蔣朋朋，王興邦，霍前倫

食管癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，中國食管癌每年新增病例超過29萬例，占全球食管癌新增病例的53%，男性病人的數(shù)量大約是女性病人的2倍[1-3]。目前，手術是治療食管癌早中期的首選，但食管癌手術時間長、創(chuàng)傷大，手術復雜，即使手術方式和技術不斷改進，術后并發(fā)癥仍無法完全避免。術后吻合口瘺是食管癌常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高[4-5]。全腔鏡微創(chuàng)McKeown食管癌根治術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、適應范圍廣等優(yōu)勢，逐漸成為食管癌的主要手術方式，但術后發(fā)生吻合口瘺的概率較傳統(tǒng)手術無明顯改善，并且目前對術后發(fā)生吻合口瘺的危險因素尚無共識[6-9]。因此，本研究回顧性分析行全腔鏡McKeown手術治療的食管癌病人的臨床資料，探討手術后吻合口瘺的相關危險因素，以期為以后的臨床工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析我科2018-2021年收治的160例采用全腔鏡McKeown術式治療的食管癌病人的臨床資料。其中男105例，女55例；年齡30～85歲。納入標準：(1)術前經(jīng)胃鏡活檢診斷為食管癌；(2)早中期食管癌，無遠處轉(zhuǎn)移，可手術切除；(3)采用全腔鏡McKeown術式行食管癌根治術；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)食管癌術后復發(fā)者；(2)晚期食管癌或伴隨遠處轉(zhuǎn)移者；(3)合并胃腸道等其他部位腫瘤者；(4)全身狀態(tài)差無法耐受手術者。該研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準，開展回顧性分析。

1.2 手術過程及術后處理 病人左側(cè)臥位，右側(cè)進胸，胸腔鏡游離食管，清掃縱隔淋巴結(jié)，放置胸管、縱隔管，吸痰膨肺關胸；轉(zhuǎn)仰臥位，腹腔鏡游離胃，清掃腹腔淋巴結(jié)，后取腹部正中小切口約5 cm進腹，用切割閉合器把游離好的胃裁剪成管狀或簡單成型；取左頸部切口，游離頸段食管，切斷食管；胃被提升到左頸部并與食道吻合。放置胃管和營養(yǎng)管，然后關閉各切口。術后常規(guī)給予補液，霧化、化痰，營養(yǎng)支持，預防感染等處理。

1.3 觀察指標及吻合口瘺診斷標準 (1)觀察指標包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤直徑、腫瘤位置、術前放化療、手術時間、吻合方式、是否做管狀胃、吻合口是否加固包埋、吻合口是否懸吊、術后第3天血清白蛋白(Alb)、術后肺部感染、病理類型。(2)吻合口瘺診斷標準：①術后出現(xiàn)吻合口瘺的相應癥狀，經(jīng)口服亞甲藍后可見頸部切口周圍、胸腔引流管內(nèi)有藍色胸液或胸穿抽出藍色胸液；②胸部X線片或CT片顯示，患側(cè)氣胸或液氣胸征象，口服泛影葡胺造影可見瘺口；③胃鏡發(fā)現(xiàn)瘺口。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、Fisher′s確切概率法和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

160例中，31例發(fā)生吻合口瘺，未發(fā)現(xiàn)殘胃瘺及其他位置的瘺口，26例在術后5～10 d內(nèi)發(fā)生，經(jīng)治療后瘺口均愈合，愈合時間5～29 d；其中14例出現(xiàn)吻合口狹窄癥狀，經(jīng)球囊擴張治療后好轉(zhuǎn)；無支架植入或死亡病例。單因素分析顯示，腫瘤位置(上段)、術前未放化療、肺部感染及術后第3天血清Alb<30 g/L的病人在食管癌術后吻合口瘺的發(fā)生率較高(P<0.05～P<0.01)(見表1)。多因素logistic回歸分析顯示，術后第3天血清Alb<30 g/L和術后肺部感染是食管癌術后發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素(P<0.05)(見表2)。

表1 食管癌病人術后吻合口瘺的單因素分析(n)

續(xù)表1

表2 食管癌病人術后吻合口瘺的多因素分析

3 討論

隨著胸外科技術不斷的發(fā)展，微創(chuàng)手術切除腫瘤是早中期食管癌的首選治療方法，微創(chuàng)手術在減少術中出血、縮短住院時間和減少術后并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢。目前微創(chuàng)手術方式有全腔鏡McKeown術式、全腔鏡Ivor-Lewis術式、經(jīng)食管裂孔食管切除術等。McKeown術式是當前的主流術式,與其他術式相比，全腔鏡McKeown手術具有成本低、淋巴結(jié)清掃徹底、能切除食管癌上段等優(yōu)點，對術后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均有不同程度的降低，但吻合口瘺的發(fā)生率卻有所增加，本研究吻合口瘺發(fā)生率19%，符合文獻[10-13]報道吻合口瘺發(fā)生率10%～20%。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，會延長住院時間，增加住院費用并可能引起一系列的嚴重并發(fā)癥，因此進一步探究吻合口瘺的相關影響因素具有非常重要的臨床意義。

國內(nèi)外學者報道食管癌術后導致吻合口瘺的影響因素較多，制作管狀胃、術后肺部感染及纖維支氣管鏡吸痰[7]，吸煙和術前使用類固醇激素[14]等都是食管癌術后吻合口瘺的獨立危險因素。本研究略有不同，多因素回歸分析顯示術后第3天血清Alb<30 g/L及術后肺部感染是術后吻合口瘺的獨立危險因素，與性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、腫瘤直徑、吻合口方式、病理類型等因素無關，與徐俊等[15]結(jié)果相似。

局部血供及營養(yǎng)狀態(tài)是影響吻合口愈合的因素，食管癌病人，大多數(shù)食管癌病人因出現(xiàn)進食梗阻癥狀才就診，加之腫瘤本身處于高代謝，因此或多或少會出現(xiàn)營養(yǎng)不良[16]。血清Alb是人體免疫系統(tǒng)重要組成部分，低Alb血癥影響球蛋白等物質(zhì)合成，會導致人體免疫力下降，增加術后肺部感染及切口感染的可能性。食管癌手術創(chuàng)傷大，圍手術期禁食和補液導致術后血清白蛋白下降。從病理生理角度分析，術后低蛋白血癥導致血漿滲透壓下降，大量液體順壓流入組織間隙，血管有效循環(huán)血量減少，組織間隙積液，回流受阻，引起組織水腫，胃殘端及食管殘端水腫，內(nèi)皮增殖緩慢，吻合口組織愈合不良，導致吻合口瘺。同時，低Alb血癥又會引起滲出液增多，胸腔引流量增加，大量體液及營養(yǎng)物質(zhì)丟失，組織合成修復不良，進一步增加吻合口瘺的風險。GAO等[17]提出血清Alb或前白蛋白在手術后低于正常值超過5 d，吻合口瘺的發(fā)生率可升為100%。因此，術后應動態(tài)監(jiān)測病人的血清Alb，對于低Alb血癥病人，應及時予以糾正。

肺部感染是食管癌術后常見并發(fā)癥之一，肺部感染主要與吸煙，慢性阻塞性肺疾病病史，手術創(chuàng)傷，咳痰無力等相關，病理生理機制有肺水腫，肺通氣不良，肺泡塌陷，肺防御機制減弱等。全腔鏡McKeown術式有頸胸腹三切口，手術時間較長，術中單肺通氣，喉返神經(jīng)損傷，咳嗽無力、排痰困難，易出現(xiàn)肺部感染；肺部感染后影響氧合，可能會引起吻合口缺氧，且肺部感染后咳嗽增多，引起吻合口張力增高，導致吻合口瘺的發(fā)生。肺部感染后，全身處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)消耗高，同時引起低蛋白血癥，可導致吻合口水腫，引起低蛋白性吻合口瘺。因此，肺部感染和低Alb血癥又存在一定關聯(lián)，互為因果。GOENSE等[18]指出手術時較高的pH值及手術后12 h內(nèi)較低的動脈壓會增加食管癌術后肺部感染的概率，而肺部感染的出現(xiàn)易引起吻合口瘺，故圍手術期應注意動態(tài)監(jiān)測相關指標，包括白細胞計數(shù)、降鈣素原、C反應蛋白、痰培養(yǎng)等，及時調(diào)整治療方案，減少肺部感染的出現(xiàn)，對防止術后吻合口瘺的發(fā)生尤為重要。

吻合口瘺發(fā)生后，通過非手術方式治療，大多數(shù)病人均可愈合。DENT等[19]指出，食管癌手術后吻合口瘺的病人通過給予積極保守治療可以獲得更好的效果，他們的研究結(jié)果表明，在吻合口瘺的治療中使用支架是不受支持的。SUN等[20]指出微創(chuàng)McKeown術式后早期經(jīng)口進食可以減少術后心臟，呼吸和胃腸道的并發(fā)癥，可快速促進腸道功能的恢復，提高生活質(zhì)量。對食管癌病人，腸內(nèi)營養(yǎng)的早期實施，有助于改善病人營養(yǎng)狀況，促進切口愈合，減少并發(fā)癥，并縮短住院時間[21-23]。本研究中，31例病人發(fā)生吻合口瘺，給予積極抗感染，營養(yǎng)支持，保持瘺口通暢引流等保守治療后，瘺口均順利愈合，但愈合時間有差異，最短者在發(fā)生吻合口瘺后的第5天，最長者在發(fā)生吻合口瘺后的第29天。術后發(fā)生吻合口瘺后，吻合口狹窄的概率會增高，31例病人中，有14例出現(xiàn)吻合口狹窄癥狀，經(jīng)過球囊擴張治療后好轉(zhuǎn)。

綜上，術后血清Alb<30 g/L和肺部感染是全腔鏡食管癌根治McKeown術式后發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素，通過改善營養(yǎng)狀態(tài)及控制肺部感染能有效減少吻合口瘺的發(fā)生。由于樣本量受限，本研究例數(shù)較少，期待多中心合作，積累更多的病例進一步驗證。