,95%CI0.84～0.96，P=0.003)，可見低蛋白水平在老年病人PIs的轉(zhuǎn)歸中，也起到重要作用。本研究顯示，住院時(shí)間的多少與轉(zhuǎn)歸有關(guān)，提示住院時(shí)間少的病人無好轉(zhuǎn)比例較多，可能與病人在本院得到的護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，PIs的恢復(fù)需要時(shí)間，尤其針對(duì)多發(fā)性損傷和臨床分期較差的病人，更需要時(shí)間去護(hù)理。BI得分主要反映病人的日常生活能力，本研究中涉及的病人，有癡呆和昏迷病人，因此日常生活能力根據(jù)疾病程度均有不同程度的受限，研究顯示BI得分低是無好轉(zhuǎn)的影響因素，有研究[17]顯示多種慢性疾病和與行動(dòng)不便是造成PIs的主要原因，BI得分低預(yù)示著較差的日常生活能力，也就是說病人的活動(dòng)性和配合力較差，在損傷的轉(zhuǎn)歸中，無法配合護(hù)理人員進(jìn)行體位的變換。據(jù)一項(xiàng)綜合分析[13]報(bào)道，大約43%的活動(dòng)相關(guān)變量是PIs發(fā)展的顯著預(yù)測(cè)因子。

綜上所述，無論是好轉(zhuǎn)處數(shù)還是好轉(zhuǎn)病例數(shù)，均占較高比例,且無好轉(zhuǎn)較多發(fā)生在3期及以上分期的病人中。對(duì)于院外帶入PIs的護(hù)理管理，我院采取各科室上報(bào)，傷口造口小組檢查核實(shí)，并給予指導(dǎo)意見，各科室進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理管理，傷口造口小組定期監(jiān)測(cè)、督促、記錄轉(zhuǎn)歸的方式進(jìn)行，并在病人出院時(shí)記錄轉(zhuǎn)歸結(jié)局，具有統(tǒng)一管理，統(tǒng)一記錄和多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理的特點(diǎn)。基于本研究病例傷口的復(fù)雜性和多發(fā)性特點(diǎn)，可見本護(hù)理方案有效可行。分析病例的轉(zhuǎn)歸影響因素后發(fā)現(xiàn)，Braden評(píng)分、入院后白蛋白、住院時(shí)間和BI得分是其轉(zhuǎn)歸結(jié)局的影響因素，能夠較好預(yù)測(cè)院外帶入PIs的結(jié)局。