李 菊，劉明紅，石 軍，孫 杰

乳腺癌是女性病人中最常見的腫瘤，乳腺癌改良根治術(shù)是乳腺癌目前最主要的治療方法[1]。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛及女性術(shù)后形體的變化對病人的術(shù)后快速康復(fù)及心理健康產(chǎn)生較大的影響[2]。臨床上常用阿片類藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，若用藥過量，會產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)；若用藥不足，則鎮(zhèn)痛效果不理想，無法完全抑制術(shù)后的應(yīng)激刺激，導(dǎo)致不良情緒的產(chǎn)生，影響術(shù)后快速康復(fù)。艾司氯胺酮是一種分離麻醉藥，新型抗抑郁藥物，可迅速消除病人的抑郁狀態(tài)，減輕疼痛。因此，本研究采用艾司氯胺酮復(fù)合阿片類藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察乳腺癌改良根治術(shù)后的病人的鎮(zhèn)痛效果、炎癥因子水平變化及早期情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1-12月我院收治的90例行乳腺癌根治術(shù)的病人，隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組，各45例。觀察組病人年齡34～67歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)23～25 kg/m2；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級24例，Ⅱ級21例；術(shù)側(cè)：左側(cè)26例，右側(cè)19例。對照組病人年齡35～67歲；BMI 22～25 kg/m2；ASA分級Ⅰ級22例，Ⅱ級23例；術(shù)側(cè)：左側(cè)24例，右側(cè)21例。2組病人一般資料均有可比性。本研究已獲我院倫理會批準，所有病人均知情并簽署同意書。納入標準：(1)女性，經(jīng)確診為單側(cè)乳腺癌；(2)行乳腺癌根治術(shù)；(3)無肝腎功能不全，無嚴重心腦血管疾??；(4)無抑郁、焦慮等精神疾患。排除標準：(1)過敏史；(2)精神疾??；(3)合并嚴重系統(tǒng)疾??；(4)手術(shù)時間>3 h或術(shù)中出血量>200 mL。

1.2 麻醉方法 病人術(shù)前按計劃禁食禁飲，入室后均取仰臥位，建立一側(cè)肢體靜脈通路，靜脈輸注乳酸林格氏液5 ml·kg-1·h-1，監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測麻醉深度。2組病人均采用喉罩全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨 0.15～0.20 mg/kg，喉罩置入后機械通氣；麻醉維持：丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，術(shù)中麻醉深度維持在45～55。根據(jù)出血情況及時調(diào)整輸液速度，維持生命體征平穩(wěn)。待病人蘇醒，拔出喉罩后，經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，觀察組舒芬太尼2 μg/kg+艾司氯胺酮0.5 mg/kg[3]+阿扎司瓊20 mg+0.9%氯化鈉溶液配至100 mL，對照組舒芬太尼2 μg/kg+阿扎司瓊20 mg+0.9%氯化鈉溶液配至100 mL，2組鎮(zhèn)痛泵背景劑量2 mL/h，單次按壓2 毫升/次，鎖定時間20 min，首次劑量2 mL。給予首劑2 mL作為鎮(zhèn)痛銜接，接靜脈鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注48 h。術(shù)后當病人按壓鎮(zhèn)痛泵兩次后視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分>4分時，采取補救鎮(zhèn)痛措施，舒芬太尼2 μg靜脈推注。

1.3 觀察指標 (1)術(shù)后疼痛程度評估。采用VAS記錄病人T1(術(shù)后6 h)、T2(術(shù)后24 h)、T3(術(shù)后48 h)疼痛得分，總計10分，分值越高，說明疼痛越嚴重。(2)機體炎癥反應(yīng)評估。分別于T0(術(shù)前24 h)、T1、T2時間點采取2組病人空腹上肢靜脈血，采用ELISA測定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。(3)術(shù)后睡眠、焦慮及抑郁情況評估。采用阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale，AIS)評估T0、T2、T3睡眠情況，AIS總分0～24分，<4分說明無睡眠障礙，4～6分說明有睡眠障礙，>6分說明失眠[4]。采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評估T0、T2、T3的焦慮狀態(tài)，SAS采用4級評分，共計20個條目，總分80分，<50分者為正常，50～59分輕度焦慮，60～69分中度焦慮，>69分重度焦慮。采用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評估T0、T2、T3抑郁狀態(tài)，SDS采用4級評分，<53分正常，53～62輕度抑郁，63～72中度抑郁，>72分重度抑郁。(4)術(shù)后不良反應(yīng)。觀察術(shù)后蘇醒期躁動、惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)，視物模糊。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后VAS評分比較 觀察組術(shù)后T1、T2、T3時VAS評分均低于對照組(P<0.05～P<0.01)。觀察組T2、T3時VAS評分均低于T1時；對照組T2時VAS評分低于T1時，T3時VAS評分低于T1、T2時(P<0.05)(見表1)。

表1 2組術(shù)后VAS評分比較分)

2.2 2組病人TNF-α、IL-6水平比較 T0時2組病人TNF-α、IL-6水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2時觀察組TNF-α和IL-6水平均明顯低于對照組(P<0.01)。2組T1、T2時TNF-α、IL-6水平均高于T0時，T1時TNF-α、IL-6水平均高于T2時(P<0.05)(見表2)。

表2 2組病人TNF-α、IL-6水平比較

2.3 2組AIS、SAS及SDS評分比較 T0時2組AIS、SAS及SDS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T2、T3時觀察組AIS、SAS及SDS評分均低于對照組(P<0.05～P<0.01)。2組T2、T3時AIS、SAS及SDS評分均高于T0時，T2時AIS、SAS及SDS評分均高于T3時(P<0.05)(見表3)。

表3 2組AIS、SAS及SDS評分比較分)

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，頭暈發(fā)生率高于對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n；百分率(%)]

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且對女性形體產(chǎn)生很大的影響[5]。病人劇烈的術(shù)后疼痛，加之形體變化對心理的創(chuàng)傷，會導(dǎo)致病人產(chǎn)生失眠、焦慮、甚至抑郁等消極情緒。嚴重影響術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量，導(dǎo)致病人恢復(fù)時間明顯延長。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對乳腺癌病人的術(shù)后康復(fù)有著重要的意義[6-7]。

臨床上最常用的鎮(zhèn)痛藥物是舒芬太尼，作為阿片類鎮(zhèn)痛藥物中的代表藥，其鎮(zhèn)痛效果強，蓄積少，對呼吸循環(huán)影響小，廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。但對于創(chuàng)傷較大的病人，需要使用更大劑量舒芬太尼，這會導(dǎo)致病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，影響病人的康復(fù)[8]。

因此，本研究選用不同藥物聯(lián)合使用，進行多模式鎮(zhèn)痛。氯胺酮是一種傳統(tǒng)的麻醉藥物，它通過激活機體大腦前額葉皮質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)突觸中的蛋白合成通路，促使與突觸作用的多種蛋白表達上調(diào)，提升了神經(jīng)突觸的數(shù)量，而產(chǎn)生抗焦慮和抗抑郁的作用，但對神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)有一定的不良反應(yīng)，限制了其臨床應(yīng)用[9-12]。新藥艾司氯胺酮是氯胺酮的對映異構(gòu)體，它與N-甲基-D-天冬氨酸受體有更強的結(jié)合力，其麻醉效價比氯胺酮高兩倍，具有更強的鎮(zhèn)痛作用，同時還具有鎮(zhèn)靜和改善抑郁情緒和焦慮狀態(tài)的作用[13]。其優(yōu)勢在于對神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響小。艾司氯胺酮也是一種新型抗抑郁藥物，可迅速消除病人抑郁狀態(tài)，且耐受性好。2019年美國食品藥品監(jiān)督管理局首次將艾司氯胺酮的鼻噴劑批準用于治療難治性抑郁癥[14]。小劑量艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)的鎮(zhèn)痛，可增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時減輕產(chǎn)婦不良情緒；對于開胸手術(shù)，艾司氯胺酮可有效控制病人的血流動力學(xué)變化，使其處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，而且減少病人的應(yīng)激反應(yīng)[15-16]。TNF-α、IL-6是血清中常見的促炎因子，由于手術(shù)帶來的疼痛刺激，激活了機體傷害性感受器，降低疼痛閾值，增加了促炎因子的釋放，進一步刺激了機體的傷害性感受器，加重術(shù)后疼痛，影響病人的心理狀態(tài)。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕應(yīng)激反應(yīng)，使炎癥因子釋放減少，促進病人的康復(fù)[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用小劑量艾司氯胺酮的病人術(shù)后疼痛評分更低，TNF-α、IL-6水平更低，病人術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕。而且，對于病人的早期焦慮、抑郁情緒有明顯緩解作用[19]。本實驗劑量艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于乳腺癌病人術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以明顯增強鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后補救鎮(zhèn)痛次數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，部分病人出現(xiàn)輕度的頭暈癥狀，但并未發(fā)現(xiàn)由頭暈導(dǎo)致的惡心嘔吐、呼吸抑制等的發(fā)生率增加。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于乳腺癌病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以明顯提升鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，提升睡眠質(zhì)量，改善術(shù)后焦慮、抑郁狀態(tài)，對病人術(shù)后早期情緒具有積極的影響。