馬繼慈，徐鵬程，許全超，李增穩(wěn)，陳德鋼，伍宏亮

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙的常見(jiàn)病因[1]，臨床上主要表現(xiàn)為膀胱出口梗阻和下尿路癥狀。由于我國(guó)社會(huì)老齡化的逐步加劇，經(jīng)濟(jì)水平的提高，其發(fā)病率、就診率呈逐年升高趨勢(shì)。對(duì)于口服藥物治療效果不佳的病人，積極手術(shù)治療是最有效的措施，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但有些病人合并心腦血管疾病，長(zhǎng)期口服抗凝劑治療基礎(chǔ)疾病，采用TURP術(shù)需提前停用抗凝劑，提高了圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。近年隨著鈥激光技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用以及經(jīng)自然腔道手術(shù)理念的深入，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)已成為治療BPH的重要治療手段[3]。HoLEP的治療效果相當(dāng)于開(kāi)放手術(shù)及TURP，其在外科包膜層面剜除增生腺體，因此具有出血少、切除組織多等優(yōu)勢(shì)。本研究觀察HoLEP治療長(zhǎng)期口服抗凝劑BPH病人的療效及安全性?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析六安市人民醫(yī)院2017年12月至2021年3月收治的205例BPH病人臨床資料，所有病例均采用HoLEP治療。以長(zhǎng)期口服抗凝劑的100例病人作為觀察組，其中口服阿司匹林67例，口服氯吡格雷13例，口服阿司匹林+氯吡格雷18例，口服華法林2例，病人凝血酶原時(shí)間(PT)12.8～16.7 s，年齡58～89歲，前列腺體積30～90 mL。以未口服抗凝劑的105例病人作為對(duì)照組，病人PT 12.9～15.8 s，年齡58～93歲，前列腺體積40～80 mL。2組病人年齡、PT、前列腺體積均有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合BPH手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并膀胱結(jié)石、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱、膀胱逼尿肌收縮無(wú)力等疾病。術(shù)前均同病人及家屬充分溝通并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 2組病人均完善常規(guī)術(shù)前相關(guān)檢查，對(duì)照組請(qǐng)心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室會(huì)診評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)術(shù)后用藥。單用阿司匹林、氯吡格雷病人術(shù)前未停止用藥，聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷、口服華法林病人術(shù)前停藥3 d，采用低分子肝素橋接。

1.3 手術(shù)方法 所有病人均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，采用科醫(yī)人公司100 W鈥激光能量平臺(tái)，550 μm光纖，沖洗液為0.9%氯化鈉溶液。麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道低壓灌注稀釋后的碘伏消毒液，經(jīng)操作通道置入鈥激光光纖及觀察鏡，設(shè)置激光能量為2.0 J*50 Hz。采用三葉法進(jìn)行剜除，于截石位5及7點(diǎn)鐘方位自膀胱頸口向精阜方向激光切開(kāi)腺體直至包膜，在包膜層面將中葉完整剜除后推入膀胱；然后于12點(diǎn)鐘方向切開(kāi)腺體至外科包膜，5點(diǎn)鐘方向沿包膜層面逆時(shí)針剜除前列腺左側(cè)葉并推入膀胱；同法沿7點(diǎn)鐘方向順時(shí)針剜除右側(cè)葉并推入膀胱。創(chuàng)面采用激光徹底止血視野清晰后，接入組織粉碎器將膀胱內(nèi)切除的腺體組織粉碎吸出，送病理檢查。 常規(guī)予以留置三腔導(dǎo)尿,接膀胱持續(xù)沖洗，無(wú)需持續(xù)牽引。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降量、沖洗時(shí)間及留置導(dǎo)尿管時(shí)間。所有病人術(shù)后門(mén)診隨訪3個(gè)月，行泌尿系統(tǒng)彩超測(cè)定最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)，并進(jìn)行國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QoL)。IPSS評(píng)分：總分35分，0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度；QoL評(píng)分：總分0～6分，0分為高興，1分為滿意，2～3分為大致滿意，5分為苦惱，6分為糟糕。記錄有無(wú)二次出血、再入院、排尿困難、尿失禁等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有病人均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中術(shù)后輸血、包膜穿孔、電切綜合征等并發(fā)癥。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，2組術(shù)后血紅蛋白下降量、沖洗時(shí)間和留置導(dǎo)尿管時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，隨訪期間未出現(xiàn)二次出血、再入院、排尿困難、尿失禁等并發(fā)癥。2組術(shù)后3個(gè)月Qmax、PVR、IPSS評(píng)分、QoL評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人圍手術(shù)期指標(biāo)和隨訪資料比較

3 討論

TURP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)勢(shì)，逐漸替代了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，成為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但隨著臨床廣泛開(kāi)展該術(shù)式后，也逐漸顯現(xiàn)出一些不足，如電切綜合征、受限制于前列腺體積大小、術(shù)中術(shù)后出血等[4]。有報(bào)道[5-7]顯示，TURP導(dǎo)致BPH病人圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.9%～8.0%，術(shù)中術(shù)后出血導(dǎo)致需要輸血比率達(dá)到2.0%～6.5%，甚至需要二次手術(shù)處理出血。TURP反復(fù)切割前列腺腺體，導(dǎo)致腺體內(nèi)血管反復(fù)開(kāi)放，對(duì)于長(zhǎng)期口服抗凝劑的病人術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大幅提高。為了降低出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床中多需于術(shù)前停用抗凝劑1～2周后再行手術(shù)治療，延長(zhǎng)了住院周期，同時(shí)也增加了病人發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)[8]。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是腔內(nèi)激光在泌尿外科中的廣泛應(yīng)用，經(jīng)尿道激光手術(shù)治療BPH得到廣泛關(guān)注[9]。目前在各級(jí)醫(yī)院基本已配備鈥激光設(shè)備，鈥激光現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中。鈥激光易被水吸收，而水是組織主要的組成部分，鈥激光切割組織產(chǎn)生較好的分離爆破和切割作用。而且鈥激光的組織穿透深度淺，不易損傷前列腺外科包膜，精準(zhǔn)的解剖性剜除，包膜層面清晰，可完全在包膜層面完成手術(shù)，可有效避免反復(fù)切割前列腺組織，腺體血管反復(fù)開(kāi)放。HoLEP不僅組織切除完整，而且止血效果確切，其有效性、安全性得到臨床廣泛認(rèn)同[10]。目前除鈥激光外，紅激光、銩激光、綠激光等能量平臺(tái)也已在臨床上廣泛應(yīng)用，均有應(yīng)用于口服抗凝劑BPH病人的報(bào)道[11-13]，在切除組織量、術(shù)中出血及術(shù)后恢復(fù)等方面取得了良好的效果，安全性得到廣泛肯定。相較于其他激光及等離子而言，鈥激光是一種固態(tài)脈沖激光，在前列腺組織中的穿透深度僅為0.4 mm左右，大大降低了穿孔、熱損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；鈥激光止血方式為碳化封閉出血點(diǎn)，不易對(duì)創(chuàng)面造成焦痂凝固層，術(shù)后結(jié)痂脫落造成繼發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)大大降低；鈥激光作用于前列腺組織產(chǎn)生局部微爆破，避免了暴力推鏡，外科包膜層次顯露相對(duì)清晰，腺體剜除徹底；隨著術(shù)后前列腺外科包膜的回縮，進(jìn)一步降低了再出血的風(fēng)險(xiǎn)，能夠有效減少病人術(shù)中、術(shù)后出血。而其他激光是連續(xù)波長(zhǎng)激光，切除方式以組織汽化為主，多被血紅蛋白選擇性吸收，易形成焦痂，前列腺組織汽化后外科包膜層次欠清，易出現(xiàn)穿孔或不能完全解剖性剜除，由于組織汽化，獲取病理組織較少，在病理診斷方面存在一定的局限性。相較于其他激光及等離子，鈥激光在緩解術(shù)后排尿癥狀及改善生活質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢(shì)[14]。但HoLEP為直出光纖，需采用“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”止血，對(duì)于精準(zhǔn)度的把握十分重要。初學(xué)者由于操作欠熟練可致術(shù)野不清、止血效率低下，特別是面對(duì)大體積及血管豐富的前列腺以及口服抗凝劑病人時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中止血效率低下、術(shù)后出血量增多、術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)[15]。在熟練掌握鈥激光剜除技術(shù)后，可以通過(guò)調(diào)整鈥激光功率、適當(dāng)?shù)募ぐl(fā)距離，從而形成片狀能量作用于出血點(diǎn)及周?chē)鷧^(qū)域，有更好的凝固止血功能，還可對(duì)包膜下較粗的血管進(jìn)行提前碳化封閉，起到預(yù)止血的作用，提高止血效率[16]。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但2組術(shù)后血紅蛋白下降量、術(shù)后沖洗時(shí)間以及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組術(shù)后3個(gè)月Qmax、PVR、IPSS、QoL差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組病人術(shù)中術(shù)后均未輸血，無(wú)二次出血、再住院、排尿困難、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，HoLEP具有止血效果好、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，具有很高的安全性，圍手術(shù)期不停用抗凝劑或使用肝素橋接并不增加術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，可降低病人因停用抗凝劑所致的心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)。但HoLEP術(shù)需仔細(xì)尋找前列腺包膜，在外科包膜層面進(jìn)行剜除，并且鈥激光光纖為直出式，止血效率略低，因此，程序化的手術(shù)操作以及止血功能的強(qiáng)化將有利于該術(shù)式的進(jìn)一步推廣。本研究中病人前列腺體積30～90 mL，未將大體積前列腺納入研究，目前也有研究表明對(duì)于長(zhǎng)期口服抗凝劑的大體積前列腺病人同樣可行 HoLEP[17]。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步研究HoLEP對(duì)大體積前列腺的療效。