王冬麗

河南省中醫(yī)院·河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心病科，河南 鄭州 450000

心力衰竭是由各種原因引起的心功能障礙，使心臟泵血和充盈能力下降，引發(fā)一系列的癥狀，主要體現(xiàn)為呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力降低等[1]。慢性心力衰竭患者伴有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)功能損傷，具有高發(fā)病率、高致殘率、高再住院率等特點(diǎn)。相關(guān)研究顯示，規(guī)范的藥物治療能夠緩解心臟負(fù)荷，減慢心肌重塑速度，使心臟排血量增加，達(dá)到緩解病情的作用[2]。但多數(shù)患者存在漏藥、停藥等不遵醫(yī)服藥行為，隨著病情進(jìn)展，導(dǎo)致心功能不斷下降，因此采取合理的護(hù)理干預(yù)尤為重要[3]。目前，常規(guī)多以集體宣教和信息咨詢?yōu)橹?，護(hù)理人員、時(shí)間等的分配難以均衡，不能滿足患者個(gè)性化健康需求。分級(jí)護(hù)理是以臨床分級(jí)護(hù)理方式，根據(jù)患者病情和個(gè)體情況，進(jìn)行護(hù)理設(shè)計(jì)和護(hù)理實(shí)施的過(guò)程，具有較強(qiáng)針對(duì)性[4]。因此，本研究探討分級(jí)護(hù)理干預(yù)在慢性心衰患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年10月樣本醫(yī)院收治的114例慢性心衰患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各57例。對(duì)照組男27例，女30例；年齡41～70歲，平均年齡（51.82±6.13）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)18例；受教育程度：小學(xué)7例，初中12例，高中22例，大專及以上16例；合并糖尿病19例，高血壓28例。觀察組男28例，女29例；年齡40～68歲，平均年齡（52.16±5.76）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)15例；受教育程度：小學(xué)7例，初中12例，高中22例，大專及以上16例；合并糖尿病22例，高血壓27例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[5]中慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，心衰首次住院，語(yǔ)言、認(rèn)知功能正常，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。?個(gè)月內(nèi)需行外科手術(shù)；精神疾病，意識(shí)不清者。

1.3 方法

兩組患者均接受慢性心衰藥物治療，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，主要包括疾病宣教、藥物使用指導(dǎo)、休息指導(dǎo)、并發(fā)癥護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施分級(jí)護(hù)理，根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者心衰嚴(yán)重程度，評(píng)估項(xiàng)目包括呼吸困難、喘息、心悸、疲勞、心絞痛等臨床癥狀，患者心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，根據(jù)分級(jí)給予相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理，具體如下。（1）一級(jí)護(hù)理：心功能Ⅳ級(jí)患者，保持絕對(duì)臥床休息，采取半臥位，保持呼吸通暢，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、體溫等體征變化情況，做好相關(guān)記錄；晨、晚間重點(diǎn)觀察患者癥狀、體征變化，保持病床及床單元干燥、清潔，光線柔和，定時(shí)清洗皮膚，每2 h更換體位，按摩受壓部位；臥床期間進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、肢體主被動(dòng)活動(dòng)，待患者無(wú)胸悶、氣喘等癥狀，且水腫消退后，開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。（2）二級(jí)護(hù)理：心功能Ⅲ級(jí)患者，每小時(shí)觀察患者情況，記錄各項(xiàng)體征指標(biāo)變化情況；遵醫(yī)囑給予相應(yīng)護(hù)理，向患者簡(jiǎn)單介紹藥物使用方法及相關(guān)不良反應(yīng)；可進(jìn)行少量肢體功能鍛煉，如床邊活動(dòng)、室內(nèi)踏步、下蹲等，避免劇烈活動(dòng)，做好基礎(chǔ)護(hù)理。（3）三級(jí)護(hù)理：心功能Ⅱ級(jí)患者，每2 h巡視1次，觀察并記錄各項(xiàng)體征指標(biāo)變化情況；詳細(xì)告知藥物作用、使用方法、治療效果等，教會(huì)患者觀察用藥后不良反應(yīng)，不得隨意更改、停用藥物；可進(jìn)行日?；顒?dòng)練習(xí)和體育鍛煉，如步行、慢跑、爬樓梯等。

1.4 觀察指標(biāo)

出院后隨訪3個(gè)月，比較兩組患者服藥依從性，并評(píng)價(jià)兩組患者護(hù)理前及護(hù)理后3個(gè)月運(yùn)動(dòng)耐力、心功能及生活質(zhì)量，護(hù)理結(jié)束后比較兩組患者護(hù)理滿意度。（1）服藥依從性。應(yīng)用Morisky服藥依從性問(wèn)卷（MMAS-8）評(píng)估，共8項(xiàng)條目，滿分8分，依從性差：＜6分，依從性中等：6～8分，依從性好：8分。（2）運(yùn)動(dòng)耐力。采用6 min步行試驗(yàn)（6MWT），記錄患者在平坦地面6min行走的最大距離，距離越長(zhǎng)，則運(yùn)動(dòng)耐力越好。（3）心功能。采用彩色超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（4）生活質(zhì)量。應(yīng)用明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）評(píng)估，共21項(xiàng)條目，包含軀體狀況、情緒狀況、總體健康3個(gè)維度，采用0～5級(jí)計(jì)分法，滿分105分，得分與生活質(zhì)量呈反比。（5）護(hù)理滿意度。采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷Cronbach’sα系數(shù)為0.854，效度良好，共25項(xiàng)，包含護(hù)患溝通、護(hù)理技術(shù)、病房環(huán)境等內(nèi)容，總分25～100分，80～100分為非常滿意，61～79分為基本滿意，25～60分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性情況

觀察組服藥依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者服藥依從性情況 例（%）

2.2 兩組患者6MWT距離情況

護(hù)理前，兩組患者6MWT距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者6MWT距離較護(hù)理前顯著增加，且觀察組6MWT距離長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者6MWT距離對(duì)比（±s） m

表2 兩組患者6MWT距離對(duì)比（±s） m

組別對(duì)照組（n=57）觀察組（n=57）t值13.407 20.990護(hù)理前324.53±25.62 323.74±24.87 0.167 0.868護(hù)理后403.69±36.48 437.12±32.32 5.179 0 P值00 t值P值

2.3 兩組患者護(hù)理前后心功能情況

護(hù)理前，兩組患者心功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組LVEDD、LVESD較護(hù)理前顯著下降，LVEF較護(hù)理前顯著升高，且觀察組LVEDD、LVESD低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后心功能情況（±s）

表3 兩組患者護(hù)理前后心功能情況（±s）

a表示與本組護(hù)理前比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=57）觀察組（n=57）t值P值LVEDD（mm）護(hù)理前58.93±3.27 59.43±3.06 0.843 0.401護(hù)理后53.22±4.13a 50.19±3.34a 4.307 0 LVESD（mm）護(hù)理前54.26±3.17 54.61±3.48 0.561 0.576護(hù)理后51.58±3.90a 49.12±3.42a 3.581 0.001 LVEF（%）護(hù)理前43.05±2.94 42.87±3.44 0.300 0.765護(hù)理后50.76±3.99a 53.14±4.75a 2.897 0.005

2.4 兩組患者護(hù)理前后MLHFQ評(píng)分情況

護(hù)理前，兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分較護(hù)理前顯著下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后MLHFQ評(píng)分情況（±s） 分

表4 兩組患者護(hù)理前后MLHFQ評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=57）觀察組（n=57）t值P值總分護(hù)理前58.80±12.32 59.22±11.67 0.187 0.852護(hù)理后44.35±10.06a 37.09±6.52a 4.572 0軀體狀況護(hù)理前20.59±3.12 21.30±2.84 1.271 0.207護(hù)理后15.27±3.61a 13.40±3.18a 2.935 0.004情緒狀況護(hù)理前15.97±2.38 16.11±2.67 0.296 0.768護(hù)理后13.06±2.81a 11.45±2.73a 3.103 0.002總體健康護(hù)理前21.70±5.89 20.23±5.16 1.417 0.159護(hù)理后15.73±4.48a 11.57±3.31a 5.639 0

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度情況

觀察組護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度情況 例（%）

3 討論

慢性心衰是臨床常見(jiàn)心內(nèi)科疾病，隨著我國(guó)肥胖、高血壓患者的增加，慢性心衰的發(fā)病率亦不斷上升，給居民日常生活及工作帶來(lái)嚴(yán)重影響[6]。慢性心衰主要病機(jī)在于心肌舒張、收縮能力下降，導(dǎo)致心肌重構(gòu)及左心室擴(kuò)張，最終發(fā)生心衰。該類患者心理活動(dòng)復(fù)雜，對(duì)自覺(jué)癥狀、病情進(jìn)展等格外關(guān)心，存在不配合治療和護(hù)理的情況。因此，慢性心衰患者的臨床護(hù)理工作較為棘手[7]。

6MWT可作為臨床判斷慢性心衰病情嚴(yán)重程度的輔助方法，簡(jiǎn)單易操作，且安全性高，在試驗(yàn)過(guò)程中還可通過(guò)步行距離增加患者康復(fù)信心[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后服藥依從性優(yōu)于對(duì)照組，6MWT距離長(zhǎng)于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD、MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組，護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，提示分級(jí)護(hù)理干預(yù)有助于提高慢性心衰患者服藥依從性及運(yùn)動(dòng)耐力，改善心功能，提升生活質(zhì)量，取得患者滿意。王冰等[9]研究顯示，分級(jí)護(hù)理應(yīng)用于心力衰竭患者中能提高其服藥依從性，促進(jìn)心功能及生活質(zhì)量改善，與本研究結(jié)果具有一致性。多數(shù)慢性心衰患者年齡大、病程長(zhǎng)，存在較重的心理和生理負(fù)擔(dān)，其中部分患者在疾病前期能夠自主活動(dòng)，盡管活動(dòng)后可能會(huì)出現(xiàn)胸悶、喘息、呼吸急促等癥狀，但休息后這些癥狀能夠得到緩解，因此容易被忽視[10]。同時(shí)，患者的認(rèn)知缺陷會(huì)導(dǎo)致自身不能準(zhǔn)確理解及利用相關(guān)知識(shí)，使得患者的治療依從性低下[11]。分級(jí)護(hù)理是通過(guò)心功能分級(jí)將患者病情分為不同等級(jí)，護(hù)理人員根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)級(jí)別的干預(yù)措施，滿足患者在治療過(guò)程中的心理、生理需求，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提升患者滿意度。不同分級(jí)的患者護(hù)理需求不同，常規(guī)護(hù)理中對(duì)所有患者均采取統(tǒng)一的護(hù)理策略，無(wú)法滿足患者個(gè)性化需求。而分級(jí)護(hù)理根據(jù)患者病情分級(jí)實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，增加患者直接護(hù)理時(shí)間，提高了護(hù)理質(zhì)量，有利于患者疾病康復(fù)。分級(jí)護(hù)理干預(yù)中，護(hù)理人員通過(guò)采取針對(duì)性護(hù)理措施及疏導(dǎo)，改善患者身心狀態(tài)，使其主觀認(rèn)知發(fā)生改變，從而積極配合治療及護(hù)理，提高服藥依從性[12]。心臟康復(fù)作為心血管疾病重要的二級(jí)預(yù)防措施，其對(duì)延緩心室重構(gòu)進(jìn)程，改善心衰患者生活質(zhì)量具有重要作用，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于心衰康復(fù)治療中[13]。因此，分級(jí)護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者心功能等級(jí)指導(dǎo)相應(yīng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，包括肢體主被動(dòng)活動(dòng)、功能鍛煉、日?；顒?dòng)練習(xí)及體育鍛煉等，能夠增強(qiáng)全身及冠脈血管調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)冠脈結(jié)構(gòu)和功能改變，緩解心肌缺血，改善心功能，還可鍛煉心肺功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，使患者的體力與精神得到優(yōu)化，循序漸進(jìn)地提升患者生存質(zhì)量[14]。同時(shí)，康復(fù)鍛煉過(guò)程中以患者安全為原則，利于促進(jìn)患者依從性行為，進(jìn)一步提高康復(fù)鍛煉的有效性。

綜上所述，分級(jí)護(hù)理干預(yù)能有效提高慢性心衰患者服藥依從性及運(yùn)動(dòng)耐力，并改善生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。