孫光菊，董 斌，余金素，李 陳，袁譽寧，廖 艷，許 剛

脊髓型頸椎病(CSM)人群發(fā)病率較高，約1‰，是最嚴重的頸椎病類型[1]。CSM 是由頸椎退變(包括椎體、椎間盤、關節(jié)及韌帶等)導致脊髓受壓，進而引發(fā)脊髓功能慢性進行性的一種損傷。臨床主要表現(xiàn)為頸部疼痛、四肢功能障礙、大小便失禁、四肢癱瘓等。如不能及時給予有效的治療或處理不當時，極易發(fā)展成不可逆的神經(jīng)損傷[2]。手術能夠快速解除壓迫，終止脊髓神經(jīng)組織的不可逆性損傷，對恢復神經(jīng)功能具有重要意義。然而，在解除脊髓壓迫的同時常伴有局部血腫，內(nèi)固定失效、甚至脊髓損傷加重等手術并發(fā)癥[3]。雖然不可逆因素會導致脊髓損傷，但術后缺乏規(guī)范完整的康復訓練、監(jiān)督和指導等可逆因素，也會導致此種損傷的發(fā)生。有效且合理的術后功能鍛煉能夠改善頸椎病病人的預后，促進其康復?，F(xiàn)階段康復訓練多為獨立進行，鍛煉方式有限，并伴有隨機性、盲目性等特點[4]，病人不能夠充分利用有效的功能鍛煉實現(xiàn)最佳功能恢復的潛力，因此時效性激勵護理應運而生，其是指在不同時間段給予病人相應有效的鼓勵，充分激發(fā)病人的主觀能動性，使病人積極主動參與術后康復鍛煉及護理，通過積極的激勵充分激發(fā)病人的潛能，這種方法可以使病人的康復更加充分有效[5]。近年來，有研究將時效性激勵護理應用于腦梗死、糖尿病等疾病的早期康復訓練，取得了可喜的成果[6]。但既往無此種護理模式應用于CSM術后病人的臨床研究。因此，本研究旨在調(diào)查并深入了解時效性激勵護理對CSM病人術后康復的影響?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 樣本量估計 研究所需樣本量由檢驗效能決定，計算主要根據(jù)主要結(jié)局指標日本骨科協(xié)會(JOA)評分來確定，其最小臨床重要差異MCID為2.5[7]，α=0.05，β=0.20，通過PASS軟件計算每組需要最少38例病人，假設退出率約為10%，每組最少需要42例病人。

1.2 盲法試驗 本研究采用臨床常規(guī)護理措施作為對照組，采用雙盲法，即病人對其分組不知情，結(jié)果測量人員安排2名對此次試驗分組不知情人員執(zhí)行，測量結(jié)果取兩者平均值，即對病人和結(jié)果統(tǒng)計者設盲。

1.3 一般資料 選取2017-2020年我科行前路或后路CSM病人108例為研究對象，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。所有參與者均已簽署知情同意書。納入標準：疾病診斷按照CSM的診斷標準；臨床出現(xiàn)脊髓損傷表現(xiàn)，X線片、CT或MRI顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄、脊髓存在壓迫等；肌腱反射亢進、肌張力增加、肌力下降、四肢麻木、下肢協(xié)調(diào)性差、步態(tài)不穩(wěn)、行走時有踩棉感；無手術禁忌證。排除標準：神經(jīng)系統(tǒng)既往史；頸椎手術史或急性脊髓損傷史；骨代謝疾病或骨腫瘤；免疫系統(tǒng)疾?。话柎暮Ｄ』蚓穹至寻Y；心、肝、腎功能嚴重損傷；凝血功能障礙。最終18例被排除，研究隊列共納入90例病人，按照隨機數(shù)字表法分為2組，每組45例。2組病人性別、年齡、病程、手術時間、主要病變節(jié)段、基礎疾病方面等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較

1.4 護理方法

1.4.1 對照組 予以常規(guī)康復護理。(1)術后1～10日，病人平臥位，帶頸托制動頸部，指導病人在病床上做一些簡單運動。麻醉清醒后，病人平臥，頸部下墊薄枕頭，指導并輔助病人每隔2 h進行翻身訓練，保持頭部、頸部和軀干水平，將身體軸向翻轉(zhuǎn)。術后第2日，進行四肢和關節(jié)的運動。根據(jù)病人肌力，指導病人進行主動、被動、阻力練習，如手指伸屈練習、夾紙練習、膝關節(jié)、髖關節(jié)伸屈、直腿抬高、肌肉收縮訓練等。術后第3～4日，指導病人進行翻身訓練。術后第5～10日，進行坐位訓練，協(xié)助病人慢慢移動到床邊。(2)術后11日至1個月，頸部繼續(xù)頸托制動，下床鍛煉。術后第11～19日，雙腿慢慢移到床邊，使用助行器幫助站立和行走。習慣之后，病人可以嘗試在沒有助行器的情況下行走。在上述功能鍛煉的基礎上，可以進行洗漱、進食和排便訓練。術后20日至1個月，可根據(jù)病人的恢復情況取下頸托，進行上下左右頸部旋轉(zhuǎn)訓練，然后重新佩戴頸托。(3)術后1個月后，取下頸托，并按照“米”所示的方向繼續(xù)頸部訓練。運動程度應適度，以不引起疼痛為準。然后，進行頸部肌肉收縮訓練和阻力訓練，以增強頸椎的穩(wěn)定性，上述訓練由護士指導，并在出院后通過電話等了解并監(jiān)督病人上述訓練情況。

1.4.2 觀察組 以對照組為基礎，實施時效性激勵護理，成立干預小組，由3名護士、1名護士長、1名具有國家二級心理咨詢師資格的醫(yī)生組成。所有護理人員均接受過心理干預培訓并通過考試后方可參與研究。護士長為總負責人。(1)精神激勵：在病人康復鍛煉中，每一個細微的動作都被仔細觀察。當病人的動作或表現(xiàn)良好時，及時給予表揚，為病人建立信心，使他們養(yǎng)成鍛煉習慣，能夠意識到鍛煉能加速康復進程，增強病人對康復鍛煉的興趣，激發(fā)病人主動鍛煉的熱情。(2)目標激勵：在訓練過程中，應為病人設定明確的運動目標。例如，關節(jié)活動訓練量應保持在15 min，2～3次/天，用于鼓勵病人堅持鍛煉，增強意志，遵守規(guī)則。(3)示范激勵：分享術后康復訓練成功案例，激發(fā)病人情緒及思想。利用同期康復訓練效果好的病人分享運動經(jīng)驗，并且每月舉辦一次線上或線下病友交流會，邀請術后康復優(yōu)良的同類病人參與分享成功經(jīng)驗。增加病人對CSM術后康復的意識，增強病人的依從性。(4)福利激勵：建立獎懲機制，向病人解釋說明聽從醫(yī)囑進行康復訓練的好處，以及術后康復訓練的重要性與必要性，使病人保持正確的認知，完成特定練習，還可以幫助病人避免鍛煉過程中的各種心理干擾。病人出院后，建立微信群，每天上午10點、下午3點在群內(nèi)對病人進行督導。未進行康復訓練的病人，需電話回訪，了解依從性差的原因，及時予以調(diào)整并督促病人完成既定的康復計劃。

1.5 測量方法

1.5.1 主要結(jié)果測量 (1)觀察記錄術后下地活動時間及住院時間。(2)護理前、護理后2個月的疼痛程度。采用最新版視覺模擬量表(VAS)評估疼痛程度[8]：0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛，日常生活和工作受到輕微影響，疼痛尚可，睡眠基本不受影響；4～6分表示劇烈疼痛，影響部分日常生活和工作，睡眠也受到影響；7～10分表示疼痛難忍，嚴重影響日常生活和工作，病人無法入睡。(3)護理前、護理后2個月的頸椎功能狀態(tài)。采用日本骨科協(xié)會(JOA)評分進行評價[9]，包括上肢運動功能、下肢運動功能、上肢感覺、下肢感覺、軀干感覺、膀胱功能?？偡?7分：≤8分示重度，大小便失禁、自理能力完全喪失，或病人保留部分上肢或下肢運動功能，但自理能力較差并伴有大小便失禁；9～12分示中度，病人上肢或下肢不靈活，或大小便異常，但基本能自理；13～16分示輕度，病人雖然表現(xiàn)出上肢或下肢不靈活，但對日常生活沒有影響；17分代表無癥狀，無脊髓損傷臨床癥狀。(4)護理前、護理后2個月的頸椎活動度(ROM)[10]。病人保持坐姿，頭部居中，指導病人行包括用下頜觸碰胸部(正常范圍35°～45°)，頭部盡量向后傾斜(正常范圍35°～45°)，左耳抵左肩，右耳抵右肩(正常范圍45°)，下頜接觸左右肩，但不抬肩(正常范圍60°～80°)等動作，記錄測量結(jié)果。

1.5.2 次要結(jié)果測量 (1)護理前、護理后2個月及6個月的生活質(zhì)量(QOL)。使用簡式健康調(diào)查(SF-36)[11]評估 QOL，該量表包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、整體健康、精力、情感職能、社會職能、心理健康等8個項目共36個條目。評分范圍為0～100分，評分越高，QOL越高。(2)康復期護理滿意度。采用自制問卷，問卷內(nèi)容包括護理態(tài)度、護理技能、溝通技巧、運動技能、健康宣傳教育等，采用李克特5點量表法對護理滿意度進行評價，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、極不滿意?？偡?00分，其中90分及以上為強烈滿意，80～89分為滿意，70～79分為一般，60～69分為不滿意，60分以下為非常不滿意?？倽M意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)術后2個月內(nèi)并發(fā)癥。記錄切口愈合不良、頸部血腫、深靜脈血栓、術后內(nèi)固定松動等并發(fā)癥的發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組下地時間和住院時間比較 觀察組下地時間(29.51±6.89)h，住院時間(9.29±2.96)h，均明顯短于對照組的(38.38±5.55)h、(13.89±3.31)h(t=6.72，6.95，P<0.01)。

2.2 2組病人的VAS 評分、JOA評分和ROM活動度比較 護理前，2組VAS評分、JOA評分、ROM活動度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而護理后2個月2組VAS評分明顯降低(P<0.01)，JOA評分和ROM活動度均升高(P<0.01)，其中觀察組的改善較對照組更明顯(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人不同時間VAS 評分、JOA 評分和ROM活動度比較

2.3 2組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.44%，低于對照組的20.00%(P<0.05)(見表3)。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n；百分率(%)]

2.4 2組病人SF-36 分數(shù)比較 2組病人護理前SF-36評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理后2個月及6個月，觀察組生理功能、生理職能、總體健康、精力、情感職能、社會職能、心理健康評分均高于對照組(P<0.01)，而軀體疼痛低于對照組(P<0.01)。護理2個月及6個月，觀察組SF-36評分各維度較護理前明顯改善(P<0.01)，且隨著時間的推移改善程度越大(P<0.01)，而對照組僅護理6個月后較護理前有所改善(P<0.05)(見表4)。

表4 2組病人SF-36得分比較分)

續(xù)表4

3 討論

在CSM病理變化中，會出現(xiàn)神經(jīng)組織缺血性壞死。雖然損傷后神經(jīng)細胞的變性和壞死是不可逆的，但部分神經(jīng)細胞只是暫時性喪失功能，可以通過鍛煉刺激神經(jīng)細胞再生來重建神經(jīng)系統(tǒng)。因此，適當?shù)目祻陀柧毧梢杂行Т龠M神經(jīng)功能的恢復[12]。時效性激勵護理是指適時對病人的具體身心狀況進行積極的引導和指導，激發(fā)病人的心理動能，鼓勵病人主動接受康復訓練，促進功能康復[13]。該理論更注重病人的精神因素。本研究中采用精神激勵、目標激勵、示范激勵、福利激勵等多種激勵方式來滿足病人的心理需求，充分激發(fā)病人對康復鍛煉的積極性和主動性。根據(jù)心理學研究結(jié)果，認同行為會在心理上暗示“你說的是對的”，這使得這種觀點更有說服力，使得病人下意識地接受這種觀點，進一步消除病人的緊張和焦慮情緒，幫助病人樹立樂觀積極的態(tài)度[14]。王敏等[15]報道對腦出血后病人應用時效性激勵干預可以提高自我效能感和運動依從性，提高生活質(zhì)量，促進神經(jīng)功能恢復。本研究表明，觀察組護理后的下床活動時間和住院時間明顯短于對照組。與護理前相比，觀察組VAS評分降低及JOA評分和ROM活動度增加程度明顯高于對照組。此外，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率遠低于對照組。這也與曲廣新等[16]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還表明，時效性激勵護理可以有效增加頸椎術后活動度，減輕病人疼痛，實現(xiàn)早期下地活動，減少并發(fā)癥發(fā)生等。

2.5 2組病人護理滿意度比較 觀察組護理總滿意度高于對照組的(P<0.05)(見表5)。

表5 2組病人護理滿意度比較[n；百分率(%)]

通過多種激勵手段的應用，一方面可以使病人對訓練有正確的認識，通過思維、情緒、態(tài)度、行為的變化，誘導出正確的鍛煉模式，從而規(guī)范康復治療，減少錯誤行為帶來的不必要的痛苦。例如，在訓練初期，由于肢體的活動，手術部位受到干擾，導致疼痛增加，甚至手術切口的滲出。當病人處于焦慮恐懼狀態(tài)時，一個微小的刺激可以產(chǎn)生劇烈的疼痛，但當人們處于興奮狀態(tài)時，則會明顯抑制疼痛[17]。時效性激勵護理可以有效地為病人提供積極的建議，在精神上豐富病人，提高病人對康復訓練的渴望，減少疼痛反應[18]。此外，明確病人的運動目標可以解決“如何進行康復訓練”和“訓練多少量”的問題，避免訓練過程中的隨機性和盲目性。同時，也可使病人通過有針對性、選擇性、系統(tǒng)性的訓練，不斷努力完成目標，刺激神經(jīng)組織的修復，預防和控制肌肉萎縮，避免痙攣性癱瘓的發(fā)生[19]。

此外，我們對病人術后2個月及6個月的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的QOL明顯高于對照組，也說明時效性激勵護理對CSM病人有較好的效果。術后早期康復對后期病人日常生活的改善具有重要意義。王艷艷等[20]報道在腦梗死病人中應用時效性激勵護理可有效提高病人的依從性、生活能力和生活質(zhì)量，這與我們的結(jié)論一致。這可能是由于時效性激勵護理在不同的時間鼓勵病人，充分調(diào)動病人的主觀能動性，配合康復護理，挖掘病人的潛能，最終有利于病人的康復。此外，護理滿意度研究顯示，觀察組的護理總滿意度也高于對照組，說明時效性激勵護理是有效的、合適的，并且容易被病人所接受。

然而，本研究存在一些不足之處。例如，由于時間、人力資源和預算的限制，本研究的樣本量較小，且參與者均來自同一家醫(yī)院。因此，大規(guī)模、多中心隨機對照實驗有待進一步開展。我們的結(jié)論還受到病人主觀性、病人病情和手術類型等個體差異的影響。此外，不同程度的鍛煉可能會使結(jié)果產(chǎn)生偏差。因此，未來需要更多的臨床隨機對照研究來進一步闡明這種護理方法對CSM術后康復的影響。

綜上所述，時效性激勵護理可以有效促進CSM病人術后康復，減輕疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高QOL及護理滿意度。