竇賀賀，鄭傳明，李 磊，程 峰，徐志鵬，邱兆磊，王振杰

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種發(fā)展迅速的急腹癥，是常見的導(dǎo)致住院或死亡的消化系統(tǒng)疾病之一。大多數(shù)輕型AP病人經(jīng)保守治療后可完全康復(fù)。然而，約20%的AP病人可能會(huì)進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，并且會(huì)迅速且持續(xù)地進(jìn)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征，預(yù)后不良，死亡率高達(dá)30%[1]。造成不良后果的主要原因在于沒有有效的治療策略來控制SAP期間激活的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)和恢復(fù)免疫內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[2]。研究[3]表明，SAP繼發(fā)造成相關(guān)性腹水在其并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，腹水中包含大量腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素(IL)、內(nèi)毒素等炎性介質(zhì)。血必凈作為中藥制成的靜脈注射制劑在國內(nèi)廣泛使用，已被證明可抑制過度炎癥反應(yīng)、防止氧化應(yīng)激、中和內(nèi)毒素、改善微循環(huán)等[4]。然而，關(guān)于應(yīng)用腹腔穿刺引流聯(lián)合血必凈對(duì)SAP病人臨床效果方面的研究仍然較少。本研究回顧性分析腹腔穿刺引流術(shù)聯(lián)合血必凈對(duì)SAP病人的治療效果，旨在評(píng)估該治療策略應(yīng)用于SAP病人的臨床價(jià)值?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月我院急診醫(yī)學(xué)科EICU收治的60例SAP病人，均根據(jù)2012年修訂的亞特蘭大急性胰腺炎分類，根據(jù)臨床癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查診斷為SAP[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)性單個(gè)器官或多器官衰竭(>48 h)AP病人；(2)年齡≥18周歲；(3)經(jīng)影像學(xué)檢查腹腔內(nèi)有大量積液。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查腹腔無積液或積液較少無法行腹腔穿刺術(shù)；(2)并發(fā)嚴(yán)重感染(如人類免疫缺陷病毒或人類巨細(xì)胞病毒)或自身免疫性疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡)；(3)合并其他胃腸道炎癥性疾病(如克羅恩病)；(4)入院前1個(gè)月內(nèi)接受過抗生素治療；(5)孕婦或哺乳期婦女。將入組病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。2組病人性別、年齡、基礎(chǔ)病、并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，根據(jù)赫爾辛基宣言進(jìn)行。所有參與者或其監(jiān)護(hù)人在入組前均獲告知并自愿參與研究。

表1 2組病人一般資料比較[n；百分率(%)]

1.2 方法 2組病人入組后均給予SAP常規(guī)治療，禁食水、胃腸減壓、芒硝外敷、抗生素應(yīng)用、糾正電解質(zhì)紊亂、抑制胰液分泌及胰酶活性藥物及營養(yǎng)支持。對(duì)照組單純行腹腔穿刺術(shù)，觀察組行腹腔穿刺術(shù)聯(lián)合應(yīng)用血必凈。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組病人入院時(shí)和入院第3、5、7天的白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清淀粉樣蛋白(SAA)、肝素結(jié)合蛋白(HBP)水平及急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)、CT嚴(yán)重程度指數(shù)(CTSI)，并比較2組病人入住EICU時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人治療前后炎性指標(biāo)和相關(guān)評(píng)分比較 2組病人入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院第3天，2組WBC計(jì)數(shù)、CRP、SAA、HBP、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分和CTSI評(píng)分均較入院時(shí)升高(P<0.05)，隨后在第5、7天降低(P<0.05)，但觀察組在第3天，除WBC計(jì)數(shù)與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)，第5、7天上述所有指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人治療前后炎性指標(biāo)和相關(guān)評(píng)分比較

2.2 2組病人入住EICU時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組EICU停留時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人EICU停留時(shí)間及住院時(shí)間比較

3 討論

AP病人經(jīng)常發(fā)生局部和全身并發(fā)癥(包括胰液滲出、胰腺組織壞死、腎功能衰竭、呼吸衰竭和心力衰竭)，尤其是器官衰竭，是影響病人預(yù)后最重要的決定性因素[6]。腹水是由胰腺分泌物滲漏至腹腔及毛細(xì)血管壁損傷和血漿外滲引起的，在AP病人中發(fā)生率高達(dá)38.5%[7-8]。腹水中含有豐富的胰蛋白酶、胰脂肪酶和炎性細(xì)胞因子，也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致AP進(jìn)展為SAP，是AP嚴(yán)重程度和預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素[9]。多項(xiàng)研究[10-12]表明，通過早期腹腔穿刺引流術(shù)清除胰腺炎相關(guān)性腹水可以減輕腸道、肺、心等重要臟器損傷。并且本研究團(tuán)隊(duì)在SAP腹腔穿刺方面也取得了一些前期研究成果[13]。

血必凈是由赤芍、當(dāng)歸、川芎、紅花、丹參五種中藥制成的靜脈注射制劑[4]。既往研究[14-15]表明，血必凈通過降低促炎細(xì)胞因釋放，在重要臟器(肺、肝、腎臟)保護(hù)方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。SAP瀑布樣釋放炎性介質(zhì)造成全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征，造成較高死亡率。因此，本研究團(tuán)隊(duì)提出在常規(guī)應(yīng)用腹腔穿刺基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血必凈，觀察其臨床治療效果。

CRP是一種主要由肝臟產(chǎn)生的急性期蛋白，在炎癥過程和機(jī)體感染反應(yīng)過程中起重要作用，此外，CRP充當(dāng)炎癥反應(yīng)生物標(biāo)志物，還可誘導(dǎo)感染過程中IL-6、IL-1和其他細(xì)胞因子的分泌增加[16-17]。SAA是急性反應(yīng)期炎癥活動(dòng)的標(biāo)志物之一，主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有基礎(chǔ)水平低、誘導(dǎo)表達(dá)高的特點(diǎn)，在炎癥急性反應(yīng)期大量產(chǎn)生[18]。HBP作為中性粒細(xì)胞衍生物，是一種新型生物標(biāo)志物，可早期預(yù)測炎癥誘導(dǎo)的器官功能障礙，研究[19-20]顯示，HBP表達(dá)水平越高，病人感染程度越高，其病死率也顯著增加。本研究采用CRP、SAA及HBP敏感感染指標(biāo)聯(lián)合傳統(tǒng)指標(biāo)WBC計(jì)數(shù)，分析SAP病人的病情嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示，2組病人入院治療后第3天上述指標(biāo)短期內(nèi)均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，經(jīng)積極治療后，病人入院第5、7天，各項(xiàng)指標(biāo)均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均較對(duì)照組有不同程度改善，說明在常規(guī)治療配合腹腔穿刺基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血必凈可明顯改善病人病情。

近年來，已經(jīng)開發(fā)了多種評(píng)分來預(yù)測SAP病程發(fā)展及預(yù)后情況[21]。APACHE Ⅱ評(píng)分作為ICU中常用的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)，可以預(yù)測院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。SOFA評(píng)分是一種客觀評(píng)分模型，用于計(jì)算個(gè)體或累積器官功能障礙，可提供改進(jìn)的ICU死亡風(fēng)險(xiǎn)分層[22]。CTSI評(píng)分通過評(píng)估胰腺水腫、壞死和胰周積液的存在程度，在多因素評(píng)分系統(tǒng)中預(yù)測胰腺壞死的敏感性最高，然而預(yù)測器官衰竭的敏感性較低[23]。本研究通過綜合以上3種評(píng)分系統(tǒng)，全方位評(píng)估病人入院期間預(yù)后情況，結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腹腔穿刺對(duì)SAP均產(chǎn)生好的臨床預(yù)后，而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血必凈，病人的臨床預(yù)后及器官功能障礙水平得到進(jìn)一步改善，并且明顯縮短病人的EICU入住時(shí)間和總住院時(shí)間。

綜上，SAP病人在早期應(yīng)用腹腔穿刺引流術(shù)基礎(chǔ)上加用血必凈有助于減輕病人炎癥反應(yīng)，改善病人預(yù)后，縮短病人住院時(shí)間。