王冬麗

河南省中醫(yī)院·河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心病科，河南 鄭州 450000

心力衰竭是由各種原因引起的心功能障礙，使心臟泵血和充盈能力下降，引發(fā)一系列的癥狀，主要體現(xiàn)為呼吸困難、運動耐力降低等[1]。慢性心力衰竭患者伴有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)功能損傷，具有高發(fā)病率、高致殘率、高再住院率等特點。相關研究顯示，規(guī)范的藥物治療能夠緩解心臟負荷，減慢心肌重塑速度，使心臟排血量增加，達到緩解病情的作用[2]。但多數(shù)患者存在漏藥、停藥等不遵醫(yī)服藥行為，隨著病情進展，導致心功能不斷下降，因此采取合理的護理干預尤為重要[3]。目前，常規(guī)多以集體宣教和信息咨詢?yōu)橹?，護理人員、時間等的分配難以均衡，不能滿足患者個性化健康需求。分級護理是以臨床分級護理方式，根據(jù)患者病情和個體情況，進行護理設計和護理實施的過程，具有較強針對性[4]。因此，本研究探討分級護理干預在慢性心衰患者中的應用效果?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年10月樣本醫(yī)院收治的114例慢性心衰患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為兩組，每組各57例。對照組男27例，女30例；年齡41～70歲，平均年齡（51.82±6.13）歲；心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級26例，Ⅳ級18例；受教育程度：小學7例，初中12例，高中22例，大專及以上16例；合并糖尿病19例，高血壓28例。觀察組男28例，女29例；年齡40～68歲，平均年齡（52.16±5.76）歲；心功能分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級28例，Ⅳ級15例；受教育程度：小學7例，初中12例，高中22例，大專及以上16例；合并糖尿病22例，高血壓27例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過。

1.2 入選標準

（1）納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[5]中慢性心衰診斷標準，心衰首次住院，語言、認知功能正常，簽署知情同意書。（2）排除標準：其他系統(tǒng)嚴重疾??；3個月內需行外科手術；精神疾病，意識不清者。

1.3 方法

兩組患者均接受慢性心衰藥物治療，對照組實施常規(guī)護理，主要包括疾病宣教、藥物使用指導、休息指導、并發(fā)癥護理、病情監(jiān)測等。觀察組在此基礎上實施分級護理，根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級標準評估患者心衰嚴重程度，評估項目包括呼吸困難、喘息、心悸、疲勞、心絞痛等臨床癥狀，患者心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級，根據(jù)分級給予相應級別的護理，具體如下。（1）一級護理：心功能Ⅳ級患者，保持絕對臥床休息，采取半臥位，保持呼吸通暢，密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、體溫等體征變化情況，做好相關記錄；晨、晚間重點觀察患者癥狀、體征變化，保持病床及床單元干燥、清潔，光線柔和，定時清洗皮膚，每2 h更換體位，按摩受壓部位；臥床期間進行深呼吸訓練、肢體主被動活動，待患者無胸悶、氣喘等癥狀，且水腫消退后，開始進行運動恢復。（2）二級護理：心功能Ⅲ級患者，每小時觀察患者情況，記錄各項體征指標變化情況；遵醫(yī)囑給予相應護理，向患者簡單介紹藥物使用方法及相關不良反應；可進行少量肢體功能鍛煉，如床邊活動、室內踏步、下蹲等，避免劇烈活動，做好基礎護理。（3）三級護理：心功能Ⅱ級患者，每2 h巡視1次，觀察并記錄各項體征指標變化情況；詳細告知藥物作用、使用方法、治療效果等，教會患者觀察用藥后不良反應，不得隨意更改、停用藥物；可進行日?；顒泳毩暫腕w育鍛煉，如步行、慢跑、爬樓梯等。

1.4 觀察指標

出院后隨訪3個月，比較兩組患者服藥依從性，并評價兩組患者護理前及護理后3個月運動耐力、心功能及生活質量，護理結束后比較兩組患者護理滿意度。（1）服藥依從性。應用Morisky服藥依從性問卷（MMAS-8）評估，共8項條目，滿分8分，依從性差：＜6分，依從性中等：6～8分，依從性好：8分。（2）運動耐力。采用6 min步行試驗（6MWT），記錄患者在平坦地面6min行走的最大距離，距離越長，則運動耐力越好。（3）心功能。采用彩色超聲心動圖檢測患者左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左室射血分數(shù)（LVEF）。（4）生活質量。應用明尼蘇達州心力衰竭生活質量問卷（MLHFQ）評估，共21項條目，包含軀體狀況、情緒狀況、總體健康3個維度，采用0～5級計分法，滿分105分，得分與生活質量呈反比。（5）護理滿意度。采用自制護理滿意度調查問卷，問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.854，效度良好，共25項，包含護患溝通、護理技術、病房環(huán)境等內容，總分25～100分，80～100分為非常滿意，61～79分為基本滿意，25～60分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者服藥依從性情況

觀察組服藥依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者服藥依從性情況 例（%）

2.2 兩組患者6MWT距離情況

護理前，兩組患者6MWT距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者6MWT距離較護理前顯著增加，且觀察組6MWT距離長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者6MWT距離對比（±s） m

表2 兩組患者6MWT距離對比（±s） m

組別對照組（n=57）觀察組（n=57）t值13.407 20.990護理前324.53±25.62 323.74±24.87 0.167 0.868護理后403.69±36.48 437.12±32.32 5.179 0 P值00 t值P值

2.3 兩組患者護理前后心功能情況

護理前，兩組患者心功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組LVEDD、LVESD較護理前顯著下降，LVEF較護理前顯著升高，且觀察組LVEDD、LVESD低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理前后心功能情況（±s）

表3 兩組患者護理前后心功能情況（±s）

a表示與本組護理前比較，P＜0.05。

組別對照組（n=57）觀察組（n=57）t值P值LVEDD（mm）護理前58.93±3.27 59.43±3.06 0.843 0.401護理后53.22±4.13a 50.19±3.34a 4.307 0 LVESD（mm）護理前54.26±3.17 54.61±3.48 0.561 0.576護理后51.58±3.90a 49.12±3.42a 3.581 0.001 LVEF（%）護理前43.05±2.94 42.87±3.44 0.300 0.765護理后50.76±3.99a 53.14±4.75a 2.897 0.005

2.4 兩組患者護理前后MLHFQ評分情況

護理前，兩組患者MLHFQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者MLHFQ評分較護理前顯著下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理前后MLHFQ評分情況（±s） 分

表4 兩組患者護理前后MLHFQ評分情況（±s） 分

組別對照組（n=57）觀察組（n=57）t值P值總分護理前58.80±12.32 59.22±11.67 0.187 0.852護理后44.35±10.06a 37.09±6.52a 4.572 0軀體狀況護理前20.59±3.12 21.30±2.84 1.271 0.207護理后15.27±3.61a 13.40±3.18a 2.935 0.004情緒狀況護理前15.97±2.38 16.11±2.67 0.296 0.768護理后13.06±2.81a 11.45±2.73a 3.103 0.002總體健康護理前21.70±5.89 20.23±5.16 1.417 0.159護理后15.73±4.48a 11.57±3.31a 5.639 0

2.5 兩組患者護理滿意度情況

觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理滿意度情況 例（%）

3 討論

慢性心衰是臨床常見心內科疾病，隨著我國肥胖、高血壓患者的增加，慢性心衰的發(fā)病率亦不斷上升，給居民日常生活及工作帶來嚴重影響[6]。慢性心衰主要病機在于心肌舒張、收縮能力下降，導致心肌重構及左心室擴張，最終發(fā)生心衰。該類患者心理活動復雜，對自覺癥狀、病情進展等格外關心，存在不配合治療和護理的情況。因此，慢性心衰患者的臨床護理工作較為棘手[7]。

6MWT可作為臨床判斷慢性心衰病情嚴重程度的輔助方法，簡單易操作，且安全性高，在試驗過程中還可通過步行距離增加患者康復信心[8]。本研究結果顯示，觀察組護理后服藥依從性優(yōu)于對照組，6MWT距離長于對照組，LVEF高于對照組，LVEDD、LVESD、MLHFQ評分低于對照組，護理總滿意度高于對照組，提示分級護理干預有助于提高慢性心衰患者服藥依從性及運動耐力，改善心功能，提升生活質量，取得患者滿意。王冰等[9]研究顯示，分級護理應用于心力衰竭患者中能提高其服藥依從性，促進心功能及生活質量改善，與本研究結果具有一致性。多數(shù)慢性心衰患者年齡大、病程長，存在較重的心理和生理負擔，其中部分患者在疾病前期能夠自主活動，盡管活動后可能會出現(xiàn)胸悶、喘息、呼吸急促等癥狀，但休息后這些癥狀能夠得到緩解，因此容易被忽視[10]。同時，患者的認知缺陷會導致自身不能準確理解及利用相關知識，使得患者的治療依從性低下[11]。分級護理是通過心功能分級將患者病情分為不同等級，護理人員根據(jù)評估結果采取相應級別的干預措施，滿足患者在治療過程中的心理、生理需求，增進護患關系，提升患者滿意度。不同分級的患者護理需求不同，常規(guī)護理中對所有患者均采取統(tǒng)一的護理策略，無法滿足患者個性化需求。而分級護理根據(jù)患者病情分級實施相應護理措施，增加患者直接護理時間，提高了護理質量，有利于患者疾病康復。分級護理干預中，護理人員通過采取針對性護理措施及疏導，改善患者身心狀態(tài)，使其主觀認知發(fā)生改變，從而積極配合治療及護理，提高服藥依從性[12]。心臟康復作為心血管疾病重要的二級預防措施，其對延緩心室重構進程，改善心衰患者生活質量具有重要作用，現(xiàn)已被廣泛應用于心衰康復治療中[13]。因此，分級護理干預根據(jù)患者心功能等級指導相應康復運動，包括肢體主被動活動、功能鍛煉、日?；顒泳毩暭绑w育鍛煉等，能夠增強全身及冠脈血管調節(jié)功能，促進冠脈結構和功能改變，緩解心肌缺血，改善心功能，還可鍛煉心肺功能，增強運動耐力，使患者的體力與精神得到優(yōu)化，循序漸進地提升患者生存質量[14]。同時，康復鍛煉過程中以患者安全為原則，利于促進患者依從性行為，進一步提高康復鍛煉的有效性。

綜上所述，分級護理干預能有效提高慢性心衰患者服藥依從性及運動耐力，并改善生活質量，值得臨床應用。