胡冬梅，周 超，周 虎，舒秀亮

黏膜下子宮肌瘤是子宮肌瘤中的常見類型，其肌瘤生長位置位于子宮內(nèi)膜下，凸向?qū)m腔并壓迫子宮內(nèi)膜，引起月經(jīng)改變等相關(guān)癥狀。黏膜下肌瘤主要分為3種類型：0型肌瘤，完全生長在子宮腔內(nèi)；Ⅰ型肌瘤，部分凸向?qū)m腔，位于肌層部分不超過50%；Ⅱ型肌瘤，少部分凸向?qū)m腔，位于肌層內(nèi)超過50%[1]。目前黏膜下肌瘤的治療仍以宮腔鏡手術(shù)為主，具有創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，不破壞子宮整體肌層結(jié)構(gòu)等多重優(yōu)勢[2]。但宮腔鏡術(shù)后有時(shí)發(fā)生相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是手術(shù)醫(yī)生未能規(guī)范化進(jìn)行學(xué)習(xí)和掌握該術(shù)式，因此，本研究收集同一組醫(yī)生完成的宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)，利用移動(dòng)平均法擬合學(xué)習(xí)曲線[3-4]，為基層醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生學(xué)習(xí)該項(xiàng)技術(shù)提供參考，以期更好地為黏膜下子宮肌瘤病人服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年8月至2022年3月我科同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成的宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)病人66例相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，按照手術(shù)時(shí)間前后進(jìn)行排序編號。根據(jù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量指標(biāo)，參考既往學(xué)習(xí)曲線研究[5-6]，采用移動(dòng)平均法擬合學(xué)習(xí)曲線，在完成約20例手術(shù)后，手術(shù)時(shí)間逐漸穩(wěn)定在40 min左右，手術(shù)出血量穩(wěn)定在20 mL左右，因此，以擬合曲線中第20例手術(shù)病人為截點(diǎn)，將66例病人分為前1～20例(A組)和第21～66例(B組)(見圖1)。2組的病人年齡、肌瘤最大徑和術(shù)前D-二聚體、血紅蛋白水平及肌瘤分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法 術(shù)前完善超聲檢查，確定子宮肌瘤類型，并完善其他檢查，排除手術(shù)禁忌，進(jìn)行醫(yī)患溝通并簽署知情同意。術(shù)前2 h陰道放置米索前列醇軟化宮頸。進(jìn)行硬膜外麻醉或靜脈麻醉，常規(guī)消毒陰道并擴(kuò)張宮頸，經(jīng)宮頸置入宮腔電切鏡進(jìn)行操作，盡可能促使肌瘤凸向?qū)m腔，并結(jié)合鉗夾，減少內(nèi)膜損傷和過度膨?qū)m液體灌入。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后血紅蛋白、D-二聚體水平及住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況(血尿、發(fā)熱>38.5 ℃、下肢靜脈血栓、低鉀血癥等)、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)量、術(shù)后妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 A組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均大于B組(P<0.05～P<0.01)，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組病人術(shù)后恢復(fù)及隨訪指標(biāo)比較 2組病人術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)量和術(shù)后1個(gè)月血紅蛋白水平及術(shù)后隨訪妊娠結(jié)局差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人術(shù)后恢復(fù)及隨訪指標(biāo)比較

3 討論

隨著宮腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)已成為有癥狀子宮黏膜下肌瘤病人的首選治療方法[7]。其手術(shù)時(shí)間短，痛苦小，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，使得宮腔鏡手術(shù)成為現(xiàn)代婦產(chǎn)科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技能之一。但任何手術(shù)技術(shù)的掌握，都需要一定手術(shù)病例和學(xué)習(xí)時(shí)間的積累。趙衛(wèi)東等[5]分析腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線，認(rèn)為經(jīng)過40例手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)時(shí)間趨于平穩(wěn)。LEE等[8]分析單孔腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線，認(rèn)為在45例手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和能力得到了充分加強(qiáng)，可完全掌握該項(xiàng)技術(shù)。本研究中，通過移動(dòng)平均法擬合手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量分析顯示，在約20例宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師可基本掌握該項(xiàng)技術(shù)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均趨于平穩(wěn)。這可能與本中心為基層縣市級醫(yī)院、適應(yīng)證把控嚴(yán)格、整體手術(shù)難度偏低等有關(guān)，但這也為基層醫(yī)院開展該項(xiàng)工作提供較好參考，應(yīng)在宮腔鏡手術(shù)開展初期，嚴(yán)格把控手術(shù)指征，保證病人手術(shù)安全。

學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)影響因素較多，其中最主要的指標(biāo)是手術(shù)時(shí)間[5-6,9-10]和術(shù)中出血量[5]?；诖耍狙芯糠謩e根據(jù)手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，采用移動(dòng)平均法擬合學(xué)習(xí)曲線，將病人分為第1～20例(A組)和第21～66例(B組)，結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但學(xué)習(xí)曲線仍然還受到術(shù)者學(xué)習(xí)能力、病人本身因素等多方面因素影響。本研究將宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線初步定于20例，并經(jīng)前后兩個(gè)階段比較分析進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示基本符合學(xué)習(xí)曲線的判定，但由于宮腔鏡手術(shù)方面學(xué)習(xí)曲線研究較少，仍需更多研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)需經(jīng)過約20例手術(shù)操作學(xué)習(xí)后，可初步掌握該項(xiàng)技術(shù)，術(shù)者在學(xué)習(xí)和掌握該項(xiàng)技術(shù)時(shí)亦需充分評估病人的病情和手術(shù)適應(yīng)證，做好術(shù)前準(zhǔn)備和應(yīng)激預(yù)案，充分做好與手術(shù)護(hù)士和麻醉醫(yī)師的溝通工作，才能更好地完成手術(shù)。