張 帆，楊雪球，趙 宸，王 艷，方 媛，任 偉

隨著人們生活習(xí)慣改變，慢性腎臟病的發(fā)病率逐年遞增，因慢性腎臟病進(jìn)展至終末期腎病進(jìn)而長期行血液凈化的病人日益增多。目前我國接受血液透析的病人數(shù)量居世界首位，總數(shù)接近70萬[1]。隨著血液透析技術(shù)的普及以及醫(yī)保制度的日臻完善，尿毒癥病人得以維持生命。但是血液透析技術(shù)仍有其局限性，病人的生活質(zhì)量和長期生存率還達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)。抑郁及焦慮狀態(tài)是血液透析病人再住院和死亡等預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[2]。為了解維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人抑郁、焦慮狀態(tài)及影響因素和生活質(zhì)量情況，本文對MHD病人的焦慮抑郁狀況進(jìn)行了調(diào)查分析，為以后臨床工作中制定心理干預(yù)改善措施提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2020 年7月至2021年7月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心門診或住院進(jìn)行MHD病人202例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國NKF-DOQI指南規(guī)定的終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～80歲；(3)接受 MHD≥3個月,每周透析3次，每次透析4 h，病情穩(wěn)定；(4)知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識障礙、精神疾病或者無法配合完成問卷的病人，近3個月使用抗抑郁/焦慮藥物超過1周，或者長期使用可能導(dǎo)致或者加重抑郁/焦慮的藥物；(2)伴有嚴(yán)重心腦血管原發(fā)病、惡性腫瘤、急性感染及原發(fā)病為自身免疫性疾病。

1.2 研究方法 病人均使用統(tǒng)一的問卷，填寫問卷前病人已充分了解此次調(diào)查的填寫要求及意義。文化程度低的病人由調(diào)查員進(jìn)行面對面詢問式問卷調(diào)查，其余問卷由病人獨(dú)立填寫，確保無遺漏后，所有問卷當(dāng)場收回。(1)基線資料調(diào)查表：包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、子女個數(shù)、工作狀態(tài)、文化程度、月平均收入、醫(yī)保類型、是否吸煙飲酒、原發(fā)病、透析時間、透析通路及手術(shù)次數(shù)、有無心腦血管并發(fā)癥。(2)抑郁自評量表及焦慮自評量表：本研究采取抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[3]和焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[4]對MHD病人抑郁及焦慮癥狀進(jìn)行測量。量表各有20個條目，各個項(xiàng)目累加得到總粗分；總粗分乘以1.25為最終得分，以得分≥50為有抑郁/焦慮癥狀。最終得分越高，提示抑郁/焦慮越重。(3)社會支持評定量表：本研究采用社會支持評定量表(social support rating scale,SSRS)來評價(jià)MHD病人的社會支持程度。包括主觀支持、客觀支持及社會支持的利用度3個維度[5]；量表分值越高，表明社會支持就越高。(4)健康調(diào)查量表：SF-36量表生活質(zhì)量測評工具，其評價(jià)涵蓋生理健康和精神健康兩大類，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能和心理健康共 8 個方面[6]。(5)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：收集病人填寫問卷內(nèi)1周的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血紅蛋白、血肌酐、尿素、白蛋白、尿酸、鉀、鈉、鈣、磷、25羥維生素D、全段甲狀旁腺素、超敏C反應(yīng)蛋白、β2微球蛋白等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和二元logistic 回歸分析法。

2 結(jié)果

2.1 MHD病人抑郁、焦慮情況 本研究中有83例(41.1%)病人存在不同程度的抑郁，其中輕度抑郁65例(30.7%)，中度抑郁 15例(7.4%)，重度抑郁6例(3.0%)。72例(35.6%)病人存在不同程度的焦慮，輕度焦慮54例(26.7%)，中度焦慮13例(6.4%)，重度焦慮5例(2.5%)。

2.2 病人基線資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)單因素分析 依照SDS評判標(biāo)準(zhǔn)，將MHD病人分為抑郁組與非抑郁組，對人口學(xué)基線資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，MHD 抑郁病人與非抑郁病人在年齡、婚姻狀態(tài)、月人均收入、子女個數(shù)及醫(yī)保類型方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)。<45歲、未婚、月人均收入低、無子女的病人抑郁發(fā)生率較高(P<0.01)(見表1)。

按照SAS判斷標(biāo)準(zhǔn)，將MHD病人分為焦慮組及非焦慮組，MHD病人焦慮組與非焦慮組在是否飲酒、心血管并發(fā)癥、腦血管并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 MHD病人抑郁、焦慮的單因素分析[n;百分率(%)]

續(xù)表1

2.3 MHD病人抑郁/焦慮影響因素線性回歸分析 以是否抑郁或焦慮作為因變量，以單因素分析中P≤0.1的變量作為自變量(年齡<45歲賦值為0，45～60歲為1，>60歲為2；未婚/離異賦值為0，已婚為1；居民醫(yī)保賦值為0，職工醫(yī)保為1；月平均收入<3 000元賦值為0，3 000～6 000元為1，>6 000元為2；未飲酒賦值為0，飲酒為1；無心血管并發(fā)癥賦值為0，有為1；無腦血管并發(fā)癥賦值為0，有為1；子女個數(shù)0賦值為0，1為1，≥2為2)。二元logistic 回歸分析結(jié)果顯示，<45歲、未婚/離異、飲酒是MHD 病人抑郁的主要影響因素(P<0.05)(見表2)；飲酒及子女個數(shù)少是 MHD 病人焦慮的主要影響因素(P<0.05)(見表3)。

表2 MHD抑郁病人影響因素分析

表3 MHD焦慮病人影響因素分析

2.4 抑郁與非抑郁、焦慮與非焦慮MHD病人社會支持度與生活質(zhì)量比較 抑郁與非抑郁的MHD病人客觀支持無差別(P>0.05)，主觀支持與支持利用度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；生活質(zhì)量方面，非抑郁組生理健康及精神健康均優(yōu)于抑郁組(P<0.01)。焦慮與非焦慮病人客觀支持無差別(P>0.05)，主觀支持及支持利用度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)；生活質(zhì)量方面，除生理功能外，非焦慮病人生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、情感職能、社會功能、心理健康7個方面均優(yōu)于焦慮病人(P<0.01)(見表4)。

表4 MHD抑郁、焦慮病人社會支持及生活質(zhì)量比較分)

3 討論

MHD 病人普遍存在情感障礙，其中抑郁及焦慮狀態(tài)最常見[7]。國外多項(xiàng)研究表明，MHD 病人抑郁發(fā)病率為 37%～42%，焦慮發(fā)病率為38%～53%[2,8]。我國研究表明 MHD 病人抑郁患病率為32%～57%[9-10]，焦慮患病率為15%～96%[11-12]。本研究抑郁的發(fā)生率為 41.1%，焦慮發(fā)生率為35.6%，結(jié)果與其他研究基本吻合，亦明顯高于國內(nèi)常模。雖然醫(yī)療技術(shù)逐漸進(jìn)步，但近年來，MHD 病人伴發(fā)抑郁、焦慮比例無明顯下降趨勢。病人焦慮抑郁狀態(tài)與病人不良預(yù)后相關(guān)，故關(guān)注病人心理障礙刻不容緩。

抑郁與非抑郁病人在年齡、婚姻狀況、醫(yī)保類型及月平均收入方面有差異，焦慮與非焦慮病人在飲酒、吸煙、心腦血管并發(fā)癥方面有差異。二元logistic 回歸分析結(jié)果顯示年齡、未婚/離異、飲酒為MHD 病人發(fā)生抑郁的獨(dú)立影響因素，飲酒、子女個數(shù)少為焦慮的獨(dú)立影響因素。本研究中，年齡<45歲病人抑郁發(fā)病率較高。收入方面，本研究顯示抑郁組病人病人月收入較低，與LIU等[13]研究結(jié)果類似。本研究中居民醫(yī)保病人較職工醫(yī)保病人抑郁發(fā)病率更高，可能與我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的不完全均衡、不同的社會經(jīng)濟(jì)條件和不同的醫(yī)療保險(xiǎn)能力以及病人所受到的醫(yī)療服務(wù)不完全相同有關(guān)。關(guān)于婚姻狀況，一項(xiàng)針對腎病病人的研究[14]顯示，獨(dú)居、單身或者離婚是抑郁組的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；本研究中未婚或離異病人抑郁發(fā)生率更高。由此，我們可以推論，較好的經(jīng)濟(jì)條件會減少對未來的擔(dān)憂，而有伴侶有利于應(yīng)對未來的生活。

本研究結(jié)果顯示，MHD 病人伴發(fā)抑郁與非抑郁、焦慮與非焦慮病人性別、工作狀態(tài)、文化程度、原發(fā)病、是否有心腦血管并發(fā)癥、透析通路及透析時間無明顯差異。與PRETTO等[15]研究的結(jié)果類似，可能與病人逐漸形成與疾病共存的心態(tài)，并將MHD視為一種生活選擇有關(guān)。兩類病人實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未見明顯差異，血紅蛋白、白蛋白、總膽固醇、25羥維生素D、全段甲狀旁腺素、b2 微球蛋白水平均無明顯差異。多項(xiàng)研究[10,12,16]表明，MHD 抑郁發(fā)生與低蛋白血癥相關(guān)，而本研究顯示，MHD抑郁或焦慮病人的白蛋白及膽固醇水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步表明病人抑郁或焦慮狀態(tài)受多種內(nèi)外界因素共同影響。但病人在相似營養(yǎng)狀態(tài)下，仍有發(fā)生焦慮和抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)社會支持評定量表結(jié)果，MHD抑郁組、焦慮組病人相較于對照組客觀支持方面無明顯差異，主觀支持低于對照組，支持利用度明顯低于對照組，表明抑郁組、焦慮組病人雖然可獲得相似的社會、團(tuán)體及家庭等客觀支持，但主觀上被支持、被尊重、被理解的情感是缺乏的。部分病人因情感障礙，社會交往能力下降，拒絕社會的幫助，無法有效地利用社會支持，進(jìn)一步加重情感障礙。建立良好的社會支持對MHD病人身心兩方面的健康均有積極的作用。因此，病人家庭成員、醫(yī)護(hù)人員、朋友等，應(yīng)多與病人溝通，充分尊重病人，使用恰當(dāng)?shù)慕涣鞣绞綆椭∪双@得有效的社會支持。

對于MHD治療目標(biāo)，不止局限于改善病人的臨床癥狀，延長病人的生存時間，更需要重視及提高病人的生活質(zhì)量。本研究中，抑郁及焦慮病人SF-36評分明顯低于對照組，MHD非抑郁或非焦慮病人生理健康及精神健康均優(yōu)于合并抑郁或焦慮病人，抑郁、焦慮明顯影響到MHD病人的生活質(zhì)量，與 LIU等[13]結(jié)果一致。鄒楊等[17]研究亦表明MHD病人SDS、SAS 評分與 SF-36評分呈明顯負(fù)相關(guān)。因此，疏導(dǎo)、緩解病人抑郁、焦慮情緒，進(jìn)一步提高病人的生活質(zhì)量，是新時代醫(yī)務(wù)人員亟待攻克的難題。

綜上，我國 MHD 病人抑郁、焦慮發(fā)病率高，受到社會環(huán)境、疾病狀態(tài)等多個因素交叉影響，社會支持利用度低，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，最終導(dǎo)致病人的不良預(yù)后。臨床工作者在關(guān)注病人疾病本身的前提下，需進(jìn)一步重視對病人心理障礙的管理及治療。