趙 萍，王 濤 ，侯傳云，孫 超

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)和心血管疾病在中老年病人中發(fā)病率較高，流行病學(xué)和臨床研究發(fā)現(xiàn)骨骼肌肉疾病如OP與心血管疾病之間存在一定的關(guān)系[1]，并進(jìn)一步得到二者的共同風(fēng)險(xiǎn)因素，如久坐不動(dòng)、吸煙和女性雌激素不足[2-4]。此外，這兩種疾病在各自的病因中有共同的炎癥機(jī)制[5-7]。脂質(zhì)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用，動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾病的炎癥基礎(chǔ)。但關(guān)于骨密度(BMD)與血脂的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。考慮到OP更好發(fā)于絕經(jīng)后女性，心血管疾病發(fā)生率增加，而血脂在二者之前似乎起著某種聯(lián)系，故本研究以絕經(jīng)后女性為對(duì)象，探討血脂與BMD水平的關(guān)系，同時(shí)觀察體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和絕經(jīng)年限與BMD是否存在關(guān)聯(lián)，從而為早期篩查和防治絕經(jīng)后OP和心血管疾病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年5月我院就診的絕經(jīng)后女性141例病人為研究對(duì)象，告知研究對(duì)象該研究的流程及需要配合的事項(xiàng)。本研究已在我院倫理委員會(huì)備案。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～85歲；自然絕經(jīng)時(shí)間大于1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有結(jié)締組織病等慢性疾病者；嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病及呼吸系統(tǒng)疾病者；使用類固醇藥物(潑尼松龍、地塞米松和倍他米松)；曾經(jīng)行過(guò)卵巢全切術(shù)者；惡性腫瘤病人。

1.2 研究方法

1.2.1 一般特征的采集 通過(guò)臨床問(wèn)診方式獲得所有研究對(duì)象的年齡、身高、體質(zhì)量、絕經(jīng)年齡，并計(jì)算BMI和絕經(jīng)年限。

1.2.2 BMD檢測(cè) 采用美國(guó)Hologic公司生產(chǎn)的雙能X線BMD檢測(cè)儀(DXA)測(cè)定所有研究對(duì)象的BMD，并由我科骨密度檢測(cè)室1名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的技師操作。主要測(cè)定腰椎BMD(LBMD)、股骨頸BMD(FBMD)、全髖關(guān)節(jié)BMD(TBMD)水平。根據(jù)2017年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》中OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，結(jié)合雙能X線結(jié)果(T值為標(biāo)準(zhǔn))將研究對(duì)象分為3組，即A組(骨質(zhì)疏松者，T≤-2.5)、B組(骨量減少者，-2.5

1.2.3 各血脂水平的檢測(cè) 所有研究對(duì)象均采集晨起空腹靜脈血標(biāo)本，使用全自動(dòng)生化儀測(cè)定各目標(biāo)血脂的水平[主要總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG) 和高密度脂蛋白(HDL)]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 3組病人臨床特征比較 3組一般臨床特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 3組一般特征比較

2.2 3組病人BMD及絕經(jīng)年限比較 3組LBMD、FBMD、TBMD比較，C組>B組>A組(P<0.05)；3組絕經(jīng)年限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 3組病人BMD及絕經(jīng)年限比較

2.3 3組病人血脂水平比較 3組HDL、TG、TC水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，其中A組HDL水平高于C組(P<0.05)；A組和B組TG水平均低于C組(P<0.01)；C組TC水平低于A組(P<0.05)。3組LDL水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 3組病人血脂水平比較

2.4 一般臨床特征與不同部位BMD的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，年齡和絕經(jīng)年限與各部位BMD值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)；身高、體質(zhì)量及BMI與各部位的BMD呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 一般特征與不同部位BMD的相關(guān)性分析(r)

2.5 血脂水平與不同部位BMD的相關(guān)分析 TG水平與LBMD、FBMD、TBMD呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)；TC水平與LBMD呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表5)。

表5 血脂與不同部位BMD的相關(guān)性分析(r)

2.6 絕經(jīng)后女性O(shè)P發(fā)生的多因素logistic回歸分析 將B組+C組合并為D組(非骨質(zhì)疏松組)，以A組和D組作為二分類變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，以D組為對(duì)照，納入自變量因素包括：BMI、年齡、絕經(jīng)年限、HDL、 TG和TC。結(jié)果顯示：高BMI、高TG者OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，高齡、絕經(jīng)年限長(zhǎng)及高TC者OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高(見(jiàn)表6)。

表6 絕經(jīng)后女性O(shè)P發(fā)生的多因素logistic分析

2.7 預(yù)測(cè)OP發(fā)生的ROC曲線 由上述研究結(jié)果得出血脂中TC是發(fā)生OP的危險(xiǎn)因素，繪制ROC曲線分析TC預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性發(fā)生OP的價(jià)值,AUC為0.636(P<0.05)(見(jiàn)圖1)。

3 討論

OP是老年人常見(jiàn)的慢性骨代謝疾病，其特征主要表現(xiàn)為低骨量和骨折風(fēng)險(xiǎn)高，絕經(jīng)后女性O(shè)P表現(xiàn)尤為突出，其骨折后發(fā)病率和死亡率增加[9]。然而，脂質(zhì)對(duì)骨穩(wěn)態(tài)的影響近年來(lái)一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。從細(xì)胞培養(yǎng)到動(dòng)物研究，構(gòu)成脂質(zhì)分布的各種成分對(duì)骨代謝的影響已在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭械玫綇V泛研究，研究集中在脂質(zhì)對(duì)骨中主要細(xì)胞成分如成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的影響，以及對(duì)骨髓生態(tài)位的影響[10-11]。心血管疾病亦多發(fā)于老年病人，這兩種疾病之間存在潛在的共同機(jī)制。一項(xiàng)薈萃分析[12]顯示低BMD和骨折是心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。LOPES[13]研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性合并有BMD降低者其動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。OP與心血管疾病嚴(yán)重危害著絕經(jīng)后婦女的身心健康。

本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性LBMD與TC呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，且經(jīng)回歸分析顯示，絕經(jīng)后女性合并高膽固醇血癥發(fā)生OP風(fēng)險(xiǎn)較高。據(jù)報(bào)道TC及其代謝物可能會(huì)影響骨髓祖細(xì)胞的增殖和分化，高膽固醇血癥通過(guò)減少成骨細(xì)胞數(shù)量來(lái)改變骨髓微環(huán)境的結(jié)構(gòu)，抑制成骨細(xì)胞功能，促進(jìn)破骨細(xì)胞的生成[14]。絕經(jīng)后女性雌激素水平越低，其血清TC水平越高，且絕經(jīng)后女性雌激素水平下降可引起鈣質(zhì)流失和BMD降低，表明TC與BMD其實(shí)存在一定相關(guān)性[15]。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。ERSOY等[16]研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女的TC水平低于BMD正常者。ZOLFAROLI等[17]研究顯示TC與BMD之間沒(méi)有相關(guān)性?？梢?jiàn)二者間關(guān)系有一定爭(zhēng)議。

對(duì)于TG與BMD的關(guān)系，部分文獻(xiàn)顯示二者是正相關(guān)關(guān)系，這也與本研究結(jié)果較一致，我們發(fā)現(xiàn)OP病人TG水平更低，且TG水平越低，其BMD值越低。伊朗的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)女性的TG水平越高，其脊柱BMD和FBMD值越高,HDL-C水平較高的老年婦女FBMD和LBMD較低[18]。另一項(xiàng)研究9顯示，血清TG水平降低可能提示有發(fā)生OP的風(fēng)險(xiǎn)，高水平的TG對(duì)于絕經(jīng)后女性發(fā)生OP有一定保護(hù)作用。對(duì)于LDL與BMD的關(guān)系，我們尚未發(fā)現(xiàn)它與BMD的相關(guān)性，但有文獻(xiàn)顯示LDL與BMD是呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[20]，這可能需要更大樣本量或者多中心研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)二者間的關(guān)系。本研究中單因素分析結(jié)果顯示,骨質(zhì)疏松組的血清HDL水平更高，然而Pearson相關(guān)分析顯示HDL與BMD之間無(wú)相關(guān)性，同時(shí)多因素線性回歸分析只發(fā)現(xiàn)TC是絕經(jīng)后女性發(fā)生OP的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)橫斷面研究[21]結(jié)果顯示，OP參與者年齡越大，血清HDL水平越高，其BMD越低。另一項(xiàng)關(guān)于血脂與骨質(zhì)疏松的薈萃分析[22]顯示血清HDL水平在骨質(zhì)疏松組明顯升高，合并高HDL者其發(fā)生OP的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[22]。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性，其絕經(jīng)年限長(zhǎng)、高齡者其發(fā)生OP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，而B(niǎo)MI是其發(fā)生OP的保護(hù)性因素。絕經(jīng)年限越長(zhǎng)其體內(nèi)雌激素水平越低，而雌激素缺乏可能是骨脂代謝失衡的重要因素。絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，造成脂骨代謝失衡，這也是絕經(jīng)后OP發(fā)生的一個(gè)重要機(jī)制[23]。 通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)血脂中TC是絕經(jīng)后女性發(fā)生OP的危險(xiǎn)因素，隨后通過(guò)繪制ROC曲線，計(jì)算AUC評(píng)估TC用來(lái)預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性發(fā)生OP的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)單純通過(guò)TC水平來(lái)預(yù)測(cè)OP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)其價(jià)值不大，最為準(zhǔn)確的方法依然是行雙能X線檢測(cè)，然而絕經(jīng)后女性體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)TC升高，應(yīng)該警惕OP的發(fā)生。

綜上所述，絕經(jīng)后女性血脂與BMD間存在一定聯(lián)系，體現(xiàn)在不同血脂指標(biāo)與不同部位的BMD存在不同的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性HDL、TG和TC與BMD有關(guān)，TG與LBMD、FBMD、TBMD正相關(guān)，是發(fā)生OP的保護(hù)性因素，提示絕經(jīng)后女性不是將TG控制的越低越好，維持在合適水平有助于維持骨量，預(yù)防OP的發(fā)生。而TC與LBMD呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，是OP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，所以為了防治OP和心血管疾病，需將TC降至正常較低水平。至于將TG和TC控制在何種范圍，可能需要再進(jìn)一步將血脂水平分層分組研究，同時(shí)為了進(jìn)一步明確血脂與BMD的關(guān)系及導(dǎo)致這種關(guān)系的確切機(jī)制，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或多中心大樣本的研究。