汝 寧，白新蘋，王幼萌，劉洪波，尚志紅，張 艷，李子鋒

急性缺血性卒中治療的關(guān)鍵是早期使閉塞的血管再通、挽救缺血腦組織、縮小梗死范圍，從而挽救病人生命，改善臨床預后。2018年急性缺血性卒中中國指南[1]建議：對有指征的病人采取靜脈溶栓橋接動脈取栓治療顱內(nèi)大動脈急性閉塞可提高臨床療效。但目前已完成的隨機研究數(shù)據(jù)鮮有比較單純支架取栓與靜脈溶栓橋接支架取栓治療的療效及預后差異。且對于先行靜脈溶栓治療是否會致發(fā)病至血管再通時間延長、增加顱內(nèi)出血概率及溶栓后限制抗血小板藥物及抗凝藥物的使用仍有疑問。因此橋接治療是否優(yōu)于單純機械取栓治療尚未統(tǒng)一定論。本研究旨在分析單純支架取栓與靜脈溶栓橋接支架取栓治療的臨床療效、安全性，以及預后的影響因素，為臨床急性大動脈閉塞型缺血性卒中病人的個體化治療提供參考。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析阜陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018年3月至2020年1月收治的發(fā)病6 h內(nèi)顱內(nèi)大血管急性閉塞病人48例臨床資料，根據(jù)治療方案的不同分為單純支架取栓(支架取栓組)和靜脈溶栓橋接支架取栓治療(橋接治療組)。48例病人中男29例，女19例；年齡38～83歲，平均(65.47±11.35)歲；腦梗死診斷、接受人類重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓、取栓病人納入及排除標準均符合《中國急性缺血性卒中診治指南2018》。納入標準：(1)有靜脈溶栓及支架取栓適應證，病人或家屬簽字同意；(2)發(fā)病6 h內(nèi)，MRA/CTA提示有大動脈閉塞，且為此次發(fā)病的責任血管；(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)≥6分；(4)入院后生化檢查提示凝血功能正常。排除標準：(1)發(fā)病前改良Rankin評分(mRS)≥2分；(2)CTA檢查未見明顯大血管閉塞或部分分支血管閉塞的病人；(3)經(jīng)靜脈溶栓治療后癥狀明顯改善。

1.2 治療方法 48例病人入院后立即開啟腦卒中綠色通道，快速完成術(shù)前生化檢查，由接診醫(yī)生依據(jù)NIHSS進行神經(jīng)功能缺損程度評分。(1)對于發(fā)病<4.5 h的病人排除禁忌證后立即給予rt-PA行靜脈溶栓治療，劑量有個體差異，按0.6或0.9 mg/kg ，最大劑量≤90 mg，總量10%于1 min內(nèi)靜脈推注，余量在1 h內(nèi)靜脈泵入。對于懷疑合并顱內(nèi)大動脈閉塞病人，溶栓后迅速完成MRA/CTA等相關(guān)檢查。符合支架取栓指征并經(jīng)病人及家屬簽署知情同意后立即啟動支架取栓治療。(2)對于部分明確發(fā)病時間>4.5 h或醒后卒中具體發(fā)病時間不詳及存在溶栓禁忌證而無支架取栓禁忌證者，評估NIHSS評分≥6分且未見有責任腦功能區(qū)域出現(xiàn)低密度灶，病人家屬知情同意后直接給予單純支架取栓治療。取栓后即刻、24 h復查頭顱CT，排除顱內(nèi)出血后根據(jù)病人具體情況均給予改善微循環(huán)、腦細胞保護、穩(wěn)定斑塊及抗血小板聚集，內(nèi)科對癥支持處理。

1.3 觀察指標 記錄2組病人基線及臨床資料。采用NIHSS評估病人療效，以溶栓基線NIHSS評分、溶栓后7、14 d分別再次評定NIHSS評分，并以次日NIHSS評分≥溶栓前2分評定為癥狀加重。療效評估標準：基本治愈指病人治療結(jié)束后功能缺損評分恢復>90%～100%，顯效指病人治療結(jié)束后功能缺損評分恢復>45%～90%，有效指病人治療結(jié)束后功能缺損評分恢復18%～45%，無效指病人治療結(jié)束后功能缺損評分恢復<18%或功能缺損評分增加。使用改良腦梗死溶栓分級(mTICI)評分評估血管再通情況，將mTICI達到Ⅱb級以上定義為血管再通，并詳細記錄各時間點。比較2組治療后90 d mRS評分：mRS≤2分表示預后良好，mRS>2分表示預后不良。觀察治療期間病人不良反應(顱內(nèi)出血、心律失常、呼吸道出血、胃腸道出血、牙齦出血、肝酶異常、血紅蛋白降低)發(fā)生情況及1個月內(nèi)病人病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、心房纖顫、同型半胱氨酸(HCY)、總膽固醇、低密度脂蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、治療前血糖差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，入院時基線NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組一般資料比較

續(xù)表1

2.2 臨床療效 2組治療14 d總有效率均較高(77.8%和85.7%)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但橋接治療組14 d基本治愈+顯效比例明顯高于支架取栓組(66.67% VS 37.04%，χ2=0.04,P<0.05)，2組14 d惡化或病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組治療后14 d有效率比較[n;百分率(%)]

2.3 2組安全性比較 2組病人入院到血管再通時間、取栓次數(shù)、預后、癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)及1個月內(nèi)全因病死率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)，橋接治療組90 d預后良好率高于支架取栓組(χ2=5.00，P<0.05)。

表3 2組病人血管開通時間、取栓次數(shù)、預后及并發(fā)癥比較

3 討論

從20世紀90年代開始，陸續(xù)開展了大規(guī)模rt-PA靜脈溶栓的隨機、雙盲、安慰劑對照實驗，證實靜脈溶栓是急性缺血性卒中早期最有效的藥物治療方式。2015年5項大型隨機對照研究[2-6]證實動脈取栓適用于缺血性腦血管病的治療，給急性大血管閉塞導致的缺血性卒中病人帶來了新的選擇和更有效的治療有段。本研究將橋接治療與單純支架取栓治療的療效、有效性、遠期預后、安全性進行對比分析，以期能為臨床提供個體化、有效的治療手段。

目前對于大血管閉塞病人單純機械取栓治療還是橋接治療雖有一些單中心的觀察性試驗[7]對兩者的有效性、安全性及長期轉(zhuǎn)歸進行比較，但證據(jù)級別不高，仍無法定論。觀察性研究[8]結(jié)果顯示，在急性缺血性卒中病人的治療中，橋接治療組病人的遠期預后(90 d mRS評分0～2分)、開通成功率、早期神經(jīng)功能改善率等均優(yōu)于單純支架取栓治療組病人。而MACHADO等[9]比較單純機械取栓與橋接治療病人的安全性有效性分析顯示2組病人的療效、并發(fā)癥發(fā)生率及遠期預后比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究中的2組病人入院基線NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義，2組病人同質(zhì)性相似，存在研究分析意義?；诖宋覀儗Ρ攘藘烧咧委熡行?，結(jié)果顯2組累積有效率均較高(77.78% vs 85.71%)，差異無統(tǒng)計學意義，病死率差異無統(tǒng)計學意義，但橋接治療組14 d基本治愈和顯效總比例及90 d mRS預后良好比例明顯高于取栓組。表明橋接治療的近期療效及長期預后均高于支架取栓治療。

長期臨床轉(zhuǎn)歸良好是治療的最終目標，它不僅取決于血管再通，而且與再通時間以及并發(fā)癥(特別是sICH)有關(guān)。對急性缺血性卒中病人，經(jīng)過影像學的嚴格篩選，目前血管內(nèi)治療療效明確[10]，且越早開通血管獲益越大。有研究結(jié)果顯示血管再通時間每延遲15 min，病人預后良好的可能性降低10%。對于在時間窗內(nèi)接受機械取栓病人，在取栓前進行靜脈溶栓是否延長血管再通時間，不同的研究中結(jié)果也不盡相同[11]，本文研究中橋接治療組的入院到血管再通時間較短，差異無統(tǒng)計學意義，并未影響總體預后有效性及轉(zhuǎn)歸良好率。

sICH是急性缺血性卒中病人靜脈溶栓或者機械取栓的最嚴重的并發(fā)癥，常常直接導致轉(zhuǎn)歸不良。術(shù)后出血轉(zhuǎn)化可能與術(shù)前閉塞動脈側(cè)枝代償不良導致的腦組織缺血損害嚴重、再灌注損傷、反復多次取栓造成血管壁損傷、術(shù)后使用替羅非班有關(guān)。限制機械取栓前溶栓的一個重要原因是許多醫(yī)生擔心會增加sICH的風險，目前的研究結(jié)果盡管不盡相同，但多提示兩種治療方法的sICH比例無明顯區(qū)別[12]。值得注意的是，在一些關(guān)鍵的隨機試驗中，血管內(nèi)治療病人的出血風險并不比非血管內(nèi)治療病人高，提示橋接治療中出血風險增加的因素來源于靜脈溶栓，而不是與血管內(nèi)治療直接相關(guān)。本研究中病人術(shù)后發(fā)生sICH的概率為18.75%，與以往的一些研究相比較高，可能與取栓的技術(shù)條件起步較晚、取栓次數(shù)相對較多、病人的術(shù)前側(cè)枝評估程度不夠、術(shù)者經(jīng)驗較少及無效開通[13]有關(guān)。

本研究得出，與單純的支架取栓治療比較，橋接治療組的短期及長期療效評估方面具有更好預后結(jié)果，兩種治療方式的病死率及sICH發(fā)生率無明顯區(qū)別。但因為臨床工作的局限性，關(guān)于兩種治療方式的比較不能進行嚴格的隨機對照實驗，樣本量較小，每一個樣本的特殊變化造成的偏倚等，均會造成研究結(jié)果的局限性。對于時間窗內(nèi)大動脈閉塞所致的急性缺血性卒中病人，若滿足條件，仍應采用橋接治療手術(shù)。