秦萬(wàn)節(jié)，朱曙光，劉 藝，葉 坤，戴家應(yīng)，張焰平，汪 祺

臨床上惡性梗阻性黃疸(malignant obstmctive jaundice，MOJ))指胰腺惡性腫瘤、膽管惡性腫瘤、肝臟惡性腫瘤、十二指腸惡性腫瘤及其他惡性腫瘤壓迫膽總管、肝內(nèi)外膽管而致使膽管阻塞或狹窄，引起膽汁淤積和排出受阻，進(jìn)而導(dǎo)致肝細(xì)胞持續(xù)性受損和功能障礙[1-3]。由于上述腫瘤發(fā)病隱匿，早期無(wú)特異性臨床癥狀，大多數(shù)病人一經(jīng)診斷就失去行根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。研究[2,4]發(fā)現(xiàn)，盡早解除梗阻并進(jìn)行有效的膽道引流可顯著改善MOJ病人的生存預(yù)后。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)途徑與經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)途徑行膽道引流，已經(jīng)成為姑息性治療MOJ的主要方法，其優(yōu)勢(shì)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)[5]。本研究旨在通過(guò)評(píng)估分析ERCP和PTCD兩種途徑行膽道支架植入術(shù)治療MOJ的臨床療效及安全性，對(duì)基層醫(yī)院在治療MOJ方面提供臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析安慶市立醫(yī)院自2019-2021年收治MOJ 113例，按照支架置入途徑分為ERCP組48例與PTCD組65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤引起的膽道梗阻或狹窄，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)存在肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、占位等征象；(2)具有典型的梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，如血清膽紅素特別是直接膽紅素升高等；(3)無(wú)法耐受外科手術(shù)或失去外科根治性手術(shù)機(jī)會(huì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)良性病變導(dǎo)致的膽道梗阻或狹窄；(2)經(jīng)過(guò)2次或2次以上ERCP或PTCD治療者；(3)基礎(chǔ)疾病較多，無(wú)法耐受ERCP或PTCD治療者；(4)住院觀(guān)察期間死亡者。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備 積極完善血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖等相關(guān)檢查，并進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前告知ERCP或PTCD的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及獲益，所有入組病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 ERCP組操作方法 術(shù)前10 h常規(guī)禁食，術(shù)前半小時(shí)肌肉注射地西泮、鹽酸哌替啶及654-2。常規(guī)十二指腸鏡(日本Olympus，TJF-260)進(jìn)鏡至十二指腸乳頭部，經(jīng)乳頭行膽管插管，注入適量泛影葡胺造影劑，明確膽道梗阻狹窄部位、長(zhǎng)度及程度。插入導(dǎo)絲并穿過(guò)狹窄部，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇置入形狀記憶鈦鎳合金醫(yī)用膽管支架。支架下端一般以越過(guò)狹窄端20 mm為最佳；累及二級(jí)膽管的高位梗阻者，可將導(dǎo)絲分別插入左右肝內(nèi)膽管，置入塑料雙支架；低位梗阻者，支架下端以出乳頭約5 mm為宜。再次行X線(xiàn)造影檢查以確定支架引流位置及擴(kuò)張情況。

1.2.3 PTCD組操作方法 在超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)，術(shù)前2%利多卡因5 mL局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中超聲定位的進(jìn)針深度、冠狀面、橫斷面的角度進(jìn)針，穿刺至肝內(nèi)擴(kuò)張的目標(biāo)膽管，拔出針芯，注射造影劑，明確梗阻部位、范圍及程度。插入導(dǎo)絲并外固定，退出穿刺針并在導(dǎo)絲下將擴(kuò)張管送入擴(kuò)張的膽管內(nèi)。退出擴(kuò)張管，插入8.0 F引流導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入膽管內(nèi)。拔出導(dǎo)絲，抽吸膽汁，固定引流管，外接引流袋。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后囑病人禁食、臥床休息、監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)抗感染、保肝、護(hù)胃、抑酶、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。術(shù)后3 d復(fù)查相關(guān)血生化指標(biāo)。

1.3 研究終點(diǎn) 比較2組手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。臨床療效通常根據(jù)手術(shù)前后總膽紅素(TBIL)的下降情況進(jìn)行療效判定：顯著療效，指1周內(nèi)血清TBIL下降1/3以上；有效，指l周內(nèi)血清TBIL下降少于l/3或2周內(nèi)下降在50%以下；無(wú)效，指血清TBIL下降不顯著或甚至上升[6-7]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況主要包括出血、穿孔、膽道感染、術(shù)后胰腺炎、膽漏、導(dǎo)管移位或滑脫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 113例病人中男58例，女55例，年齡28～89歲；梗阻病因及位置為高位梗阻者49例，低位梗阻者64例。其中，肝門(mén)部膽管癌24例，肝癌伴肝門(mén)部轉(zhuǎn)移6例，膽囊癌伴肝門(mén)部轉(zhuǎn)移19例，膽總管中下段癌18例，胰腺癌39例，十二指腸乳頭癌7例。2組病人在年齡、性別、術(shù)前血清TBIL、直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(AKP)及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人一般資料比較

2.3 2組病人臨床療效比較 2組黃疸總體緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ERCP組高位梗阻病人黃疸緩解率低于PTCD組(P<0.05)。ERCP組低位梗阻黃疸緩解率高于PTCD組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人臨床療效比較

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 ERCP組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥5例，其中ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)共計(jì)2例，術(shù)后膽道感染3例。PTCD組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥10例，其中術(shù)后出血3例，導(dǎo)管滑脫1例，膽漏3例，膽道感染3例。2組病人術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.59，P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n；百分率(%)]

2.5 2組病人住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 2組病人住院時(shí)間方面，ERCP組為(11.94±3.77)d，明顯短于PTCD組的(15.83±6.24)d，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.83，P<0.01)；住院費(fèi)用方面，ERCP組與PTCD組分別為(21 541.53±6 865.75)元和(20 356.79±6 166.27)元，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.96，P>0.05)。

3 討論

臨床上MOJ病人通常伴有黃疸、皮膚瘙癢、厭油、惡心嘔吐等癥狀，若梗阻不能及時(shí)解除，則會(huì)導(dǎo)致肝內(nèi)外膽汁淤積，引起肝細(xì)胞壞死，甚至誘發(fā)肝衰竭、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命[8]。目前，膽道支架置入術(shù)是無(wú)法行根治性手術(shù)MOJ病人姑息性治療的有效手段。大量研究[9-10]表明，盡早解除梗阻，進(jìn)行有效的膽汁引流是延長(zhǎng)MOJ生存期的重要途徑。兩種介入治療方式均能有效減輕病人黃疸癥狀，且兩種方式總體黃疸緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于高位梗阻的MOJ病人，PTCD的臨床療效明顯優(yōu)于ERCP組；此外，ERCP可能更適用于低位梗阻病人。因此，術(shù)前臨床醫(yī)師需結(jié)合影像學(xué)檢查(如CT、MRCP等)及內(nèi)鏡檢查來(lái)判斷梗阻位置，選擇適宜的治療方式，從而達(dá)到更為滿(mǎn)意的臨床療效。

自1995年有學(xué)者[11]首次報(bào)道了經(jīng)內(nèi)鏡途徑成功行膽道引流的案例后，越來(lái)越多的內(nèi)鏡醫(yī)師采用ERCP途徑行膽道支架置入術(shù)，有效地為MOJ病人解除梗阻癥狀。本研究回顧性分析ERCP和PTCD途徑治療MOJ病人的臨床資料，結(jié)果表明兩種途徑的手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究[12-13]表明能否順利插管成功是ERCP途徑下膽道支架置入成功的關(guān)鍵。臨床上通常經(jīng)內(nèi)鏡途徑在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行膽管支架置入術(shù)可快速解除梗阻，淤積的膽汁可通過(guò)支架順利排泄至十二指腸達(dá)到內(nèi)引流的效果，從而提高了MOJ病人生存質(zhì)量。本研究ERCP組4例手術(shù)失敗的原因分別為：(1)胰頭癌長(zhǎng)期壓迫導(dǎo)致乳頭方向及膽管軸向發(fā)生改變，插管困難；(2)十二指腸乳頭處占位性病變導(dǎo)致乳頭開(kāi)口無(wú)法窺視，辨別困難；(3)另外2例由于膽管癌高位梗阻引起的膽道狹窄導(dǎo)致插管困難。可能原因與梗阻時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，梗阻狹窄位置過(guò)高引起肝內(nèi)左右膽管互不相通有關(guān)[2,7-8]。對(duì)于十二指腸乳頭病變的病人可術(shù)前行十二指腸鏡檢查，評(píng)估乳頭開(kāi)口位置及腸腔是否存在狹窄，如考慮插管困難，可直接改行PTCD途徑。盡管ERCP途徑下支架置入術(shù)可有效擴(kuò)張梗阻狹窄的膽管，但支架放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)出現(xiàn)膽道再次梗阻或支架脫落。此外，ERCP有時(shí)行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)，改變了乳頭正常解剖結(jié)構(gòu)，會(huì)引起膽汁反流、肝內(nèi)外膽管積氣、細(xì)菌逆行進(jìn)入膽管誘發(fā)膽道感染及ERCP術(shù)后胰腺炎等。

PTCD途徑可在超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)下快速準(zhǔn)確定位目標(biāo)膽管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行膽道支架置入術(shù)能夠有效地引流膽汁。本研究結(jié)果表明，與ERCP途徑相比，PTCD可有效緩解高位梗阻病人的臨床癥狀。大量研究表明對(duì)于肝門(mén)部惡性腫瘤引起的梗阻，PTCD途徑臨床療效顯著，且手術(shù)成功率更高[14-15]。PTCD采用外引流的方式將膽汁引流體外，改變膽汁的正常代謝途徑，容易引起電解質(zhì)紊亂及消化不良等癥狀。PTCD主要的并發(fā)癥有出血(主要部位為膽道、腹腔、肝包膜、肝內(nèi)實(shí)質(zhì)及血管)、膽漏、支架移位或堵塞及導(dǎo)管滑脫，膽道感染等[16]。膽道感染是PTCD術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其主要原因有：(1)消毒程序不規(guī)范；(2)長(zhǎng)期外接引流管加重感染風(fēng)險(xiǎn)；(3)MOJ病人通常高齡體弱，一般身體情況差也是加重感染的重要因素[17]。MOJ病人若合并感染病情通常較輕，但也可能進(jìn)展甚至危及生命。因此，對(duì)于PTCD病人建議術(shù)前預(yù)防使用抗生素，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。支架移位、堵塞及導(dǎo)管滑脫也是PTCD術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可能與定位不夠精確，支架長(zhǎng)度選擇過(guò)長(zhǎng)有關(guān)[18]。此外，PTCD術(shù)后需長(zhǎng)期攜帶外接引流管，術(shù)后護(hù)理要求更高。

此外，本研究表明經(jīng)ERCP途徑治療的病人住院時(shí)間明顯短于經(jīng)PTCD途徑。建議對(duì)于低位梗阻MOJ病人，首選采用ERCP途徑治療。對(duì)于高位梗阻MOJ病人，若該病累及二級(jí)膽管，經(jīng)ERCP途徑操作難度大，成功率相對(duì)較低，建議行PTCD治療。因此，臨床醫(yī)生在MOJ病人治療選擇上應(yīng)結(jié)合病人具體情況，全方位多角度綜合考慮，有助于提高疾病的臨床療效。