徐 上，栗嘉明，馬 娟

維生素D是一種類固醇衍生物，在血循環(huán)中主要以25(OH)D3形式存在，通過與受體(維生素DR)結合發(fā)揮重要的生理功能[1]。女性缺乏維生素D可影響自然受孕，且降低體外受精-胚胎移植治療成功率[2-3]。已有研究[4]報道，女性日曬時間與絕經(jīng)年齡有關，日曬時間較短者絕經(jīng)年齡更早，表明維生素D可能與女性卵巢功能有關?？姑缋帐瞎芗に?AMH)、促卵泡激素(FSH)是參與卵泡發(fā)育的重要激素，二者與竇卵泡計數(shù)(AFC)均為反映卵巢儲備功能的主要指標。國外研究[5]報道，補充維生素D能夠明顯提高AMH水平。但也有研究[6]認為，女性維生素D水平與AMH、AFC等指標不存在相關關系，缺乏維生素D并不會影響卵巢儲備功能或者損害卵細胞?？紤]到上述不同證據(jù)，為進一步明確維生素D與卵巢儲備功能的關系，本研究以不孕女性為研究對象，分析維生素D水平對卵巢儲備指標的影響。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年12月我院收治的不孕女性80例，納入標準：(1)臨床診斷為不孕癥；(2)年齡20～41歲。排除標準：(1)合并內分泌代謝性疾病；(2)存在染色體異常；(3)有卵巢手術史；(4)有生育障礙家族史；(5)6個月內服用過維生素D補充劑；(6)6個月內接受過激素或促排卵治療。

1.2 方法 (1)一般資料收集：查閱病人電子病歷，記錄病人體質量、身高、體質量指數(shù)(BMI)、年齡、不孕年限等相關資料。(2)血清25(OH)D3與基礎內分泌指標測定：所有病人于月經(jīng)第2～4天空腹抽靜脈血2 mL，離心分離血清，-80 ℃保存。采用化學發(fā)光法檢測25(OH)D3、AMH、FSH、雌二醇(E2)和促黃體素(LH)水平，使用羅氏cobas e 602化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑。(3)AFC測定：所有病人于月經(jīng)后2～4 d采用超聲彩色多普勒診斷儀(開立S12型)進行陰道超聲檢查，記錄雙側卵巢直徑2～9 mm的基礎 AFC。

1.3 維生素D水平標準 參照北美內分泌協(xié)會《維生素D缺乏治療及預防的臨床實踐指南》[7]：血清25(OH)D3<20 ng/mL為維生素D缺乏；20～30 ng/mL為不足；>30 ng/mL為充足。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、方差分析和多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 不同維生素D水平不孕女性的相關指標比較 80例不孕女性中，維生素D缺乏26例(32.50%)，不足19例(23.75%)，充足35例(43.75%)。3組年齡、BMI、不孕年限、不孕原因和AMH、AFC、FSH等臨床指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 不同維生素D水平不孕女性的相關指標比較

2.2 不孕女性維生素D水平與AMH、AFC、FSH的相關分析 以AMH為因變量，25(OH)D3、年齡、BMI、不孕原因為自變量進行多重線性回歸分析，結果顯示，AMH與25(OH)D3水平、年齡、BMI、不孕原因均無明顯相關關系(P>0.05)(見表2)。以AFC為因變量，25(OH)D3、年齡、BMI、不孕原因為自變量進行多重線性回歸分析，結果顯示，AFC與25(OH)D3水平、年齡、BMI均無明顯相關關系(P>0.05)，與不孕原因呈負相關關系(P<0.05)(見表3)。以FSH為因變量，25(OH)D3、年齡、BMI、不孕原因為自變量進行多重線性回歸分析，結果顯示，F(xiàn)SH與25(OH)D3水平、BMI、不孕原因均無明顯相關關系(P>0.05)，與年齡呈正相關關系(P<0.05)(見表4)。

表2 AMH與維生素D及其他因素的線性回歸分析

表3 AFC與維生素D及其他因素的線性回歸分析

表4 FSH與維生素D及其他因素的線性回歸分析

3 討論

維生素D可能參與女性生殖系統(tǒng)功能的調節(jié)，已有研究[8]發(fā)現(xiàn)，維生素D受體廣泛分布于卵巢、子宮以及子宮內膜等組織中，在人類卵巢顆粒細胞的細胞核以及細胞質中均可檢測到VDR，表明它可能在性激素合成與卵泡發(fā)育過程中起著一定作用。有研究[9]報道，維生素D可影響AMH信號通路，提高FSH敏感性，同時還可增加3β-羥基類固醇激素脫氫酶mRNA的表達水平，影響孕酮的合成與釋放，表明維生素D可能參與卵泡生長與黃素化過程。維生素D還可增強芳香化酶活性水平，提高卵巢細胞中孕酮、雌激素、雌酮等多種激素水平[10]。維生素D3的活化形式1,25-(OH)2D3能夠刺激人黃素化顆粒細胞合成更多的孕酮，從而改善子宮內膜環(huán)境，有利于胚胎著床[11]。1,25-(OH)2D3還通過影響子宮內膜基質細胞HOX基因(主要是HOXA10/11基因)的表達，從而調節(jié)子宮內膜的容受性，促進胚胎的種植[12]。但近期一項前瞻性研究[13]觀察了283例不孕女性的維生素D與AMH、AFC水平，發(fā)現(xiàn)維生素D與二者并無相關性。鑒于女性維生素D水平對其生殖功能影響作用的不確定性，本研究回顧分析我院80例不孕女性的臨床資料。

本研究結果顯示，80例不孕女性中，維生素D缺乏或不足45例，占56.25%，表明維生素D缺乏或不足在不孕女性中發(fā)生率較高，應該引起重視。李施施等[14]研究報道不孕女性維生素D缺乏與不足高達87.86%，明顯高于本研究，可能與不同研究的具體檢測方法，或不同地區(qū)人群的生活習慣差異有關。本研究中多重線性回歸分析結果顯示，經(jīng)調整年齡、BMI、不孕原因等相關混淆因素后，25(OH)D3水平與AMH、FSH、AFC指標均無明顯相關，與DRAKOPOULOS等[13]研究結論一致。本研究中對維生素D水平與不孕癥病因的相關性分析中顯示，不同維生素D水平的3組病人卵巢儲備功能下降比例無明顯差異，進一步證實維生素D水平并非影響女性卵巢儲備功能的因素。

有研究[15-16]認為，維生素D水平存在季節(jié)性差異。PEARCE等[17]以高加索不孕女性為研究對象，觀察到夏季維生素D水平高于冬季，但AMH水平未出現(xiàn)明顯的季節(jié)性變化，因此推測維生素D水平的季節(jié)性差異對女性卵巢儲備功能影響不明顯。AREFI等[4]研究則發(fā)現(xiàn)，印度女性病人中，維生素D不足可導致卵巢儲備功能降低。上述研究結果的分歧可能與樣本的種族不同，以及不同地區(qū)日照強度與時間差異有關。本研究由于樣本較小，未能對不同季節(jié)維生素D的變化情況以及對卵巢功能的影響進行分析，還有待今后深入探討。

綜上，不孕女性病人維生素D水平與其卵巢儲備功能不存在明顯相關關系，這提示補充維生素D可能無法改善不孕女性的卵巢儲備功能。但由于維生素D的生理作用不僅與其血清水平有關，還同時取決于VDR基因多態(tài)性等因素[18]。因此，關于維生素D對女性生殖系統(tǒng)功能的影響作用及其具體分子機制，還需進一步深入研究。